Пункция верхнечелюстной пазухи

Пункция верхнечелюстной пазухи для диагностики производится лишь в тех случаях, когда она сочетает в себе и лечебные цели, и только тогда, когда при эндоскопии носа возникает подозрение на наличие в пазухе патологического содержимого. Некоторые авторы рекомендуют производить пункцию при катаральном гайморите для введения в пазуху лекарственных средств и достижения более быстрого лечебного эффекта. К пункции верхнечелюстной пазухи следует относиться с большой осторожностью, поскольку при несоблюдении ряда технических правил возможны различные осложнения, причиняемые самой процедурой или при наличии врожденных дефектах строения лицевого скелета. Поэтому любой пункции Ооколоносовых пазух должно предшествовать тщательное рентгенологическое обследование для выявления указанных дефектов (двукамерная пазуха, отсутствие или истончение орбитальной костной стенки, наличие дегисценций, а при травматическом синусите - наличие трещин и отломков костей). Указанные явления определяют показания и индивидуальный подход к выполнению пункции верхнечелюстной пазухи. Иногда дно верхнечелюстной пазухи располагается значительно выше нижнего носового хода - традиционного места для ее пункции. В этом случае может быть применено зондирование пазухи через естественное отверстие или произведена пункция через средний носовой ход. В последнем случае требуются особые навыки, поскольку существует возможность проникновения в решетчатый лабиринт или в орбиту.

Нередко во время пункции верхнечелюстной пазухи у больных возникает коллаптоидная реакция: резкое побледнение лица, синюшность губ, расслабленность, потеря сознания. Эти явления обусловлены резким снижением артериального давления вследствие падения сосудистого тонуса, уменьшения сердечного выброса и, как следствие, - ишемией головного мозга. В этом случае больного следует резко наклонить вперед так, чтобы вызвать сдавление брюшной аорты и повысить артериальное давление в сонных и позвоночных артериях. Если сознание больного не утрачено, то ему предлагают вдохнуть через нос пары аммиака, вызывающие резкое раздражение тройничного нерва и рефлекторный подъем артериального давления. Больного немедленно укладывают в горизонтальное положение с несколько приподнятыми нижними конечностями, укрывают одеялом, подкожно вводят 2 мл 10% раствора кофеина бензоата натрия. Как правило, этих мероприятий бывает достаточно, чтобы признаки коллаптоидного состояния были ликвидированы. Кроме указанного эксцесса, возможны некоторые «технические» осложнения, возникающие при неправильном направлении пункционной иглы или ее соскальзывании по латеральной стенке носа в направлении глазницы. Возможно также прободение верхней (орбитальной) и задней стенки с проникновением иглы в КНЯ, а также попадание иглы в мягкие ткани лица. В этих случаях возможно парасинусное введение промывной жидкости или воздуха с возникновением вторичных осложнений (эмфиземы, абсцесса, флегмоны), ранение крупного сосуда (при ранении артерии - гематома; при ранении вены - эмболия) и др. При осуществленном проколе верхнечелюстной пазухи всегда ощущается легкий хруст проламываемой костной перегородки.

Анестезия проводится 2-3-кратным смазыванием слизистой оболочки нижнего и среднего носовых ходов 5% раствором дикаина в смеси с адреналином. Возможна инфильтрационная анестезия с введением в область нижнего носового хода 2 мл 2% раствора новокаина. Смазывание среднего носового хода раствором адреналина облегчает проходимость выводного протока верхнечелюстной пазухи. Пункция проводится иглой Куликовского, особенностями которой являются изогнутый под углом 20° острый скошенный конец. Рукоятка иглы представлена в виде плоской толстой пластины асимметричной формы, большее плечо которой направлено в сторону изгиба иглы, массивность и упругость самой иглы, позволяющие оказывать на нее значительное усилие без риска ее перегиба. Вместо иглы Куликовского иногда используют иглу с троакаром для люмбальной пункции.

Процедуру пункции осуществляют следующим образом. Под контролем зрения конец иглы вводят вогнутостью книзу в нижний носовой ход на глубину 2-2,5 см и упираются выпуклой частью конца в свод нижнего носового хода. Затем, ориентируясь на большее плечо рукоятки, разворачивают ее так, чтобы изогнутый конец и общее направление иглы были направлены к наружному краю орбиты. Наиболее ответственный момент наступает во время прокола. Левой рукой врач фиксирует голову пациента, в некоторых случаях опирая ее на подголовник или стену, а правой рукой, плотно удерживая иглу с упором в ладонь, вначале легким сверлящим движением фиксирует конец иглы на кости (профилактика соскальзывания иглы), затем, ориентируя конец иглы к наружному углу орбиты, с соответствующим усилием (вырабатываемым в процессе опыта) осуществляет прокол медиальной стенки пазухи, при этом игла должна быть плотно фиксирована в удерживающих ее пальцах, чтобы в момент прокола она не прошла слишком далеко и не поранила заднюю или верхнюю стенки верхнечелюстной пазухи. При установке иглы ее конец следует фиксировать у самого свода нижнего носового хода, где эта стенка наиболее тонка. В некоторых случаях медиальная стенка верхнечелюстной пазухи представляет собой достаточно плотную и толстую кость, в результате чего прокол осуществляется с большим трудом или вовсе невозможен. Следует отметить, что при пункции правой верхнечелюстной пазухи иглу удобнее держать в правой руке, а при пункции левой пазухи - в левой руке.

После введения иглы в пазуху ее на 2-3 мм вытягивают, чтобы освободить ее просвет от возможно попавших в него фрагментов пунктируемых тканей. Сразу же после прокола из иглы может выделяться содержащаяся в пазухе жидкость, особенно если она находится под давлением. Свободнее всего выделяется транссудат или содержимое кисты (кистоподобного образования), если игла попала в их полость. Густой гной и желеподобные массы самостоятельно не выделяются. После прокола врач проделывает ряд проб и манипуляций. Пустым шприцем легким всасывающим движением совершает попытку получить содержимое пазухи. Если это удастся, то не следует пытаться применять этот прием для полного удаления содержимого пазухи, особенно при непроходимости соустья, так как создающееся в пазухе при аспирации разрежение может нарушить целость сосудистых сплетений слизистой оболочки, даже нарушить ее связь с надкостницей, что создает условия для гематогенного распространения инфекции и возникновения серьезных осложнений. Проверка функционирования соустья определяется следующим образом. Проходимость соустья сохранена, если вытягивание поршня шприца удастся с легкостью, и он не возвращается в исходное положение, если вводимая в пазуху жидкость выделяется в полость носа вместе с се содержимым, если при введении в пазуху воздуха он легко проникает в полость носа с соответствующими характерными звуками, но форсировать введение в пазуху воздуха не следует ни в косм случае, так это может осложниться эмфиземой. Полученное путем осторожной аспирации содержимое пазухи, соблюдая правила асептики, помещают в стерильную пробирку и подвергают бактериологическому исследованию. Однако нередко содержимое оказывается стерильным, что можно объяснить наличием анаэробной микробиоты.

[1], [2], [3], [4]