Опухоли спинного мозга

Симптомы опухолей спинного мозга проявляется синдромами.

Корешково-оболочечный болевой синдром

Наиболее характерен для экстрамедуллярных (внемозговых) опухолей. В зависимости от того, какой из корешков поражен (передний или задний), возникает боль по ходу корешка, нарушается чувствительность. При экстрамедуллярных опухолях корешковая боль усиливается в горизонтальном положении (симптом Раздольского), особенно если опухоль расположена в области конского хвоста, и уменьшается - в вертикальном. Это имеет важное дифференциально-диагностическое значение, потому что при некоторых заболеваниях, например при туберкулезном спондилите, боль ослабевает и горизонтальном положении больного. Немаловажен также симптом остистого отростка: болезненность при перкуссии остистых отростков и паравертебрально на уровне патологического процесса. Симптом поклона характеризуется усилением локального болевого синдрома при наклоне головы вперед.

Для неврином характерен симптом ликворного толчка - возникновение или усиление корешковой боли при компрессии яремных вен. При этом ухудшается отток венозной крови от головного мозга, быстро нарастает внутричерепное давление, и волна спинномозговой жидкости распространяется по субарахноидальным пространствам спинного мозга, действуя на опухоль как толчок с натяжением корешка, вследствие чего возникает или усиливается болевой синдром.

Рефлексы, дуги которых проходят через пораженный корешок или замыкаются на уровне пораженного сегмента, снижаются или исчезают при объективном обследовании больного. Поэтому уровень расположения опухоли иногда может быть заподозрен на основании выпадения рефлекторных дуг - тех или иных сухожильных рефлексов (периферический парез или паралич).

Нарушение чувствительности по корешковому типу проявляется в виде онемения, ползания мурашек, ощущения холода или тепла в зоне иннервации корешка. Для корешкового синдрома характерны фаза раздражения и фаза выпадения функций. Вначале парестезии бывают временными (фаза раздражения)), затем - постоянными. Постепенно у пациента снижается чувствительность (гипестезия) в зоне иннервации корешка (фаза выпадения), которая в случае продолжающегося поражения нескольких корешков приводит к развитию анестезии (отсутствия чувствительности) в соответствующих дерматомах.

Синдром поражения поперечника спинного мозга

Связан с появлением проводниковой сегментарной симптоматики соответственно уровню сдавления спинного мозга. При прогрессирующем росте опухоли и компрессии спинного мозга возникают симптомы сдавления спинного мозга по проводниковому типу ниже уровня поражения с постепенным нарастанием неврологической симптоматики. Возникает так называемый синдром поражения поперечника спинного мозга в виде нарушения двигательных, чувствительных и вегетативных функций по центральному тину ниже уровня поражения.

У больных появляются парезы или параличи по центральному типу (спастические). Основные признаки центрального пареза: повышение мышечного тонуса, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, появление патологических пирамидных рефлексов (как следствие нарушения тормозящего влияния коры головного мозга и усиления рефлекторной деятельности сегментарного аппарата спинного мозга). Кожные, брюшные, кремастерные и другие рефлексы, наоборот, исчезают, что имеет важное топико-диагностическое значение.

Нарушения чувствительности проявляются в виде гиперпатии, гипестезии, анестезии ниже уровня поражения. Прогрессируют чувствительные нарушения по проводниковому типу. При экстрамедуллярних опухолях наблюдается характерный восходящий тип нарушения чувствительности - от дистальных отделов тела (стопа, промежность) с постепенным распространением чувствительных нарушений вверх до уровня очага поражения, что объясняется постепенной компрессией проводящих путей спинного мозга извне, где расположены наиболее длинные волокна, иннервирующие дистальные части тела. При интрамедуллярных опухолях - наоборот, развивается нисходящий тип нарушения чувствительности, что объясняется законом эксцентрического расположения проводников (закон Flatau).

Синдром нарушения вегетативных функций

Синдром нарушения вегетативных функций в первую очередь проявляется нарушениями функций тазовых органов (перинеоанальный синдром). При опухолях, расположенных выше симпатических (LI-LII) и парасимпатических (SIII-SV) центров регуляции тазовых органов, вначале возникают императивные позывы к мочеиспусканию, затем у больного развивается задержка мочи. Возникает так называемая парадоксальная ишурия (выделение мочи по каплям).

При интрамедуллярных опухолях спинного мозга на ранних этапах развития возникает клиническая симптоматика поражения определенных сегментов спинного мозга (сегментарный тип), что проявляется гиперпатиями, симпаталгиями в участке пораженных сегментов. Возникают фибриллярные подергивания мышц, нарушения чувствительности по диссоциированному типу (выпадение поверхностных при сохранении глубоких видов чувствительности). В дальнейшем проявляются симптомы поражения спинного мозга по периферическому типу (гипотрофия мышц, гипотонус).

По мере роста опухоли, разрушения спинного мозга изнутри и его веретенообразного утолщения присоединяются симптомы поражения спинного мозга по проводниковому типу в результате сдавления проводящих путей спинного мозга к стенкам позвоночного канала. В этот период клиника поражения спинного мозга носит смешанный характер - к симптомам поражения сегментарного аппарата присоединяются симптомы пирамидной недостаточности спинного мозга, возникает симптоматика поражении спинного мозга по центральному типу ниже уровня поперечника (повышаются сухожильные и периостальные рефлексы, появляются патологические пирамидные знаки, прогрессируют проводниковые расстройства чувствительности). При этом сохраняется атрофия определенных групп мышц в зоне сегментарных нарушений.

Часто встречаются опухоли спинного мозга симптомы которых зависят от ее локализации.

При опухолях шейного отдела спинного мозга на уровне сегментов СI-СIV, возникает корешковая боль в затылочной области С ограничением объема движений в шейном отделе позвоночника. Нарастает центральный тетрапарез (или тетраплегия), прогрессируют чувствительные нарушения в верхних и нижних конечностях. При локализации опухоли на уровне сегмента СIV, присоединяется нарушение дыхания вследствие поражения диафрагмального нерва (паралич диафрагмы). При краниоспинальных опухолях может возникать клиническая симптоматика внутричерепной гипертензии с застоем на глазном дне, при поражении продолговатого мозга - бульварные нарушения.

Для поражения сегментов CV-DI характерно развитие вялого периферического пареза верхних конечностей и центрального нижнего парапареза, который со временем переходит в нижнюю параплегию. При компрессии опухолью цилиоспинального центра (СVIII-DI) развивается синдром Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм) или его элементы. Может нарушаться функция V и IX пар черепных нервов.

При опухолях грудного отдела спинного мозга, кроме синдрома поражения поперечника спинного мозга в виде нарушений двигательных, чувствительных и вегетативных функций по центральному типу ниже уровня поражения, может возникать корешковая боль по ходу межреберных нервов. Нарушение сердечной деятельности может наблюдаться при локализации опухоли на уровне сегментов D-DVI. При поражении нижнее-грудных сегментов возникает боль в области живота, что может привести к ошибочному мнению о наличии у больного холецистита, панкреатита или аппендицита. Для опухолей в области DVII-DVIII характерно отсутствие верхних брюшных рефлексов, при опухолях в DIX-DX - отсутствие средних и нижних брюшных рефлексов, для поражения сегментов DXI-DXII - отсутствие только нижних брюшных рефлексов.

При опухоли ниже уровня поясничного утолщения (LI-SI) у больного развивается нижняя вялая параплегия или парапарез с отсутствием рефлексов и атонией мышц нижних конечностей, нарушается функция тазовых органов. При локализации опухоли на уровне верхнего отдела утолщения коленные рефлексы не вызываются или снижены, ахилловы - повышены. При опухоли на уровне нижних сегментов поясничного утолщения коленные рефлексы сохраняются, стопные снижаются или не вызываются.

Для поражения эпиконуса (LIV -SII) характерно возникновение вялого пареза сгибателей и разгибателей стоп, мышц перонеальной группы, седалищных мышц при сохранении коленных и утрате ахилловых рефлексов.

Опухоли в области мозгового конуса характеризуются болями в области промежности и в аногенитальной зоне. При поражении опухолью парасимпатических центров возникают нарушения функции тазовых органов по периферическому типу (недержание мочи и стула, половая слабость).

Опухоли в области конского хвоста проявляются выраженной болью в крестце, аногенитальной зоне, в нижних конечностях, которые усиливаются в горизонтальном положении, особенно в ночное время. Прогрессируют двигательные и чувствительные нарушения в нижних конечностях по корешковому типу, нарушается функция тазовых органов по типу недержания.