Психосоциальная реабилитация больных пневмокониозами на амбулаторном этапе лечения

Сформулированы общие требования к организации психосоциальной реабилитации больных пневмокониозом на этапе амбулаторного лечения. Разработан интегративный терапевтический комплекс, включающий современные методы психотерапии в сочетании с информационной и биологической терапией, которые способствуют выработке социально приемлемого жизненного стереотипа пациентов и коррекции психических расстройств. Установлено, что адекватное систематическое лечение оптимальными дозами препаратов на амбулаторном этапе позволяет получить стойкие ремиссии заболевания у 46,3 % больных уже через 6-12 месяцев.

Ключевые слова: пневмокониоз, качество жизни, психосоциальная реабилитация, амбулаторный этап, психокоррекция, основное лечение, ремиссия.

В последние десятилетия активно проводятся психологические исследования в области соматической медицины. Это связано с признанием роли психологических факторов в возникновении, течении и лечении различных соматических расстройств, с усилением внимания к психическим и физическим качествам человека в условиях болезни.

Ситуация болезни резко меняет характер взаимоотношений человека с окружающим миром. Поэтому комплексное рассмотрение взаимосвязи болезни и личности позволяет говорить об изменении не физического и/или психического статуса больного, а всей системы его отношений с миром и к миру.

Теоретической основой этого направления в отечественной клинической психологии является концепция личности В. М. Мясищева, в которой человек понимается как единая биопсихосоциальная система, а личность - как система эмоционально насыщенных отношений с социальным окружением и самим собой. В этой системе болезнь как ситуация неопределенности и непрогнозируемый результат могут выступать в качестве самостоятельного психотравмирующего фактора, дестабилизируя картину мира, разрушая самооценку, привычный порядок происходящих событий, характер межличностного взаимодействия и в целом социальное функционирование личности.

Последнее время значительное количество исследований посвящено изучению психологических особенностей и качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем больных с легочной патологией. В частности, существенно возрос интерес к изучению качества жизни больных пневмокониозами (ПнК). Рост количества пневмокониозов, как в нашей стране, так и за рубежом, определил отношение к этой болезни как к важной медикобиологической и социальной проблеме современного здравоохранения.

На современном этапе развития медицины становится все более очевидным, что научно обоснованное и эффективное ведение психопрофилактической и психокоррекционной работы с больными возможно лишь на основе знания внутренних психологических закономерностей изменений психики. Получение полноценных научных данных о влиянии хронической болезни на психику может способствовать более эффективным терапевтическим вмешательствам, индивидуальному подходу к выбору стратегии и тактики лечения со стороны врачей, а также при необходимости психологического сопровождения. Это в полной мере относится к тяжелым хроническим болезням, сопровождающимся существенными психологическими сдвигами и изменениями качества жизни, в том числе и к пневмокониозам.

Целью нашего исследования была разработка программы психосоциальной реабилитации больных пневмокониозами в условиях амбулаторного наблюдения и подтверждение ее эффективности посредством изучениякачества жизни пациентов с пневмокониозами.

Исследования проводились на базе 3-го терапевтического отделения КЛПУ «Областная клиническая больница профзаболеваний» г. Донецк в период с 2008 по 2011 гг. В группу обследованных вошли 146 больных пневмокониозами в возрасте от 40 до 60 лет (1,41 (95,13%) мужчина и 5 (4,87%) женщин).

Использовались клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, психо-диагностический и статистический методы.

Проводилось комплексное обследование каждого пациента, которое включало клинический осмотр (сбор жалоб, изучение анамнеза болезни и жизни). Для изучения качества жизни использовали общепринятый международный общий опросник качества жизни ВОЗ100. Для оценки эффективности предложенных программ реабилитации было проведено динамическое наблюдение 112 больных пневмокониозами с контролем эффективности проведенных мероприятий в течение 3 мес. Они составили основную группу динамического наблюдения. Для сравнения эффективности предложенной программы была сформирована группа сравнения - 34 больных пневмокониозами, которые находились под амбулаторным наблюдением, но им не проводился комплекс реабилитационных мероприятий.

Реабилитационная программа состояла из трех этапов: стационарного, амбулаторного и этапа реадаптации. Во время пребывания в клинике определялся комплекс оптимальных для каждого больного реабилитационных мероприятий согласно тяжести заболевания: индивидуальный подбор дозы терапевтических препаратов, физиотерапевтические процедуры, дыхательная гимнастика и массаж, образовательные программы и психотерапевтическое воздействие. Амбулаторное наблюдение осуществлялось в течение 6 мес с контролем эффективности лечения через 8, 16 и 24 нед и повторным контролем в динамике через год.

Основной этап реабилитации заключался в проведении медикопсихологической восстановительной терапии. Целью программы медикопсихологической реабилитации является улучшение субъективного самочувствия больного и восстановление полноценного социального функционирования, а главной задачей- изменение отношения больного к болезни и коррекция на этой основе неадекватных реакций и форм поведения.

Анализ данных литературы и результаты собственных исследований, полученных на первом этапе, послужили основанием для проведения длительного амбулаторного наблюдения и противорецидивного лечения больных пневмокониозами с использованием информационной терапии, психотерапии и психокоррекции.

Второй этап реабилитации проводился в амбулаторных условиях под контролем специалистов поликлиники, диспансера или специализированного центра. Основной задачей этого этапа являлось сохранение социального статуса пациента, который у него был до болезни, или приспособление (адаптация) его к жизни и возможной трудовой деятельности во внебольничных условиях. На этом этапе сохраняет свое ведущее значение биологическая терапия. Однако переход больного с первого этапа на второй, со стационарных условий в домашние сопровождается увеличением числа и качества экзогенных факторов, которые оказывают вредное воздействие на заболевание. Поэтому на данном этапе продолжается дальнейшая работа по оптимизации терапии.

Психотерапевтическая, информационная терапия и воспитательная работа с больными и родственниками имеет большое значение и состоит из разработки путей по редукции возникающих изменений в системе отношений пациента к болезни, работе, социальному окружению, лечению. Обязательно должен быть сделан акцент на возможность положительной лечебной перспективы, так называемой модели ожидаемых результатов лечения, могут индивидуально обсуждаться и другие темы. Трудовая переориентация является главной характеристикой второго этапа реабилитации.

Биологическая терапия, ее адекватность и оптимизация занимают основное место и на 2-м, и на 3-м этапах реабилитации. На плечи больного и его семьи ложится забота о соблюдении правильности медикаментозного режима лечения. Чтобы понять всю сложность выполнения рекомендаций врача по лечению, можно напомнить, что в настоящее время большинство больных получают более одного препарата. Как негативный фактор на этом этапе реабилитации следует отметить существование различных схем медикаментозного лечения при клинически родственных синдромах. Все это приводит к тому, что полученная ремиссия основного заболевания срывается, как только больной переводится на долгосрочное амбулаторное лечение. Поэтому первое, на что мы обращали внимание при встрече с больным, - это дозы препаратов, обеспечивших высокий терапевтический эффект. Во вторую очередь определяли объем и характер проведенной патогенетической терапии; в третью - биологически обоснованную продолжительность медикаментозного лечения.

Основными принципами поддерживающей терапии, проведенной в амбулаторных условиях, являются: индивидуальный подход, последовательность, продолжительность и непрерывность лечения. Особенность лечения пневмокониозов заключается в комплексности осуществления принципа партнерства «врач - больной».

Основной этап реабилитации предусматривает целенаправленную психологическую коррекцию, информационное обеспечение, способы повышения внутренних резервов. Психокоррекция включает в себя общую (тренинги бесконфликтного поведения, ассертивности, эмоциональной саморегуляции и адекватного эмоционального самовыражения) и патогенетическую. Целенаправленная психокоррекция личностных реакций на болезнь предупреждает дистресс, ведущий к декомпенсации.

Смысл целенаправленной психологической патогенетической коррекции заключается в том, что больной человек должен осознать противоречивость своего отношения к болезни, образованную внутриличностным конфликтом, что позволит конструктивно его решить. Это может быть достигнуто путем формирования нового, адекватного отношения к болезни и ясного осознания ее причин, последствий, причин возникновения обострений и осложнений. Устранение неадекватного, противоречивого отношения к болезни прерывает дальнейшее развитие всех вторичных нарушений. При ликвидации озабоченности, связанной с экзистенциально значимым событием в жизни - хроническим легочным заболеванием с нарушением вентиляции, возможно восстановление саморегуляции. Необходимо перестроить отношение больного, которое является источником психогенной декомпенсации.

Пациент должен сам проследить историю возникновения и развития своего заболевания, причины появления обострений и осложнений, собственные ошибки, заключающиеся в игнорировании планомерной базовой терапии. При совместном с врачом анализе причин болезни и симптоматики, больной человек ясно осознает причины заболевания, изменения собственного поведения.

Условием проведения планомерной базисной терапии, дисциплинированного выполнения врачебных назначений является установление убедительных для больного человека причин возникновения и развития заболевания, а также принципов лечения. Ясное понимание причин становится глубоким убеждением пациента и является необходимым условием для демонстрации возможности устранения этих причин тем или иным путем.

Основными принципами нашей программы обучения в амбулаторных условиях были простые, доходчивые формулировки, не содержащие медицинских терминов, максимальная индивидуализация возможностей больного, степени его мотивированности к обучению и личного опыта, содержание практических действий для достижения наибольшей нормализации состояния здоровья, применение элементов «операционализации», т. е. демонстрация наряду с целями средств для их достижения; получение навыков совладения с заболеванием в домашних условиях. Критерием успешной работы была также оценка готовности пациента к лечению.

Основной этап программы медикопсихологической реабилитации больных пневмокониозами включал 10 занятий по определенной тематике и психокоррекцию. Продолжительность одного занятия - 1 ч, включая 40 мин информационного блока и 20 мин психокоррекции. Занятия проводились с группой больных по 8-10 человек. Информационный блок был аналогичным для мужчин и женщин, а психологическая коррекция различалась, поэтому больные должны быть одного пола, возраст может быть различным. Обязательно рассматривались вопросы, связанные с трудоустройством, переобучением (больных знакомят с порядком выдачи больничных листов, приводится перечень декретированных профессий, при необходимости смены профессии даются индивидуальные рекомендации) и социальным обеспечением при неблагоприятном прогнозе и инвалидности (больных знакомят с правами инвалидов, рассказывают о возможностях получения социальной помощи, о центрах социального обеспечения, юридической поддержке).

Терапевтическая стратегия была также максимально индивидуализирована, обязательной составляющей обучения являлось партнерство и создание атмосферы взаимопонимания и доверия, что напрямую связано с необходимостью персонализации обучения больных. Для улучшения качества лечения больных пневмокониозами в процесс обучения вовлекались и члены семьи, имеющие возможность определить стиль жизни пациентов.

Программа предусматривала советы по профилактическим мероприятиям в ходе беседы. Давалась возможность пациенту выразить свои опасения и обсудить их. На основании этого врач и больной приходили к согласию по поводу целей лечения.

При проведении психокоррекции на втором этапе особое внимание обращали на больных с неадекватной личностной реакцией на заболевание, неблагоприятной внутренней картиной болезни. Психокоррекционная работа проводилась по разработанной нами программе, влияющей на эмоциональную сферу больного, проводилось внушение в состоянии бодрствования, расслабленности, уверенности в себе, обучение самовнушению состояния покоя и расслабленности с помощью методики аутогенной тренировки в выражении негативных эмоций гнева и раздражения, в изменении эмоциональных реакций при воспоминаниях о психотравмирующих ситуациях.

Рациональная психотерапия на этом этапе в комплексе лечебных мероприятий использовалась шире, чем другие методы психотерапевтической работы. Применение этого метода опирается на логику и обращение к разуму больного, предполагает хорошее знание личности, а также детальное изучение характера и механизмов развития заболевания.

Коррекция личностных изменений проводилась в тех случаях, когда больной на первом этапе лечения был подготовлен для психокоррекционной работы, когда он сам в процессе беседы с врачом и психологом в некоторой мере осознавал нежелательность для себя тех или иных форм своего поведения, частично или полностью понимал, что они являются причиной дезорганизации его трудовой деятельности и вызывают напряженность межличностных отношений в семье.

Выбор аргументов, доводов, примеров, уровень эмоционального контакта соотносился с индивидуально-типологическими особенностями пациентов. У больных при сохранении вербально-логических функций интеллекта целесообразным было применение словесного обучения, различных форм вербальной терапии. При снижении уровня абстрактно-логического мышления, ограниченном объеме знаний, ослаблении коммуникативных свойств личности лучшими являются моторно-практические, невербальные формы обучения. Принцип психокоррекционной работы состоял в отборе максимально доброжелательных, успокаивающих воздействий.

Результаты психологического обследования были, наряду с результатами клинического изучения больных, патогенетическим обоснованием к построению психотерапевтической работы, которая не только предусматривала влияние на отдельные симптомы заболевания, но и была направлена на устранение изменений в системе отношений больного к своему заболеванию.

Значительно шире рассматривались вопросы коррекции отношений больного в связи с изменением его социально-трудового статуса. При этом включались в программу вопросы положительной лечебной перспективы, трудовой адаптации и возможности восстановления утраченных в процессе болезни трудовых навыков.

Диспансерное наблюдение было продолжено за 83 больными пневмокониозами и проводилось в течение года. Оно состояло из обследования больных один раз в месяц первые три месяца, а затем один раз в два-три месяца в течение первого года наблюдения и не менее четырех раз в год после. Результаты длительного лечения также оценивали по клиническим данным, электрофизиологическим, психологическим показателям социального функционирования и качества жизни.

Показатели качества жизни по всем сферам у больных основной группы были достоверно выше, чем в группе сравнения. При этом интегральная оценка показателей качества жизни «нормализация» с высокой степенью значимости коррелировала с достигнутым клиническим эффектом. Такое представление соответствует результатам исследования качества жизни больных на завершающих этапах реабилитации в период устойчивой многолетней ремиссии. По большинству параметров пациенты основной группы оценивали качество жизни как «хорошее», а в ряде случаев по отдельным показателям фигурировала оценка «очень хорошее». Как показывает клинический опыт, больные с контролируемым течением заболевания, особенно многолетней ремиссией очень щепетильны в выполнении рекомендаций врача. Успехи лечения, позволяющие значительно расширить их социальные возможности, они во многом связывают с правильно подобранной лекарственной и информационной терапией, а также психотерапией.

Исследование аспектов медицинской реабилитации, проведенной на втором этапе, позволило выделить три категории больных: с полной ремиссией всех клинических проявлений пневмокониоза, с частичной ремиссией и с торпидными формами течения пневмокониоза.

Под полной ремиссией подразумевается стойкое (в течение года) прекращение всех клинических проявлений заболевания. Говоря о неполной или клинической ремиссии пневмокониоза, имеется в виду устойчивое (в течение нескольких месяцев) отсутствие каких-либо клинических проявлений заболевания при сохранении инструментальных признаков его прогрессирования.

Одним из основных факторов, влияющих на сроки наступления ремиссий, была своевременная и адекватная терапия. Установлено, что адекватное систематическое лечение оптимальными дозами препаратов позволяет получить стойкие ремиссии заболевания у 46,3 % больных уже через 6-12 мес. У пациентов, лечившихся нерегулярно, сроки наступления ремиссий продлевались до 34 лет.

Проведенные исследования второго этапа реабилитации свидетельствуют, что адекватная, систематически проводимая терапия больных пневмокониозами способствует появлению большого процента больных с устойчивой ремиссией, более выраженной при использовании информационной терапии и психотерапии. Происходит повышение социального функционирования и качества жизни. Это значительно расширяет возможности профессиональной и семейной реабилитации больных.

Таким образом, своевременная клинико-психопатологическая, психодиагностическая, социально-психологическая диагностика, использование поэтапной биологической терапии, психотерапии и информационных технологий, позволяют значительно увеличить процент больных как с устойчивой ремиссией заболевания, так и с ремиссией заболевания, что способствует улучшению социального функционирования и качества жизни больных пневмокониозами.

Канд. мед. наук Л. А. Васякина. // Международный медицинский журнал №4 2012

[1], [2], [3]