Сравнительная характеристика сосудистых когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии

Значительная распространенность сосудистых заболеваний головного мозга, высокий процент инвалидности и смертности от них выдвигают эту проблему в число важнейших, имеющих не только медицинское, но и общегосударственное значение.

Исключительно широкое распространение имеют хронические нарушения мозгового кровообращения (ХНМК). Больные с данными расстройствами составляют значительную часть контингента неврологического стационара. В отечественной классификации такие состояния описываются как дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). Дисциркуляторная энцефалопатия - прогрессирующее многоочаговое расстройство функций головного мозга, обусловленное недостаточностью его кровообращения. Согласно приказу МЗ Украины от 17.08.2007 г. № 487 («Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Неврологія"») для постановки диагноза дисциркуляторная энцефалопатия необходимо наличие когнитивных и/или эмоционально-аффектных нарушений, подтвержденных с помощью нейропсихологических исследований.

Традиционно основным объектом интереса исследователей была сосудистая деменция, которая, как считается, является второй по распространенности в популяции после первично-дегенеративной. В настоящее время все большее внимание уделяется менее тяжелым когнитивным нарушениям (КН).

Расстройства в познавательной сфере представляют одну из важнейших проблем современной неврологии и нейрогериатрии, имеющую как медицинское, так и социальное значение. Это отражает общую тенденцию в современной нейрогериатрии к максимальной оптимизации ранней диагностики и терапии когнитивных нарушений, с тем чтобы предупредить развитие деменции. Продолжительность жизни и ее качество напрямую зависят от сохранности когнитивных функций. Когнитивные нарушения являются облигатными клиническими проявлениями всех вариантов острых и хронических цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). К особенностям когнитивных нарушений на фоне цереброваскулярных заболеваний относятся их сочетание с неврологическими нарушениями (двигательными, речевыми, координаторными), что делает эту проблему особенно актуальной для неврологов.

Актуальность проблемы ХНМК определяется не только распространенностью, но и ее социальной значимостью: когнитивные и неврологические нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии могут быть причиной тяжелой инвалидизации больных. Согласно государственной программе «Запобігання та лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 pp.» необходимы мероприятия первичной и вторичной профилактики, своевременное предоставление специализированной медицинской помощи, реабилитационные мероприятия. Поэтому важным условием ведения этих больных является ранняя диагностика когнитивных нарушений для выявления додементных стадий развития процесса. Необходима организация специализированных кабинетов для оказания помощи пациентам с когнитивными нарушениями. В современной неврологии существуют возможности эффективной профилактики, лечения и реабилитации пациентов с когнитивными нарушениями на ранних этапах эволюции когнитивного дефицита.

Значение анализа состояния когнитивных функций в клинической практике не ограничивается только необходимостью лечения и профилактики собственно когнитивных расстройств. Исследование когнитивных функций позволяет уточнить локализацию и тяжесть повреждений головного мозга, уточнить причину, в более ранние сроки диагностировать поражение мозга при неврологических и соматических заболеваниях, уточнить динамику развития или регресса патологического процесса, повысить эффективность профилактики, лечения, реабилитации, точно сформулировать прогноз.

Цель исследования - оптимизация ранней диагностики и коррекции когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией путем изучения особенностей клинических, нейропсихологических, МРТ-исследований.

В исследование включены 103 пациента с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия I и II стадии.

Критериями включения были следующие:

• клинически установленный диагноз ДЭ I и II стадий, подтвержденный методами нейровизуализации (МРТ);
• отсутствие выраженного стенозирующего окклюзионного процесса крупных сосудов шеи и головы (по данными ЗДГ);
• клинические признаки атеросклероза с использованием данных липидемического профиля;
• отсутствие признаков выраженной сердечной недостаточности;
• отсутствие сопутствующих острых и хронических заболеваний в стадии декомпенсации, которые могли бы оказать влияние на течение болезни (сахарный диабет, патология щитовидной железы, коллагенозы, гнойно-воспалительные заболевания, синдромы эндогенной интоксикации и др.);
• отсутствие острых кардиальных причин (инфаркт миокарда, аритмия, искусственные клапаны сердца, выраженная сердечная недостаточность при ИБС).

Среди причин развития заболевания 85 % составляли длительное нервно-психическое и физическое перенапряжение на производстве и в быту; 46 % - нарушение режима труда и отдыха, 7 % - злоупотребление спиртными напитками, 35 % - курение, 68% - нерациональное соотношение потребления животных жиров, углеводов, поваренной соли на фоне низкой физической активности, 62 % - наследственная отягощенность сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, атеросклероз, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда).

Неврологический осмотр проводился по схеме с использованием традиционных методов оценки функций черепных нервов, двигательной и чувствительной сфер, оценки мозжечковых функций и функций тазовых органов. Для исследования высшей нервной деятельности применялись рейтинговая краткая шкала оценки (Mini Mental State Examination - MMSE), батарея тестов лобной дисфункции (Frontal Assessment Batary - FAB). По шкале MMSE норма составляла 28-30 баллов, легкие когнитивные расстройства - 24-27 баллов, деменция легкой степени - 20-23 баллов, деменция умеренная - 11-19 баллов, деменция тяжелая - 0-10 баллов; по шкале FAB норма была в диапазоне 17-18 баллов, умеренные когнитивные расстройства - 15-16 баллов, тяжелые когнитивные расстройства - 12-15 баллов, деменция - 0-12 баллов.

В диагностике деменции с преимущественным поражением лобных долей имеет значение сопоставление результата ЕАВ и MMSE: о лобной деменции говорит крайне низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE (24 и более баллов).

При деменции альцгеймеровского типа легкой выраженности, напротив, снижается прежде всего показатель MMSE (20-24 балла), а показатель ЕАВ остается максимальным или снижается незначительно (более 11 баллов). Наконец, при умеренной и тяжелой деменции альцгеймеровского типа снижается как показатель MMSE, так и показатель ЕАВ.

Выбор данных шкал обусловлен тем, что когнитивные нарушения сосудистого генеза часто сочетаются с дегенеративными процессами.

В исследование включен 21 (20,4%) пациент с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии (первая группа) и 82 (79,6%) пациента с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии (вторая группа).

Клинико-неврологические нарушения при дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии проявляются цефалгическим (97,9%), вестибуло-атактическим (62,6 %), ликворно-гипертензионным (43,9%), астеническим (32%), псевдобульбарным (11%) синдромами, вегетативной дисфункцией в виде панических атак, смешанных пароксизмов (27%), эмоциональной дисфункцией (12 %), чувствительными нарушениями (13,9 %), пирамидной недостаточностью (41,2 %).

При нейропсихологическом исследовании по шкале MMSE в первой группе оценка составила в среднем 28,8±1,2 балла, во второй группе у пациентов в возрасте 51-60 лет - 24,5-27,8 балла; в возрасте 61-85 лет - 23,5-26,8 балла.

Результаты были снижены по следующим параметрам: ориентация в месте и во времени, фиксирование в памяти, концентрация внимания, копирование рисунка, повторение простых пословиц.

Количество больных со значениями, пограничными с деменцией, в первой группе было 2,7%, во второй - 6 %. Граничащая с деменцией оценка (23,5 баллов) выражалась снижением показателей по всем пунктам шкалы MMSE.

В первой группе снижался результат теста за счет неверного копирования рисунка или снижения памяти (в памяти фиксировались слова, но при последующей проверке из 3 слов в 15% случаев больные либо не называли ни одного слова, либо называли слова не в том порядке, заменяя забытые).

Во второй группе снижался результат теста за счет неверного копирования в 75 % случаев. Пациенты затруднялись повторить сложную фразу, более чем у 60 % серийный отсчет был нарушен. У больных в возрасте 51-60 лет снижались показатели тестов на память в 74 %; на ориентировку во времени и написание предложения - в 24%.

У пациентов в возрасте 61-70 лет - на ориентировку на месте - в 43,1 %, восприятие - в 58,7%, память - в 74% случаях. В возрасте 71-85 лет обнаруживались затруднения при назывании предметов, выполнении трехэтапной команды, у 81 % больных наблюдалось резкое снижение показателей памяти.

Нейропсихологическое тестирование по ЕАВ в первой группе показало результат 17,1 ±0,9 балла, во второй группе - 15,4+0,18 балла (51-60 лет), 12-15 баллов (61-85 лет).
У больных во второй группе затруднялись беглость речи (1,66-1,85, р < 0,05) и реакция выбора (1,75-1,88, р < 0,05). При выполнении трехэтапной двигательной программы у 15% возникали трудности или динамическая апраксия.

Таким образом, результаты по шкале MMSE и FAB оказались не идентичны. У 34 % больных с нормальными показателями когнитивных функций MMSE имелась симптоматика по FAB (концептуализация, беглость речи, праксис, реакция выбора). Полученные результаты подчеркивают необходимость определения чувствительных тестовых шкал, применение которых позволяет обнаружить легкие когнитивные нарушения, касающиеся отдельных познавательных функций.

В первой группе снижалось качество выполнения проб на праксис, реакцию выбора, речевые функции, оптико-пространственную деятельность. Во второй - наблюдались умеренные когнитивные нарушения в виде снижения и нарушения регуляторных составляющих (контроль за деятельностью, ее программирование и произвольная регуляция), операционных составляющих (праксис, речевая функция, оптико-пространственная деятельность).

По данным МРТ очаги симметричны, гиперинтенсивны на Т2-взвешенных изображениях, локализуются преимущественно в белом веществе, реже - в базальных ганглиях. Выявлена наружная и/или внутренняя гидроцефалия с признаками атрофии коры.

Отсутствие идентичности показателей при оценке когнитивного статуса по шкалам свидетельствует о необходимости совместного применения скрининговых шкал для выявления когнитивных нарушений. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии ядром клинической картины следует признать когнитивные нарушения. Ведение больных с когнитивными нарушениями должно основываться на ряде общих положений: раннее выявление когнитивные нарушения; определение их тяжести при динамическом наблюдении за больными; уточнение характера и патофизиологии когнитивных нарушений; раннее начало с применением симптоматической и, при возможности, этиопатогенетической лекарственной и нелекарственной терапии при ее большой длительности и непрерывности; лечение сопутствующих неврологических, нервно-психических и соматических расстройств; медицинская, профессиональная и бытовая реабилитация; при тяжелых когнитивных нарушений - медицинская социальная помощь членам семьи больных.

[1], [2], [3], [4]