Оценка качества жизни у пациентов с отдаленными последствиями боевой черепно-мозговой травмы

Ведущее место в структуре травматизма по тяжести последствий в настоящее время принадлежит черепно-мозговым травмам (ЧМТ), которые являются одной из ведущих причин смертности, длительной временной нетрудоспособности и инвалидности населения.

Постоянное оснащение армий современными видами вооружения с новыми бризантными свойствами обусловливает значительный рост минно-взрывных и взрывных повреждений центральной нервной системы. В связи с этим возникает постоянная необходимость совершенствования диагностики и лечебной тактики боевых травм нервной системы. Если сравнивать частоту взрывных повреждений черепа и головного мозга в общей структуре черепно-мозговых травм во время участия в различных вооруженных конфликтах, то в войнах начала XX в. они составляли всего 6,7 %, в годы Великой Отечественной войны - 56,2 %, а во время войны в Афганистане - 70%.

Удельный вес повреждений нервной системы в структуре санитарных потерь при сочетанной травме, полученной в результате взрыва, составляет 25-70% от общего числа травм.

Современное развитие реанимации, хирургии, нейрохирургии, фармакологии, совершенствование диагностических возможностей и мониторинга основных физиологических показателей привели к снижению числа летальных исходов и осложнений черепно-мозговых травм. Смертность вследствие боевых ЧМТ снизилась на 7,5%, однако увеличилось число лиц с тяжелыми последствиями таких травм.

Последствия черепно-мозговых травм - это эволюционно предопределенный и генетически закрепленный комплекс процессов в ответ на повреждение головного мозга, которые влияют на социальный статус пострадавших и качество их жизни. Психоневрологические расстройства в позднем периоде ЧМТ нарушают жизнедеятельность больных и требуют разработки новых принципов лечения и медицинской реабилитации.

Больные с последствиями черепно-мозговых травм длительное время, а зачастую и пожизненно, социально не адаптированы, имеют серьезные неврологические и психологические дисфункции, признаются нетрудоспособными. Следует отметить, что медико-социальное освидетельствование пациентов с последствиями перенесенной боевой травмы имеет особое значение в силу важности не только медицинских, но социальных аспектов. В ряде случаев возникают трудности методологического характера, особенно когда в клинической структуре преобладает посттравматический нервно-психический или другой сложный дефект.

Таким образом, боевая черепно-мозговая травма и ее последствия у бывших военнослужащих трудоспособного возраста в современных условиях являются важной медико-социальной проблемой. Улучшение качества оказания медицинской помощи в отдаленном периоде боевых черепно-мозговых травм, оценка вызванных ими ограничений жизнедеятельности, разработка индивидуальной программы реабилитации с учетом реабилитационного потенциала данного контингента пациентов помогут улучшить качество жизни (КЖ) пострадавших и снизить экономические затраты на их содержание.

Ограничение жизнедеятельности по способности к самостоятельному передвижению, как правило, не принималось во внимание при вынесении экспертного решения ввиду его незначительной частоты у данной категории больных. Основные отклонения наблюдались в способности контролировать свое поведение, осуществлять трудовую деятельность. Значительным препятствием в проведении реабилитации становилась низкая мотивация больного на восстановление трудовой деятельности и в целом на максимально возможное восстановление нарушенных функций. Такая ситуация зачастую объяснялась присутствием в клинической картине последствий боевой черепно-мозговых травмы - длительно существующего психоорганического и астенического или астено-невротического синдромов.

Одним из новых критериев эффективности лечения и проведения реабилитационных мероприятий, получивших в последние годы широкое распространение в странах с высоким уровнем развития медицины, является оценка КЖ.

КЖ - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Отдаленные последствия, как и сам факт боевой черепно-мозговой травмы, приводят к выраженным функциональным нарушениям, психологическим проблемам и социальным ограничениям, что значительно ухудшает КЖ пациентов.

КЖ, являясь интегральной характеристикой различных сфер функционирования человека, позволяет проводить анализ составляющих жизнедеятельности в соответствии с критериями ВОЗ. Концепция исследования КЖ в медицине построена на единых методологических подходах, включающих три основных принципа: многомерность оценки, изменяемость параметров КЖ во времени и участие больного в оценке своего состояния.

Инструменты оценки КЖ (общие и специфические опросники), разработанные экспертами ведущих мировых клинических центров в соответствии с принципами доказательной медицины и требованиями Good Clinical Practics, создали возможность количественной оценки основных сфер жизнедеятельности человека. Применение их вместе с другими общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования позволяет расширить представления врача о состоянии больного в целом.

Общие опросники измеряют широкий спектр функций восприятия здоровья и используются для сравнения КЖ пациентов, страдающих различными заболеваниями, а также для ее оценки в популяции, тогда как специфические инструменты ориентированы в большей степени на проблемы, связанные с определенными заболеваниями. В связи с тем что оригиналы опросников были созданы на английском языке, у исследователей в странах постсоветского пространства возникают проблемы культурной и языковой адаптации, проверки психометрических свойств (оценки надежности, валидности и чувствительности). Русские версии EuroQpl-5D (EQ-5D) зарегистрированы Международным обществом по исследованию КЖ (ISOQOL), однако изучение их психометрических свойств не проводилось.

Количественное определение функционального состояния больных с последствиями боевой черепно-мозговой травмы представляет довольно сложную задачу, так как оценивается по отношению больного к выполнению не только профессиональных и непрофессиональных обязанностей, но и к социальной адаптации. Тем не менее и в этом случае оценка функциональной активности пациента схематична и не выражается количественно, что делает весьма затруднительным анализ изменений функционального статуса больных в динамике, особенно в краткосрочных исследованиях. Один из принципов изучения КЖ основан на изменяемости его показателей во времени, что позволяет осуществлять мониторинг состояния больного.

Таким образом, концепция и методология исследования КЖ создали возможности для изучения различных аспектов жизнедеятельности больного. Традиционное медицинское заключение, сделанное врачом, и оценка КЖ, данная самим больным, составляют объективную характеристику состояния здоровья больного, что дает реальную возможность поиска путей повышения профилактики, эффективности лечения и разработки новых реабилитационных программ.

С учетом поставленных задач было обследовано 108 мужчин, перенесших боевую черепно-мозговую травму различной степени тяжести (ушиб головного мозга), - участников боевых действий в Демократической республике Афганистан, которые проходят ежегодные курсы стационарного лечения в Харьковском областном госпитале для инвалидов войны после факта перенесенной минно-взрывной или взрывной травмы.

Возраст больных составил от 40 до 50 лет, сроки давности травмы - от 22 до 28 лет. Больные старше 55 лет в анализ не включались из-за возможности неоднозначного суждения о характере церебральных изменений (посттравматических, сосудистых или смешанных). Лица, имевшие до черепно-мозговых травмы какие-либо соматические заболевания, достаточно выраженные, чтобы вызвать патологические изменения ЦНС, также не включались в обследование.

Все пациенты были разделены на группы в зависимости от тяжести полученной травмы:

• I группу составили 40 человек, перенесших боевую ЧМТ с легкой контузией (12 из них повторную),
• II группу - 38 человек с контузией средней степени тяжести (5 из них с повторной) и
• III группу - 30 человек, перенесших тяжелую контузию.

Кроме результатов клинического наблюдения, неврологического исследования и дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования, мы использовали данные опросников шкалы EQ-5D, включающие оценку подвижности, ухода за собой, привычную повседневную деятельность, боль/дискомфорт, тревогу/депрессию, которые были заполнены пациентами самостоятельно.

У пациентов с последствиями легкой боевой черепно-мозговой травмы не отмечалось выраженных нарушений при ходьбе и уходе за собой, лишь у 1 больного имелись выраженные отклонения при выполнении действий в повседневной жизни, а у 5 больных был выраженный болевой синдром и состояние тревоги.

У больных с последствиями боевой черепно-мозговой травмы средней степени тяжести преобладали умеренные функциональные нарушения по всем шкалам, процент пациентов с отсутствием нарушений значительно сокращался по сравнению с больными, имеющими в анамнезе легкую боевую черепно-мозговую травму. Выраженные нарушения встречались у отдельных больных, 21,3% отмечали явную боль. В целом КЖ больных с последствиями средней степени тяжести было хуже по сравнению с пациентами I группы (р < 0,001).

У большинства больных с последствиями тяжелой боевой ЧМТ выявлялись умеренные нарушения при ходьбе, уходе за собой и в выполнении действий в повседневной жизни, состояния тревоги или депрессии. В этой группе не было ни одного пациента с отсутствием болевого синдрома. КЖ по всем показателям EQ-5D было ниже, чем у больных других групп (р < 0,001).

Таким образом, проведенный регрессионный анализ показал, что профиль EQ-5D адекватно оценивал КЖ больных с отдаленными последствиями в зависимости от степени тяжести перенесенной ЧМТ (р < 0,001). Полученные данные подтвердили, что КЖ данной категории больных ухудшается от легкой степени боевой черепно-мозговой травмы до тяжелой по всем шкалам Е0,-5В-профиля.

Проф. В. А. Яворская, И. И. Черненко, канд. мед. наук Ю. Г. Федченко.Оценка качества жизни у пациентов с отдаленными последствиями боевой черепно-мозговой травмы // Международный медицинский журнал №4 2012

[1], [2], [3], [4],