Методика проведения УЗИ коленного сустава

При выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) коленного сустава следует придерживаться определенной последовательности и стремиться получить стандартные позиции (срезы). Для отображения при ультразвуковом исследовании всех элементов сустава используют четыре стандартных доступа: передний, медиальный, латеральный и задний.

Передний доступ

Данный доступ обеспечивает визуализацию сухожилия четырехглавой мышцы бедра, переднего заворота, надколенника, наднадколенной сумки, собственной связки надколенника, поднадколенной сумки, жирового тела коленного сустава. Пациент находится в положении лежа на спине, конечность выпрямлена. Исследование начинают с оценки состояния сухожилия четырехглавой мышцы бедра, для чего получают его продольный срез. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра не имеет синовиальной оболочки и по краям окружено гиперэхогенной полоской. Для снижения эффекта анизотропии конечность можно согнуть на 30-45 градусов или под колено подложить валик.

В дистальном отделе позади сухожилия четырехглавой мышцы бедра имеется супрапателлярная сумка. В норме в ней может присутствовать небольшое количество жидкости.

Следуя проксимально вверх, изучают структуру мышечной ткани, получают поперечные и продольные срезы четырехглавой мышцы бедра. Режим панорамного сканирования обеспечивает визуализацию всех четырех мышечных пучков, составляющих четырехглавую мышцу бедра.

Далее получают изображение надколенника и собственной связки надколенника. При этом оценивается состояние жирового тела колена и поднадколенной сумки.

Медиальный доступ

Этот доступ обеспечивает визуализацию внутренней боковой связки, тела внутреннего мениска, медиального отдела суставного пространства.

Пациент находится в положении лежа на спине, конечность выпрямлена. Датчик устанавливается на медиальной поверхности сустава, в продольном положении, по срединной линии по отношению к суставной щели.

При правильной установке датчика на экране монитора должна быть четко видна суставная щель. Улучшение визуализации мениска можно достичь сгибанием ноги в коленном суставе до 45-60 градусов. Оценивается состояние суставной щели, контуры бедренной и большеберцовой костей, толщина и состояние гиалинового хряща, наличие выпота в полости сустава.

Над суставной щелью видны волокна медиальной боковой связки, которые начинаются от проксимальной части медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляются к проксимальной части метафиза большеберцовой кости. Для улучшения визуализации тела внутреннего мениска конечность нужно ротировать кнаружи, при этом возникает расхождение суставной щели, и мениск располагается кзади от медиальной боковой связки.

Из медиального доступа иногда удается визуализировать переднюю крестообразную связку. Для этого пациента просят максимально согнуть ногу в коленном суставе. При этом датчик располагают ниже надколенника и направляют плоскость сканирования в полость сустава. Костными ориентирами служат мыщелок бедренной кости и надмыщелок большеберцовой кости. Волокна передней крестообразной связки визуализируются частично. За счет эффекта анизотропии связка моет быть гипоэхогенной, и лишь часть волокон, располагающихся перпендикулярно УЗ-лучу, будет гиперэхогенными.

Латеральный доступ

Данный доступ обеспечивает визуализацию дистального отдела широкой фасции бедра, сухожилия подколенной мышцы, наружной боковой связки, дистальной части сухожилия двуглавой мышцы бедра, тело наружного мениска, латерального отдела суставного пространства.

Пациент находится в положении лежа на спине, нога согнута в коленном суставе под углом в 30-45 градусов, ротирована кнутри. Датчик устанавливается на латеральной поверхности сустава, в продольном положении, по срединной линии по отношению к суставной щели. Костными ориентирами служат головка малоберцовой кости, Гердиев бугорок большеберцовой кости, латеральный мыщелок бедренной кости. Сканирование в краниальном направлении позволяет осмотреть волокна широкой фасции бедра. Костным ориентиром прикрепления волокон сухожилия служит Гердиев бугорок на передне-боковой поверхности большеберцовой кости. Между Гердиевым бугорком большеберцовой кости и латеральным мыщелком бедренной кости в выемке располагается сухожилие подколенной мышцы, прикрепляющееся на задней поверхности большеберцовой кости.

Визуализировать часть этого сухожилия удается при сканировании наружной боковой связки. Волокна наружной боковой связки проходят над суставной щелью.

Наружная боковая связка начинается от латерального мыщелка бедра, проходит над сухожилием подколенной мышцы и прикрепляется к головке малоберцовой кости, сливаясь с волокнами сухожилия латеральной головки двуглавой мышцы бедр.

При фиксированном положении датчика в области головки малоберцовой кости и ротации проксимального конца датчика книзу определяется сухожилие латеральной головки двуглавой мышцы бедра. Для оценки тела наружного мениска или определения целостности волокон наружной боковой связки конечность нужно ротировать кнутри, при этом мениск будет располагаться кзади от наружной боковой связки и отделяться от ее волокон сухожилием подколенной мышцы. При трехмерной реконструкции мениска можно получить фронтальный срез суставной поверхности большеберцовой и бедренной костей, а также оценить протяженность разрывов менисков.

Задний доступ

При этом доступе визуализируются сосудисто-нервный пучок подколенной ямки, медиальная и латеральная головки икроножной мышцы, дистальная часть волокон сухожилия полуперепончатой мышцы, задний рог внутреннего мениска и задний рог наружного мениска, задняя крестообразная связка.

Пациент находится в положении лежа на животе. Датчик располагается поперечно длинной оси конечности в подколенной ямке. Сосудисто-нервный пучок смещен латерально в подколенной ямке. Подколенная артерия располагается позади вены, ниже визуализируются мышечные пучки подколенной мышцы. При панорамном сканировании с использованием энергетического картирования можно проследить ход подколенной артерии. Сухожилия медиальной и латеральной головок икроножной мышцы начинаются от соответствующих мыщелковых поверхностей бедренной кости. Сухожилие полуперепончатой мышцы прикрепляется к задне-медиальной поверхности проксимальной части большеберцовой кости. Между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы располагается небольшая сумка, в которой обычно находится шейка кисты Бейкера. Ориентирами для визуализации этой сумки при поперечном сканировании являются: задняя поверхность медиального мыщелка бедренной кости, покрытая гиалиновым хрящом, сухожилие полуперепончатой мышцы, волокна икроножной мышцы.

При продольном сканировании подколенной ямки датчик смещается латерально и ротируется соответственно плоскости полости сустава. При этом визуализируется задний рог наружного мениска. Из этой позиции визуализируется также задняя крестообразная связка, при этом датчик поворачивается против часовой стрелки на 30 градусов при исследовании правой конечности и на 30 градусов по часовой стрелке при исследовании левой конечности. Задняя крестообразная связка, также как и передняя, визуализируется частично. Волокна ее за счет эффекта анизотропии гипоэхогенные.

Для оценки заднего рога медиального мениска необходимо сместить датчик медиально в подколенной ямке и получить изображение волокон сухожилия медиальной головки двуглавой мышцы бедра, прикрепляющихся к медиальному надмыщелку большеберцовой кости. Из этой позиции визуализируется тело медиального мениска.

Из заднего доступа можно также оценить малоберцовый нерв, который, покидая латеральную часть седалищного нерва в дистальном отделе бедра, следует латерально и вниз вдоль задней поверхности дистального отдела сухожилия бицепса бедра до перехода на подколенную область, далее - вокруг головки малоберцовой кости на переднюю поверхность голени. В данной зоне часто происходят повреждения нерва между волокнами фиброзного туннеля.