Нормальная анатомия молочных желез

Молочная, или грудная, железа является парным органом и располагается на передней грудной стенке. Своим основанием молочная железа прилежит к грудине, закрывает край грудных мышц и доходит до передней подмышечной линии. Форма молочной железы обусловлена расовой принадлежностью женщины, возрастом и конституциональными особенностями. Размеры и форма молочной железы могут варьировать в широких пределах.

Нормальной объем молочной железы составляет 200-300 см3. Чем он меньше, тем стабильнее форма железы. Место прикрепления молочной железы к грудной клетке по высоте может быть расположено от 2 до 6 ребра (диаметр места прикрепления варьирует от 12 до 15 см); по ширине - от края грудины до передней подмышечной (аксиллярной) линии. В профиль 2/3 высоты заняты прямолинейным или немного вогнутым надсосковым сегментом, нижняя треть - выпуклым подсосковым сегментом. Кожная складка, образующаяся между нижним сегментом железы и передней грудной стенкой, формирует нижнюю границу органа.

Центральная часть передней поверхности молочной железы занята соском, который образует цилиндрический или конический выступ. Сосок состоит из эпителиальной и мышечной ткани. В центральной его части проходят концевые отделы выводных млечных протоков. Вершина соска пересечена желобками, в которых располагается от 15 до 25 маленьких отверстий млечных протоков. Наружная часть соска образована в основном кожными структурами, внутри которых располагаются как радиальные, так и циркулярные мышечные волокна. Сокращение или расслабление мышечных структур соска и ареолы вызывает физиологические изменения в состоянии соска и концевой части млечных протоков.

Небольшой пигментный участок кожи (от 4 до 5 см в диаметре) вокруг соска носит название ареола. На ареоле находятся многочисленные возвышения, бугорки, которые являются потовыми железами. Подкожные мышечные волокна образуют ареолярную (околососковую) мышцу. Вместе с соском ареола направлена слегка вверх.

Кожа молочной железы тонкая и подвижная. Она легко скользит по железе и собирается в складки. В области соска и ареолы кожные покровы особенно тонкие. Здесь отсутствует слой подкожной клетчатки.

Тело молочной железы является мягким железистым органом, состоящим из жировой, железистой и соединительной ткани, и расположено под кожей в фасциальном футляре, образованном расщепленными листками поверхностной фасции.

Жировая клетчатка интимно охватывает тело молочной железы, формируя передний и задний пласты. Передний (подкожный или преджелезистый пласт) прерывается в позадиареолярной области, где проходят конечные отделы млечных протоков. Преджелезистая жировая ткань расположена в виде отдельных скоплений, которые под влиянием процессов инволюции оформляются в жировые дольки.

Соединительнотканные структуры молочной железы представлены собственной капсулой (передний и задний листки расщепленной фасции), отходящими от нее грубыми коллагеновыми волокнами в виде связок Купера, нежной фибриллярной тканью, располагающейся между железистыми элементами и структурами, входящими в состав стенки млечных протоков.

В передних отделах связки Купера соединяют тело молочной железы с глубокими слоями дермы, в задних отделах прикрепляются к фасциальному футляру грудных мышц. Связки Купера, проходящие вглубь железы, охватывают, как капсулой, жировую ткань, формируя жировую дольку. Место прикрепления связки Купера к железистым структурам носит название гребень Дюрета.

Функция молочной железы заключается в продукции и секреции молока. Функционирующая фиброгландулярная ткань молочной железы называется паренхимой.

Паренхима молочной железы представлена сложными альвеолярно-трубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируются доли. В соответствии с общими размерами молочной железы размеры железистых долей колеблются от 1-2 см в длину и 1,5-2,0 см в ширину (небольшие железы), до 5-6 см в длину и 3-4 см в ширину (большие железы). Число долей (как и их размеры) зависит от размеров молочных желез и колеблется от 6-8 (небольшие железы) до 20-24 (большие железы). Доли располагаются радиально по отношению к соску и могут накладываться одна на другую. Железистая долька и железистая доля не имеет наружной капсулы и является не столько анатомической, сколько функциональной единицей молочной железы. От каждой железистой дольки отходит выводной млечный проток. Во время беременности внутри железистых долек, на концах млечных протоков образуются многочисленные микроскопические пузырьки - ацинусы. Ацинус продуцирует молоко в период лактации и атрофируется или исчезает после окончания кормления грудью. Основная масса железистой ткани находится в верхнем наружном квадранте и в задних отделах молочной железы. Часто железистая ткань располагается в подмышечной области, формируя аксиллярную долю. Между железистыми структурами паренхимы располагается рыхлая и нежная соединительная ткань. Комплекс железистой и соединительной ткани объединяют термином фиброгландулярная ткань.

Сложная сеть млечных протоков соединяет ацинусы (в период беременности и лактации), железистые дольки и доли молочной железы, формируя галактофоры 1-3 порядка. Размеры концевых (терминальных) млечных протоков, отходящих от каждой дольки (галактофоры 1 порядка), и долевых протоков (галактофоры 2 порядка) в гормонально спокойной молочной железе не превышают 2 мм в диаметре. Позади ареолы располагаются главные, самые крупные протоки с диаметром до 3 мм (галактофоры 3 порядка). Эти главные протоки перед выходом на поверхности соска в виде отверстий делают изгиб, формируя млечный синус. Млечный синус выполняет роль резервуара в период лактации. Наружная часть млечного протока образована соединительнотканными структурами. Внутренняя часть протока состоит из однослойного кубического эпителия, расположенного на базальной мембране. В результате циклического воздействия половых гормонов клетки эпителия продуцируют, а затем реабсорбируют секрет млечных протоков в нелактирующей молочной железе. В период лактации в просвете протоков находится молоко.

Молочная железа снабжается кровью в основном ветвями наружной грудной и подключичной артерий и в меньшей степени межреберными артериями. Артерии образуют широкую сеть анастомозов позади ареолы. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии. Венозный отток осуществляется через поверхностную и глубокую сеть. Венозные анастомозы могут образовывать причудливый узор вокруг основания ареолы.

Лимфатическая система молочной железы состоит из внутриорганных лимфатических капилляров, внеорганных отводящих сосудов и регионарных лимфатических узлов. Большое количество лимфатических сосудов находится под кожей в виде поверхностной лимфатической сети. Лимфатические сосуды в междольковом пространстве образуют глубокую сеть лимфатических сосудов в виде лакун и сплетений между железистыми дольками и млечными протоками. В самих железистых дольках лимфатических сосудов нет. Внутриорганные и внеорганные лимфатические сосуды и группы лимфатических узлов могут соединяться между собой двумя путями. В первом случае соединение осуществляется непосредственно между лимфатическими сосудами и регионарными лимфатическими узлами, а во втором - эта связь происходит с обязательным вовлечением субареолярной лимфатической сети. Такая сложная система лимфооттока молочной железы является одной из причин специфического поражения различных регионарных лимфатических узлов.

В зависимости от квадранта поражения ткани молочной железы в опухолевый процесс вовлекаются различные группы регионарных лимфатических узлов. При локализации опухоли в верхнем наружном квадранте наиболее часто наблюдается поражение передних и центральных подмышечных регионарных лимфатических узлов. При локализации злокачественной опухоли в верхнем внутреннем квадранте довольно рано могут появляться метастазы в подмышечных лимфатических узлах противоположной стороны, а также в лимфатических узлах переднего средостения.

Иннервация молочной железы осуществляется нервными стволами, расположенными вдоль кожных покровов и внутри железистой ткани. Поверхностная чувствительность осуществляется за счет грудных, плечевых и межреберных нервных стволов.

Физиология молочной железы

С рождения и до старости молочные железы претерпевают сложные физиологические изменения. До конца раннего пубертатного периода 7-8 лет (1 стадия) не отмечается особых структурных изменений. 2 стадия пубертатного периода (8-9 лет) характеризуется односторонним увеличением грудной железы девочки в позадисосковой области. Это этап физиологической асимметричной гипертрофии молочных желез. К 10-11 годам размеры обеих желез сравниваются. В 3 стадии пубертатного периода происходит дальнейшее увеличение размеров грудной железы не только позади соска, но и по периферии от него (12-13 лет). В 4 стадии молочная железа приобретает конусообразную форму. В 15 лет завершается формирование молочной железы (5 стадия). В этот период молочная железа приобретает более округлую форму.

Начало формирования молочной железы (телархе) происходит задолго до первой менструации (менархе). С началом менструаций (с 12-14 лет) в молочных железах под воздействием эстрогенов начинают происходить циклические морфофункциональные изменения. 1-10 день - тубулоацинозная инволюция, 11-16 день - галактофорическая пролиферация, гиперваскуляризация соединительной ткани, 17-28 день - ацинозная пролиферация, железистая гиперплазия и постепенное ограничение васкуляризации соединительной ткани. Преобладает поверхностный кровоток, иногда отмечается болезненное напряжение железы. К концу цикла происходит постепенное увеличение объема молочных желез на 20%.

Процессы инволюции начинаются в молочной железе после окончания первой беременности. Особенно бурно инволюция молочных желез протекает в предменопаузальный период и в менопаузу.

Периоды возрастной перестройки молочной железы включают:

• 1. период - постепенная потеря железистых структур молочной железы (35-40 лет);
• 2. период - утолщение цилиндрического эпителия протоков, связанное с уменьшением количества миоэпителиальных клеток, нерегулярным утолщением базальной мембраны и особенно с фиброзной перестройкой соединительной ткани (40-45 лет);
• 3. период - дилатация, а иногда и кистозное расширение некоторых млечных каналов, зажатых фиброзной тканью (45-50 лет);
• 4. период - медленная облитерация млечных протоков, а также сосудов маленького калибра (после 50 лет); в этот период параллельно со склерозом соединительной ткани происходит избыточное образование жировой ткани. Инволютивные процессы молочных желез носят неодновременный характер. Всегда можно отметить преобладание того или иного процесса.

[1], [2], [3], [4]