УЗИ признаки заболеваний глаза

Показатели гемодинамики в норме используют для сопоставления с аналогичными параметрами у пациентов с разными сосудистыми, воспалительными, неопластическими и др. заболеваниями органа зрения как в существующем, так и в новообразованном сосудистом русле.

Наибольшая информативность допплеровских методик выявлена при следующих патологических процессах:

• передней ишемической нейрооптикопатии;
• гемодинамически значимом стенозе или окклюзии внутренней сонной артерии, вызывающих изменение направления кровотока в бассейне глазной артернии;
• спазме или окклюзии центральной артерии сетчатки;
• тромбозе центральной вены сетчатки, верхней глазной вены и кавернозного синуса;
• ретинопатии недоношенных;
• псевдотуморозных поражениях глазного дна и орбиты;
• опухолях глаза, его придаточного аппарата и глазницы;
• отслойке сетчатки на фоне фиброзных изменений стекловидного тела и пролиферативной стадии диабетической ангиоретинопатии;
• аневризме глазной артерии и варикозном расширении вен орбиты;
• каротидно-кавернозном соустье.

Экстраорбитальные сосудистые заболевания, такие как атеросклероз сосудов и гипертоническая болезнь, вызывающие увеличение ригидности сосудистой стенки, приводят к уплощению и закруглению систолического пика допплерограммы, его отклонению, появлению дополнительного пика в систолу, выраженному спектральному расширению.

При окклюзии ВСА на шее (если она не закрывает устье глазной артерии) по глазной артерии регистрируют ретроградный кровоток, она становится как бы мостом, по которому реализуется путь коллатерального кровотока в мозг.

При стенозе внутренней сонной артерии линейная скорость кровотока (ЛСК) снижается на стороне поражения как в глазной артерии, так и в ее ветвях. На фоне глаукомы с повышенным внутриглазным давлением увеличивается периферическое сосудистое сопротивление в бассейне ЗКЦА и центральной артерии сетчатки, могут снижаться скорости в глазной артерии. Снижение скоростей в центральной артерии сетчатки и ЗКЦА происходит при пролиферативной стадии диабетической ангиоретинопатии. Выраженные отек ретробульбарной клетчатки и утолщение экстраокулярных мышц при аутоиммунной офтальмопатии могут вызвать затруднение оттока венозной крови из орбиты и ЛСК в ВГВ становится ниже нормы. Многие патологические состояния, развивающиеся в сосудах, непосредственно кровоснабжающих глаз, при несвоевременном лечении быстро приводят к потере зрения, и ранняя их диагностика достаточно актуальна. К этой группе можно отнести спазм или окклюзию центральной артерии сетчатки, тромбоз ЦВС и переднюю ишемическую нейрооптикопатию. При последнем состоянии в первые сутки заболевания наблюдают обеднение или отсутствие сосудистого рисунка вокруг диска зрительного нерва из-за резкого снижения скоростных показателей в ЗКЦА. Попытки регистрации в них СДСЧ бывают не всегда успешными. На фоне лечения, обычно в течение первой недели, в бассейне данных артерий происходит реперфузия с восстановлением кровотока.

Спазм или окклюзия центральной артерии сетчатки проявляется отсутствием прокрашивания этого сосуда в области диска и ретробульбарной части зрительного нерва, сетчатка в перипапиллярной области отечна. При сохранении частичной проходимости артерии спектрограмма становится низкоамплитудной за счет снижения ЛСК.

Тромбоз ЦВС приводит к выраженному изменению внутриглазной гемодинамики. Кровоток по вене не регистрируют или отмечают значительное уменьшение их скорости. Переполнение кровью венозного русла сетчатой оболочки вызывает увеличение сосудистого сопротивления в бассейне центральной артерии сетчатки, диастолическая составляющая кровотока по артерии выражена плохо или отсутствует, компенсаторно снижается скорость кровотока в глазной артерии на стороне поражения. Гемодинамические изменения сопровождаются характерной картиной в В-режиме: проминируют отечный диск зрительного нерва и макулярная зона, утолщаются внутренние оболочки глаза.

Тромбоз кавернозного синуса, иногда в сочетании с тромбозом верхней глазной вены, вызывает увеличение диаметра данной вены, при картировании она не прокрашивается, если движение крови в ней отсутствует, ЛСК не регистрируют. При проходимости части верхней глазной вены кровоток может быть направлен в сторону лицевых вен, венозный тип спектра сохранен. В В-режиме отмечают отек ретробульбарной жировой клетчатки, расширение периневрального пространства в орбите и проминенция отечного диска зрительного нерва.

Выраженные гемодинамические изменения в глазу и орбите возникают при образовании каротидно-кавернозного соустья (ККС). С учетом того, что классическая триада этого заболевания (экзофтальм, пульсация глазного яблока и дующий шум в области виска и глазницы на стороне поражения) отсутствует примерно у 25-30% больных, правильный диагноз в этой группе пациентов впервые устанавливают при ультразвуковом офтальмологическом исследовании с использованием допплеровских методик. При проведении параллелей с клинической триадой ККС можно выделить классическую «ультразвуковую триаду» данного заболевания:

• расширение, иногда очень значительное, верхней глазной вены, которая видна в В-режиме на достаточно большом протяжении как дополнительная изогнутая анэхогенная трубчатая структура;
• ретроградный кровоток в верхней глазной вене в режиме картирования (происходит смена цвета с синих оттенков на красно-оранжево-желтые);
• артериализация венозного кровотока в верхней глазной вене (увеличиваются линейные скорости, ретроградное направление кровотока, формируются острые систолические пики на допплерограмме).

Переполнение артериальной кровью венозного русла орбиты сказывается на гемодинамике в ретинальных сосудах и хориоидальном слое: нарушение венозного оттока от внутриглазных структур приводит к значительному увеличению периферического сопротивления в бассейне центральной артерии сетчатки и несколько менее выражено - в ЗКЦА. В центральной артерии сетчатки диастолическая скорость может снижаться вплоть до появления реверсивных потоков с регистрацией трехфазной допплерограммы, в ЗКЦА RI приближается к единице. В-режим демонстрирует при этом отек ретробульбарной клетчатки, диска зрительного нерва, внутренних оболочек глаза, расширение периневрального пространства в орбите.

Дифференциально-диагностический характер допплерография имеет при выявлении на фоне выраженных помутнений в стекловидном теле и фиброзных тяжей отслоенной сетчатой и сосудистой оболочек, функционирующей артерии стекловидного тела у детей с рубцовыми стадиями ретинопатии недоношенных .

В связи с тем, что воронкообразную отслойку сетчатки могут симулировать пленчатые структуры стекловидного тела V-образной формы, для ее подтверждения необходимо обнаружить в данной структуре ретинальный сосуд. Проще это сделать недалеко от места крепления сетчатой оболочки к диску зрительного нерва. Сигналы при картировании могут быть выражены слабо, прослеживаться на отдельных фрагментах сетчатки, когда в область сканирования попадает крупная ветвь центральной артерии сетчатки. ЛСК в ретинальных сосудах низкоамплитудный, скорости ниже, чем в центральной артерии сетчатки, иногда - в 2 раза.

В проекции пузыревидно отслоенной хориоидеи хорошо регистрируется артериальный кровоток, скорости превышают таковые в ретинальных сосудах, при картировании прокрашивается большая часть «пузырей».

У детей с ретинопатией недоношенных нередко обнаруживают грубый или слабо выраженный тяж, фиксированный одним из краев в области диска зрительного нерва, другим - в области задней капсулы хрусталика и довольно часто встречающейся у таких детей ретролентальной фиброваскулярной ткани. При подобной ультразвуковой картине создается впечатление наличия Т-образной отслойки сетчатки. Однако режим картирования позволяет увидеть обычно хорошо выраженный артериальный поток в проекции тяжа, скоростные характеристики которого часто гораздо выше, чем в ретинальных сосудах, сигналы кровотока более четкие.

Особое значение метод цветового дуплексного сканирования приобретает при обследовании больных с подозрением на онкоофтальмопатологию. В детской онкоклинике выявление и оценка неоваскулярного русла позволяет проводить дифференциальную диагностику между ретинобластомой, тумороподобными отложениями твердого экссудата в субретинальном пространстве и в слоях сетчатки при болезни Коатса, фиброваскулярными разрастаниями в стекловидном теле при рубцовых стадиях ретинопатии недоношенных.

Абсолютное большинство внутриглазных злокачественных новообразований у детей представлено ретинобластомой. Цветовое дуплексное сканирование позволяет обнаружить опухолевые сосуды в очаге даже при наличии массивных участков петрификации.

При рубцовых стадиях ретинопатии недоношенных развивающиеся фиброваскулярные структуры создают акустический эффект «плюс-ткани», но в отличие от ретинобластомы сигналы от кровотока по мелким сосудам в ее проекции достаточно слабые, кровоток зарегистрировать трудно из-за низкой скорости.

Отложения твердого экссудата на глазном дне у детей с болезнью Коатса при ультразвуковом исследовании в В-режиме фактически идентичны ретинобластоме. Правильный диагноз устанавливается по совокупности сонографических критериев, одним из которых является аваскулярность очагов, и регистрация лишь ретинального сосуда на поверхности образования, сигналы от кровотока в котором чаще всего неустойчивы, вследствие чего кровоток зарегистрировать не удается.

У взрослых наиболее актуальна дифференциация меланомы хориоидеи, составляющей до 80% всех злокачественных внутриглазных опухолей, от псевдотуморозной фазы центральной инволюционной дистрофии сетчатки, субретинальных и субхориоидальных кровоизлияний, метастаза и гемангиомы сосудистой оболочки. Сочетание сонографических признаков, включая допплерографические, позволяет успешно справиться с этой задачей.

Для меланом хориоидеи характерно развитие преимущественно артериальной сети в очаге, четко выделяют один или несколько питающих сосудов на периферии образования, степень васкуляризации варьирует от скудной до очень выраженной. У разных пациентов меняется и характер распределения новообразованных артерий в опухоли. В сосудах из-за несовершенства неопластического ангиогенеза отсутствуют некоторые компоненты стенки, в связи с чем на допплерограммах видно отклонение части параметров кровотока от нормы.

По васкуляторным характеристикам метастазы хориоидеи, занимающие второе место у взрослых среди злокачественных внутриглазных новообразований, близки к меланомам, и диагноз ставится по совокупности ультразвуковых критериев. В метастатической опухоли гораздо реже выделяют крупный питающий артериальный сосуд, степень васкуляризации обычно умеренная, преобладает диффузный, мультицентричный тип роста.

Гемангиомы хориоидеи с течением времени приобретают развитую сосудистую сеть с признаками артерио-венозного шунтирования в ангио-русле и высокой эхогенности в В-режиме.

Опухолеподобные проминирующие очаги на глазном дне, возникающие при субретинальных и субхориоидальных кровоизлияниях, псевдотуморозной фазе центральной инволюционной дистрофии сетчатки и др., в режиме картирования аваскулярны, что в сочетании с иными параметрами позволяет провести дифференциальную диагностику в онкоклинике.

При точно установленном диагнозе внутриглазной опухоли допплерографические характеристики (степень и характер неоваскуляризации, показатели гемодинамики в опухолевых сосудах) являются важным критерием успешности проводимого органосохранного лечения. Наряду с уменьшением объема новообразования в качестве положительных критериев рассматриваются запустевание сосудистого русла в нем, снижение ЛСК, повышение резистентности в бассейне опухоли, что расценивали как обструкцию сосудов вследствие постлучевых некротических изменений в очаге, воздействия полихимиотерапии, лазерной деструкции и пр.

ЦДС помогает в дифференциальной диагностике объемных образований орбиты и придаточного аппарата глаза, так как ряд патологических состояний, такие как дакриоаденит, воспалительная гранулема, гематома и пр., в В-режиме трудно отличить от неопластического процесса. В то же время характер васкуляризации опухолей помогает определить их видовую принадлежность. Так, нейрогенные опухоли - глиома и менингиома - имеют разную степень кровоснабжения (в менингиоме сосудистая сеть хорошо развита). В лимфосаркоме небольших размеров, локализующейся в области конъюнктивы век - глазного яблока сосуды единичны, видны у поверхности очагов. В отдельных случаях у взрослых в гемангиомах, расположенных ретробульбарно, на фоне каверн также регистрируют немногочисленные сигналы. В то же время у детей смешанные гемангиомы в области век и рабдомиосаркомы имеют хорошо развитую сосудистую сеть.

Таким образом, в настоящее время определенный круг патологических состояний глаза, его придаточного аппарата и орбиты требует обязательного использования всего арсенала допплеровских методик для осуществления своевременной и правильной диагностики, от которой нередко зависит не только качество жизни больного с сохраненным зрением, но и сама жизнь. В ряде случаев допплерография в сочетании с В-сканированием помогает избежать более дорогостоящих, иногда - инвазивных вмешательств, таких как рентгеновские ангиография и КТ, МРТ, а при некоторых заболеваниях превосходят их по информативности.