УЗИ признаки окклюзии брюшной аорты

Среди причин окклюзирующих заболеваний брюшной аорты атеросклеротическое поражение занимает одно из ведущих мест. По результатам цветового допплеровского сканирования можно выделить следующие степени поражения аорты: ранние атеросклеротические изменения; стеноз; окклюзия.

Ранние атеросклеротические изменения аорты ограничены локализацией процесса только в стенке аорты. При исследовании в В-режиме может отмечаться неравномерное утолщение стенок аорты, наличие гиперэхогенных включений, соответствующих отложению кальция в виде отдельных глыбок, неровный внутренний контур аорты при интактном просвете сосуда и магистральном типе кровотока по данным допплеровской спектрограммы.

Диагностика стеноза аорты основывается на визуализации в В-режиме эхогенных масс, уменьшающих просвет аорты. Эхогенные массы могут быть обусловлены наличием либо локальных, реже пролонгированных атеросклеротических бляшек и/или наличием пристеночного тромбоза. Атеросклеротическое поражение чаще локализуется в инфраренальном отделе, в области бифуркации брюшной аорты, и в значительном числе наблюдений - по задней стенке. Для атеросклеротического процесса данной локализации характерно наличие в гомогенных и гетерогенных бляшках эхо-сигналов высокой интенсивности, в отдельных случаях, сопровождаемых наличием акустической тени, морфологически соответствующей кальцинозу. Пристеночные тромботические массы представлены гипоэхогенными, преимущественно однородными по структуре образованиями, которые, как правило, расположены вдоль стенки аорты, и имеют эхогенность несколько выше, чем просвета сосуда. Четко определить протяженность и форму бляшки, а также пристеночных тромботических масс можно при работе в режиме ЦДК и/или ЭДК. Степень поражения аорты диагностируют по результатам регистрации УЗИ изображения с расчетом процента стеноза с использованием компьютерной программы и дополняется данными спектрального анализа кровотока. Согласно данным Th. Karasch et al., локальное увеличение систолической линейной скорости кровотока (ЛСК) более 200 см/с свидетельствует о наличии гемодинамически значимого стеноза аорты. Стенотическое поражение аорты в ряде наблюдений может сочетаться с девиацией ее, особенно у больных с артериальной гипертензией.

По локализации выделяют три типа окклюзии брюшной аорты:

1. низкая окклюзия - окклюзия бифуркации брюшной аорты дистальнее отхождения нижней брыжеечной артерии;
2. средняя окклюзия - проксимальнее отхождения нижней брыжеечной артерии;
3. высокая окклюзия - на уровне почечных артерий илк в пределах 2 см дистальнее.

УЗИ диагностика окклюзии брюшной аорты основывается на следующих критериях:

1. Наличие эхогенных масс, обтурирующих просвет аорты и отсутствие кровотока в просвете по данным ЦДК и/или ЭДК и спектра допплеровского сдвига частот.
2. Снижение систолической и диастолической скорости кровотока в аорте проксимальнее окклюзии.
3. Регистрация коллатерального типа кровотока в артериях дистальнее окклюзии.

Компенсация кровотока при окклюзии брюшной аорты реализуется коллатеральным кровообращением по различным анатомическим путям, ход которых, по данным цветового допплеровского сканирования (ЦДС), проследить не всегда представляется возможным. Однако в данной ситуации ЦДС позволяет нам получить информацию об отдельных составляющих системы коллатерального кровообращения, в частности нижней брыжеечной артерии, поясничных артериях и верхней брыжеечной артерии.

В зависимости от условий обследования, визуализация нижней брыжеечной артерии (НБА) возможна в 56-80% наблюдений. Визуализацию НБА в начальном сегменте осуществляют при исследовании в сагиттальной или поперечной плоскостях сканирования на 50-60 мм проксимальнее бифуркации аорты на уровне III-IV поясничных позвонков. В норме диаметр НБА составляет 2-3 мм. Качественная характеристика спектра кровотока свидетельствует о высоком периферическом сопротивлении в артерии, участвующей в кровоснабжении левой части поперечной и нисходящей ободочной кишки, сигмовидной и проксимального участка прямой кишки. Высокое периферическое сопротивление в НБА является одним из УЗ критериев дифференциальной диагностики НБА и почечных артерий, для которых характерно низкое периферическое сопротивление.

Поясничные артерии - парные сосуды, располагающиеся в инфраренальном отделе аорты. Качественная оценка спектра свидетельствует о наличии высокого периферического сопротивления. При выполнении функции коллатеральных сосудов в поясничных артериях увеличивается уровень кровообращения, что улучшает возможность УЗ изображения этих артерий.

При окклюзирующих поражениях брюшной аорты нижняя, верхняя брыжеечные артерии, поясничные артерии несут компенсаторную нагрузку, в результате чего происходит повышение скорости кровотока с постепенным увеличением их диаметра. Особенностью компенсаторного кровотока является регистрация увеличения линейной скорости кровотока на всем протяжении сосуда, доступном УЗ-визуализации, в то время как при гемодинамически значимом стенозе нижней или верхней брыжеечной артерий выявляются локальные изменения гемодинамики на участке сужения артерии.

Другой причиной окклюзирующих заболеваний брюшной аорты является неспецифический аортоартериит. Согласно данным А.В. Покровского и соавт., в зависимости от локализации стеноза аорты выделяют три варианта поражения торокоабдоминального сегмента аорты. При I варианте поражения в процесс вовлекается только нисходящая грудная аорта. Этот тип встречается в 4,5% наблюдений. Для II варианта поражения характерна локализация процесса в супра-, интер- и инфраренальном сегментах аорты с практически обязательным одновременным вовлечением висцеральных и почечных артерий в различных комбинациях. Этот наиболее типичный и часто встречающийся тип поражения аорты авторы отмечали в 68,5% наблюдений. При III типе - 27% наблюдений - в процесс одновременно вовлечена нисходящая грудная аорта, ее супра-, интер-, и инфраренальный сегменты, а также висцеральные и почечные артерии.

При выполнении цветового допплеровского сканирования у данного контингента больных целесообразно придерживаться следующих методических моментов:

1. Для оптимизации изображения аорты и детального исследования зоны интереса, а в данной ситуации это стенка аорты, необходимо использовать функцию УЗ аппарата, позволяющую получить изображение исследуемой области в увеличенном размере. Кроме этого, для повышения качества УЗ изображения аорты в В-режиме целесообразно использовать режим тканевой гармоники.
2. Процент стеноза аорты по данным УЗИ изображения следует измерять на основании расчета площади поперечного сечения.

Увеличение толщины задней и/или передней стенок аорты свидетельствует о наличии неспецифического аортоартериита. Однако количественная оценка толщины стенки не является постоянной величиной и может изменяться в зависимости от активности воспалительного процесса. УЗ исследование позволяет диагностировать протяженность изменений в аорте, которые характеризуются пролонгированным поражением, постепенно переходящим в неизмененные участки аорты. Эхогенность стенки аорты может соответствовать норме либо быть повышенной.

Для определения тактики ведения больных и решения вопроса о показаниях к хирургическому лечению важное значение имеет информация о степени сужения аорты. Мы выделяем два варианта: гемодинамически незначимый стеноз, который характеризуется наличием утолщения стенки, процент сужения по данным УЗ-изображения не превышает 70%, сохраняются нормальные значения показателей ЛСК по брюшной аорте; гемодинамически значимый стеноз, который характеризуется утолщением стенки аорты в сочетании с повышением скорости кровотока, процент стеноза по данным УЗ-изображения превышает 70%.

Кроме того, полученные данные можно дополнить информацией о роли нижней и верхней брыжеечных артерий, поясничных артерий в развитии коллатерального кровообращения.