Компьютерная томография печени

Сегментарное строение печени

При планировании биопсии или лучевой терапии печени необходимо точно знать, в каком сегменте находится патологическое образование. По ходу главной ветви воротной вены в горизонтальном направлении печень делится на краниальную и каудальную части. В краниальной части границами сегментов являются главные печеночные вены. Граница между правой и левой долями печени проходит не по серповидной связке, а по плоскости между средней печеночной веной и ямкой желчного пузыря.

Выбор окна

При традиционной (неспиральной) компьютерной томографии печень без контрастного усиления оценивают в специальном печеночном окне. Его ширина - 120 - 140 HU. Это специальное суженное окно помогает более четко дифференцировать патологические образования от нормальной печеночной паренхимы, потому что обеспечивает лучшую контрастность изображения. Если нет жирового гепатоза, внутрипеченочные сосуды определяются как гиподенсные структуры. При жировом гепатозе, когда понижена поглощающая способность ткани, вены могут быть изоденсны или даже гиперденсны относительно неусиленной паренхимы печени. После в/в введения KB используют окно с шириной около 350 HU, которое сглаживает контрастность изображения.

Пассаж болюса контрастного вещества

Спиральное сканирование проводится в трех фазах пассажа болюса контрастного препарата. Выделяют раннюю артериальную фазу, фазу воротной вены и позднюю венозную фазу. Если не проводилось предварительное сканирование, то сканирование в последней фазе можно использовать как неусиленное для сравнения с другими фазами. Гиперваскуляризированные патологические образования гораздо лучше дифференцируются в ранней артериальной фазе, чем в поздней венозной. Поздняя венозная фаза характеризуется практически одинаковыми плотностями артерий, воротной и печеночных вен (состояние равновесия).

КТ-портография

Истинные размеры распространения патологических образований печени (например, метастазов) значительно лучше определяются при сканировании в фазе воротной вены после селективного введения контрастного вещества в верхнюю брыжеечную или селезеночную артерию. Это связано с тем, что кровоснабжение большинства метастазов и опухолей осуществляется из печеночной артерии. На фоне усиленной контрастным препаратом гиперденсной неизмененной паренхимы печени патологические образования становятся гиподенсными. При сравнении со срезом в ранней артериальной фазе у того же пациента видно, что без контрастной портографии значительно недооценивается распространенность метастазов.

Кисты печени

Кисты печени содержат серозную жидкость, четко отграничены тонкой стенкой от окружающих тканей, имеют однородную структуру и плотность, близкую к воде. Если киста небольших размеров, то за счет эффекта частного объема она не имеет четких границ с окружающей тканью печени. В сомнительных случаях необходимо измерить плотность внутри кисты. При этом важно установить область интереса точно в центр кисты, подальше от ее стенок. У маленьких кист средняя величина плотности может оказаться достаточно высокой. Это связано с попаданием в измеряемую область окружающей печеночной ткани. Обратите внимание на отсутствие усиления кист после в/в введения контрастного вещества.

Эхинококковые кисты (Echinococcus granulosus) имеют характерный многокамерный вид, часто с радиально расходящимися перегородками. Но при гибели паразита иногда бывает трудно дифференцировать спавшуюся паразитарную кисту с другими внутрипеченочными образованиями. Чаще поражается правая доля печени, хотя иногда в процесс вовлекается левая доля или селезенка. На срезах без контрастирования плотность кистозной жидкости обычно равна 10 - 40 HU. После в/в введения контрастного вещества определяется усиление наружной капсулы. Часто встречается частичное или полное обызвествление стенок кист. Дифференциальный диагноз включает инфекционное поражение Е. alveolaris (не показано) и гепатоцеллюлярный рак, который трудно отличить от других патологических образований печени неправильной формы.

Метастазы в печень

Если в печени визуализируются множественные очаговые образования, следует думать о наличии метастазов. Чаще всего источниками являются новообразования толстой кишки, желудка, легких, молочной железы, почек и матки. В зависимости от морфологии и васкуляризации, выделяют несколько типов метастазов в печени. Спиральную компьютерную томографию с контрастированием проводят для оценки динамики процесса как в раннюю артериальную, так и в обе венозные фазы. При этом становятся хорошо видны даже мельчайшие метастазы, и вы не спутаете их с печеночными венами.

В венозной фазе гипо- и гиперваскуляризированные метастазы гиподенсны (темные), потому что из них быстро вымывается контрастное вещество. Если нет возможности провести спиральное сканирование, вам поможет сравнение срезов без усиления и с усилением. Для оценки нативных изображений необходимо всегда повышать контрастность паренхимы печени установкой специального суженного окна. Это позволяет визуализировать даже небольшие метастазы. Небольшие печеночные метастазы, в отличие от кист, имеют нечеткий контур и высокую плотность (усиление) после в/в введения контрастного вещества. Средний уровень плотности составляет 55 и 71 HU.

В сомнительных случаях и для оценки динамики в процессе лечения полезно сравнивать КТ-изображения с данными УЗИ. Так же как и на KT, ультразвуковые признаки метастазов различны и не сводятся только к типичному гипоэхогенному ободку. Ультразвуковая диагностика может быть затруднена, особенно когда в метастазах появляется обызвествление с акустической тенью. Но это встречается достаточно редко, за исключением медленно растущих метастазов слизистого рака (например, галетой кишки), которые могут почти полностью обызвествляться.

Солидные образования печени

Гемангиома - наиболее часто встречающееся доброкачественное образование печени. На нативных изображениях небольшие гемангиомы определяются в виде четко отграниченных однородных зон пониженной плотности. После в/в введения контрастного вещества характерно усиление сначала на периферии образования, а затем постепенное распространение к центру, что напоминает закрытие оптической диафрагмы. При динамическом КТ-исследовании после введения контрастного препарата болюсом усиление прогрессирует центростремительно. В этом случае вводят болюс контрастного вещества и проводят сканирование с получением серии КТ-изображений каждые несколько секунд на одном уровне. Накопление контрастного препарата внутри гемангиомы приводит к гомогенному усилению в поздней венозной фазе. В случае крупных гемангиом это может занять несколько минут, или усиление будет негомогенным.

Аденома печени чаще всего обнаруживается у женщин в возрасте 20 - 60 лет, длительно принимавших оральные контрацептивы. Они растут из гепатоцитов и могут быть одиночными и множественными. Аденомы обычно гиподенсны, иногда гиперваскуляризированы и могут сопровождаться зонами инфаркта или центрального некроза пониженной плотности и/или участками повышенной плотности, отражающими спонтанное кровоизлияние. Хирургическое удаление рекомендовано в связи с риском значительного кровотечения и злокачественного перерождения. Напротив, очаговая узловая гиперплазия не склонна к озлокачествлению и содержит желчные протоки. На нативных изображениях участки очаговой узловой гиперплазии определяются как гиподенсные, иногда изоденсные, но четко отграниченные образования. После в/в введения контрастного вещества в области узловой гиперплазии часто появляется центральная зона кровоснабжения неправильной формы пониженной плотности. Однако этот признак определяется только в 50 % случаев.

Гепатоцеллюлярный рак часто встречается у пациентов с длительным циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет. В одной трети всех случаев определяется одиночная опухоль, в остальных - многоочаговое поражение. Тромбозы ветвей воротной вены вследствие прорастания опухоли в просвет сосуда также встречаются у одной трети пациентов. Проявления гепатоцеллюлярного рака на КТ изображениях весьма разнообразны. На нативных изображениях опухоль обычно гиподенсна или изоденсна. После введения контрастного вещества усиление бывает диффузным или кольцевидным с зоной центрального некроза. Если гепатоцеллюлярный рак развивается на фоне цирроза печени, бывает очень трудно определить границы опухоли.

При проведении дифференциальной диагностики следует всегда иметь в виду вторичную лимфому из-за ее способности инфильтрировать паренхиму печени и вызывать диффузную гепатомегалию. Конечно, не следует думать, что любая гепатомегалия развилась вследствие лимфомы. Неходжкинские лимфомы напоминают гепатоцеллюлярный рак, потому что имеют сходство в васкуляризации и узловом росте.

Диффузные поражения печени

При жировом гепатозе плотность неусиленной печеночной паренхимы (в норме около 65 HU) может снижаться настолько, что становится изоденсной или даже гиподенсной по сравнению с кровеносными сосудами. В случае гемохроматоза, накопление железа приводит к увеличению плотности выше 90 HU и даже до 140 HU. При этом естественная контрастность между паренхимой печени и сосудами значительно повышается. Цирроз в результате хронического поражения печени приводит к появлению диффузной узловой структуры органа и неровным, бугристым краям.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]