Рентген признаки заболеваний пищевода

Показаниями к рентгенологическому исследованию (рентгену пищевода) пищевода являются дисфагия и любые неприятные ощущения в области пищевода. Исследование проводят натощак.

Дивертикулы. Дивертикул представляет собой мешотчатое выбухание слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки пищевода через щели мышечного слоя. Большинство дивертикулов располагается в области глоточно-пищеводного соединения, на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи, в наддиафрагмальном сегменте. Глоточно-пищеводный (пограничный, или ценкеровский) дивертикул образуется между нижними волокнами нижнего констриктора глотки и перстневидно-глоточной мышцей на задней стенке пищевода на уровне CVIII. Это - врожденный дивертикул. Остальные дивертикулы обычно развиваются в течение жизни человека, особенно часто в пожилом возрасте, под влиянием прохождения (пропульсии) пищи, и их называют пульсионными. Под давлением контрастной массы дивертикул увеличивается и дает изображение в виде округлого образования с гладкими контурами. Оно может иметь широкий вход или же сообщается с полостью пищевода узким каналом (шейкой). Складки слизистой оболочки не изменены и входят через шейку в дивертикул. По мере опорожнения дивертикул уменьшается. Как правило, дивертикулы являются случайной находкой, не имеющей клинического значения. Однако в редких случаях в них развивается воспалительный процесс (дивертикулит). Описаны случаи прободения дивертикула пищевода в средостение.

При рубцовом процессе в окружающей пищевод клетчатке могут возникать местные деформации пищевода, в частности выпячивания его стенки. Эти выбухания имеют вытянутую или треугольную форму и лишены шейки. Иногда их неправомерно называют тракционными дивертикулами, хотя истинными дивертикулами они не являются.

Дискинезии пищевода. Дискинезии пищевода проявляются в его гипертонии или гипотонии, гиперкинезии или гипокинезии, в спазмах или недостаточности сфинктеров. Все эти расстройства распознают при рентгенологическом исследовании в виде ускорения или замедления продвижения контрастной массы, появления спастических перетяжек и т.д. Из функциональных нарушений наиболее часто наблюдается недостаточность нижнего пищеводного сфинктера с гастроэзофагеальным рефлюксом, т.е. забрасыванием содержимого желудка в пищевод. В результате этого в пищеводе развиваются воспалительные явления, возникает поверхностный, а затем и глубокий эзофагит. Сморщивание стенки пищевода способствует образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Лучший способ выявления гастроэзофагеального рефлюкса - сцинтиграфия. Пациент стоя выпивает 150 мл воды с меченым коллоидом. Через 10-15 мин он принимает горизонтальное положение. Легким надавливанием на переднюю брюшную стенку провоцируют проявление рефлюкса (для этого удобно использовать надувную манжету, повышая в ней давление каждые 30 с). Переход даже небольшого объема жидкости из желудка в пищевод документируется на серии сцинтиграмм.

Другим функциональным расстройством является нарушение вторичных и третичных сокращений стенки пищевода. Усиление вторичных сокращений выражается в спазме ретрокардиального сегмента пищевода. Спазм снимается сублингвальным применением нитроглицерина. Усиление третичных сокращений обусловливает многочисленные нестойкие втяжения на контурах среднего и нижнего отделов грудной части пищевода. Иногда пищевод напоминает четки или штопор (штопорообразный пищевод).

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Различают два основных типа грыж пищеводного отверстия: аксиальные и параэзофагеальные.

При аксиальной грыже внутри- и поддиафрагмальный сегменты пищевода и часть желудка смещены в грудную полость, кардиальное отверстие находится над диафрагмой. При параэзофагеальной грыже поддиафрагмальный сегмент пищевода и кардиальное отверстие расположены в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом.

Большие фиксированные грыжи распознают при рентгенологическом исследовании без труда, так как барий заполняет часть желудка, локализующуюся в заднем средостении, над диафрагмой. Малые скользящие грыжи выявляют главным образом при горизонтальном положении больного на животе. Необходимо различать картины грыжи и ампулы пищевода. В отличие от ампулы при грыже отсутствует поддиафрагмальный сегмент пищевода. К тому же в выпавшей части вырисовываются складки слизистой оболочки желудка, и она в противоположность ампуле сохраняет свою форму при выдохе.

Эзофагит и язвы пищевода.

Острый эзофагит наблюдается после ожога пищевода. В первые дни отмечаются отек слизистой оболочки пищевода и выраженные нарушения его тонуса и моторики. Складки слизистой оболочки набухшие или вообще не видны. Затем можно обнаружить неровность контуров пищевода и «пятнистый» характер его внутренней поверхности вследствие эрозий и плоских изъязвлений. В течение 1-2 мес развиваются рубцовые сужения, в области которых отсутствует перистальтика. Проходимость пищевода зависит от степени стеноза. При необходимости под контролем рентгеноскопии производят баллонную дилатацию пищевода.

Хронический эзофагит чаще всего связан с гастроэзофагеальным рефлюксом. Пищевод умеренно расширен, тонус его понижен. Перистальтика ослаблена, контуры пищевода слегка неровные. Нередко усиливаются его вторичные и третичные сокращения. Участки пищевода, в которых складки слизистой оболочки извилисты и утолщены, чередуются с зонами отсутствия складчатости, где она замещена своеобразной зернистостью и хлопьевидными скоплениями контрастной массы. Сходные изменения наблюдаются при вирусных и грибковых поражениях пищевода.

В области язвы скапливается контрастное вещество. В этом месте на контуре пищевода появляется округлый или треугольный выступ - ниша. Если язву не удается вывести на контур, то она дает изображение в виде скопления контрастного вещества округлой формы, которое не исчезает после одного-двух глотков воды.

Ахалазия пищевода. Ахалазия - отсутствие нормального раскрытия кардиального отверстия - сравнительно часто наблюдающееся патологическое состояние. В стадии болезни рентгенолог отмечает коническое сужение поддиафрагмального сегмента пищевода и задержку в нем контрастной массы на несколько минут. Затем кардиальное отверстие внезапно раскрывается, и барий быстро поступает в желудок. В отличие от рака кардиального отдела контуры поддиафрагмального сегмента и верхней части желудка ровные; в этих отделах прослеживаются четкие продольные складки слизистой оболочки. При длительной задержке контрастной массы в пищеводе прибегают к фармакологической пробе. Прием нитроглицерина или внутримышечное введение 0,1 г ацетилхолина способствует раскрытию кардиального отверстия.

Во II стадии болезни грудная часть пищевода расширена, в ней скапливается жидкость. Перистальтика ослаблена, а складки слизистой оболочки утолщены. Поддиафрагмальный сегмент пищевода перед кардиальным отверстием сужен, нередко изогнут в виде клюва, однако при глубоком дыхании и натуживании форма его изменяется, чего не бывает при раковом поражении. В желудок барий не поступает в течение 2-3 ч и более. Газовый пузырь в желудке резко уменьшен или отсутствует.

В III стадии - стадии декомпенсации - пищевод резко расширен, содержит жидкость, а иногда и остатки пищи. Это приводит к расширению тени средостения, в которой пищевод различим еще до приема контрастной массы. Барий как бы тонет в содержимом пищевода. Последний образует изгибы. Воздух в желудке обычно отсутствует. Опорожнение пищевода задерживается на много часов, а иногда и несколько суток.

Контрольные рентгенологические исследования проводят для проверки эффективности консервативного или хирургического лечения, в частности после наложения пищеводно-желудочного соустья.

Опухоли пищевода. Доброкачественные эпителиальные опухоли (папилломы и аденомы) пищевода имеют вид полипа. Они обусловливают дефект наполнения в тени контрастного вещества. Контуры дефекта резкие, иногда мелковолнистые, складки слизистой оболочки не разрушены, а огибают опухоль. Доброкачественные неэпителиальные опухоли (лейомиомы, фибромы и др.) растут субмукозно, поэтому складки слизистой оболочки сохранены или уплощены. Опухоль дает краевой дефект наполнения с ровными очертаниями.

Экзофитный рак растет в просвет органа и вызывает дефект наполнения в тени контрастного вещества в виде округлого, продолговатого или грибовидного просветления (полиповидный, или грибовидный, рак). Если в центре опухоли происходит распад, то образуется так называемый чашеподобный рак. Он имеет вид большой ниши с неровными и приподнятыми, как валик, краями. Эндофитный рак инфильтрирует стенку пищевода, обусловливая плоский дефект наполнения и постепенное сужение просвета пищевода.

Как экзофитный, так и эндофитный рак разрушает складки слизистой оболочки и превращает стенку пищевода в плотную неперистальти-рующую массу. По мере сужения пищевода нарушается движение по нему бария. Контуры стенозированного участка неровные, над ним определяется супрастенотическое расширение пищевода.

Введение в пищевод ультразвукового датчика позволяет определить глубину опухолевой инвазии пищеводной стенки и состояние регионарных лимфатических узлов. Перед хирургической операцией необходимо установить, нет ли инвазии трахеобронхиального дерева и аорты. С этой целью осуществляют КТ или МРТ. Проникновение опухолевой ткани за пределы пищевода обусловливает повышение плотности медиастинальной клетчатки. Лучевые исследования обязательно повторяют после предоперационной химио- или лучевой терапии и в послеоперационном периоде.

Дисфагия

Термином «дисфагия» обозначают все разновидности затруднения глотания. Это - синдром, который может быть обусловлен разными патологическими процессами: нейромышечными расстройствами, воспалительными и опухолевыми поражениями пищевода, системными заболеваниями соединительной ткани, Рубцовыми стриктурами и т.д. Основным методом обследования больных с дисфагией является рентгенологический. Он позволяет получить представление о морфологии глотки и всех отделов пищевода и обнаружить сдавление пищевода извне. В неясных ситуациях, при отрицательных результатах рентгенографии, а также при необходимости биопсии показана эзофагоскопия. У больных с функциональными нарушениями, установленными при рентгенологическом исследовании, может оказаться необходимой манометрия пищевода (в частности, при ахалазии пищевода, склеродермии, диффузном пищеводном спазме). Общая схема комплексного исследования при дисфагии представлена ниже.