Гистероскопия при патологии матки

Гистероскопическая картина при патологии эндометрия

Гиперплазия эндометрия

Посредством эндоскопических и гистологических исследований выявлено, что гиперплазия эндометрия (очаговая и полиповидная) чаще возникает у женщин репродуктивного возраста и в пременопаузе. В этих возрастных группах гиперплазия эндометрия занимает ведущее место в структуре патологических процессов эндометрия. У каждой третьей пациентки гиперплазия эндометрия сочетается с аденомиозом. Клиническими проявлениями гиперплазии эндометрия могут быть как меноррагии, так и метроррагии. Одинаково часто могут быть как задержки менструаций, так и частые длительные кровотечения. Обильные кровотечения, приводящие к анемии, отмечены у больных с полиповидной формой гиперплазии эндометрия.

Гистероскопическая картина бывает различной и зависит от характера гиперплазии (обычная или полиповидная), её распространённости (очаговая или диффузная), наличия кровотечения и его длительности.

При обычной гиперплазии и отсутствии кровянистых выделений эндометрий утолщён, образует складки различной высоты, бледно-розового цвета, отёчный, просматривается большое количество протоков желёз (прозрачные точки). При изменении скорости потока жидкости в полость матки отмечают волнообразное движение эндометрия. Если гистероскопию проводят при длительных кровянистых выделениях, чаще в дне матки и области устьев маточных труб определяют бахромчатые обрывки эндометрия бледно-розового цвета. На остальном протяжении эндометрий тонкий и бледный. Описанную гистероскопическую картину трудно дифференцировать от эндометрия в фазе ранней пролиферации. Окончательный диагноз ставят при гистологическом исследовании соскоба слизистой оболочки полости матки.

При полиповидной форме гиперплазии полость матки на всём протяжении выполнена полиповидными разрастаниями эндометрия бледно-розового цвета, иногда с пузырьками по поверхности. Выявляют множественные эндометриальные синехии. Поверхность эндометрия выглядит неровной, образует ямки, кисты, бороздки полиповидной формы. Величина их колеблется от 0,1x0,3 до 0,5x1,5 см. Как правило, в дне матки описанные изменения выражены сильнее.

Полиповидную гиперплазию эндометрия, особенно при проведении гистероскопии накануне менструации, трудно дифференцировать от эндометрия в фазе поздней секреции.

Как видно, гистероскопическая картина при различных формах гиперплазии эндометрия может напоминать нормальную слизистую оболочку в одну из фаз менструального цикла. В подобных случаях для постановки диагноза необходимо сопоставить характер гистероскопической картины с клинической картиной заболевания и днём менструального цикла.

При сопоставлении данных гистероскопии с результатами гистологического исследования соскоба авторы книги выявили, что, несмотря на разнообразие гистероскопической картины при гиперплазии эндометрия, точность диагностики при этой форме патологии составляет 97,1%.

Аденоматозные изменения эндометрия (атипическая гиперплазия и очаговый аденоматоз) выявляют во всех возрастных группах женщин (чаще в репродуктивном возрасте, реже в период постменопаузы). Наиболее часто эту патологию эндометрия диагностируют у пациенток с поликистозными изменениями в яичниках и диэнцефальным синдромом. При гистологическом исследовании яичников у женщин в период пре- и постменопаузы, оперированных по поводу аденоматозных изменений эндометрия, нередко в ткани яичников находили гормонально-активные структуры (текому, стромальную гиперплазию, текоматоз).

Клинические проявления очагового аденоматоза и атипической гиперплазии включают, как правило, метроррагии и кровянистые выделения в постменопаузе.

Атипическая гиперплазия эндометрия и очаговый аденоматоз не имеют характерных эндоскопических критериев, и их гистероскопическая картина напоминает обычную железисто-кистозную гиперплазию. При тяжёлой форме атипической гиперплазии можно увидеть железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета. Чаще они имеют пёстрый вид - желтовато-сероватые с белесоватым налётом. Обычно окончательный диагноз ставят после гистологического исследования.

Полипы эндометрия - наиболее частая патология эндометрия (53,6%), выявляемая у женщин в период постменопаузы. У 70% больных в анамнезе отмечают от 2 до 7 диагностических выскабливаний полости матки, причём при гистологическом исследовании материала, полученного при выскабливании, находили полипы или обрывки атрофичного эндометрия. Эти данные свидетельствуют о том, что при выскабливаниях, производимых без гистероскопии, полипы не были удалены полностью, гормональная терапия оказалась неэффективной.

Полипы эндометрия могут сопровождаться кровянистыми выделениями из половых путей. При бессимптомном течении они бывают диагностической находкой, выявленной при УЗИ. По данным авторов, у 35% больных с полипами цервикального канала в полости матки выявляют полипы эндометрия. У пациенток в период постменопаузы нередко в цервикальном канале определяется полип, исходящий из дна матки. Поэтому при полипах шейки матки рекомендуют производить полипэктомию под контролем гистероскопии.

По гистологическому строению различают фиброзные, железисто-кистозные, железисто-фиброзные и аденоматозные полипы эндометрия.

Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяются в виде единичных образований бледного цвета, округлой или овальной формы, чаще небольших размеров (от 0,5x1 до 0,5x1,5 см). Эти полипы обычно имеют ножку, плотную структуру, гладкую поверхность, васкуляризированы незначительно. Иногда фиброзные полипы эндометрия достигают больших размеров, тогда при гистероскопии можно допустить диагностическую ошибку: поверхность полипа, плотно прилегающего к стенке матки, принять за атрофичную слизистую оболочку полости матки. Учитывая это, при осмотре полости матки необходимо последовательно осматривать все стенки полости и внутреннего зева формы, доходящий до цервикального канала устья маточных труб с постепенным извлечением телескопа до внутреннего зева, проводить панорамный обзор полости матки и только после этого окончательно извлекать гистероскоп.

При обнаружении полипа необходимо осмотреть его со всех сторон, оценить величину, локализацию, место прикрепления, длину ножки. Фиброзные полипы напоминают подслизистые миоматозные узлы, и часто возникают трудности при их дифференциации.

Железисто-кистозные полипы эндометрия, в отличие от фиброзных, чаще бывают больших размеров (от 0,5x1 до 5x6 см). Определяются в виде единичных образований, но встречается одновременно и несколько полипов. Форма полипов может быть продолговатой, конусовидной, неправильной (с перемычками). Поверхность гладкая, ровная, в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым. Цвет полипов бледно-розовый, бледно-жёлтый, серовато-розовый. Нередко верхушка полипа бывает тёмно-багрового или синюшно-багрового цвета. На поверхности полипа видны сосуды в виде сети капилляров.

Аденоматозные полипы эндометрия чаще всего локализуются ближе к устьям маточных труб и бывают небольших размеров (от 0,5x1 до 0,5x1,5 см). Выглядят более тусклыми, серыми, рыхлыми.

Аденоматозные изменения могут определяться и в ткани железисто-кистозных полипов; в этом случае характер полипа при эндоскопическом исследовании определить не представляется возможным.

Характерная особенность полипов эндометрия - изменчивость их формы при изменении скорости подачи жидкости или газа в полость матки. Полипы при этом сплющиваются, увеличиваются в диаметре, при уменьшении давления вытягиваются и совершают колебательные движения.

Результаты исследований (более 3000 больных) показали, что полипы эндометрия в постменопаузе чаще бывают одиночными, реже выявляют 2 и очень редко - 3 полипа. Определяются полипы эндометрия в постменопаузе всегда на фоне атрофичной слизистой оболочки. В репродуктивном возрасте и пременопаузе полипы эндометрия могут визуализироваться как на фоне гиперплазии эндометрия, так и при нормальной слизистой оболочке в различных фазах менструального цикла.

Расхождений данных гистероскопии с результатами гистологического диагноза у больных с полипами эндометрия авторами книги практически не отмечено.

Термин «полипоз эндометрия» включает как полиповидную гиперплазию эндометрия, так и отдельные множественные полипы эндометрия. Гистероскопическая картина очень похожа. Диагноз, как правило, устанавливает гистолог.

Рак эндометрия чаще всего выявляют у пациенток в постменопаузе с патологическими вьщелениями из половых путей (кровянистые, водянистые, гнойные). В этом возрасте при гистероскопии рак эндометрия диагностируют практически в 100% наблюдений. При этом определяются папилломатозные разрастания сероватого или грязно-серого цвета различной формы с участками кровоизлияний и некроза. При изменении скорости подачи жидкости в полость матки ткань легко распадается, отторгается, крошится, кровоточит. Гистероскопия позволяет не только диагностировать заболевание, но и провести прицельную биопсию, определить локализацию и распространённость процесса, а в некоторых случаях и выявить прорастание в миометрий. Характерна изъеденность стенки в месте поражения (кратер), мышечная ткань разволокнена, волокна располагаются в различных направлениях. В таких случаях следует быть осторожными, так как возможна перфорация тонкой стенки матки жёстким гистероскопом.

Гистероскопические критерии, определяющие прогноз и тактику лечения, включают точные размеры матки, вовлечение в процесс слизистой оболочки цервикального канала или его стромального компонента, прорастание в миометрий, размер опухоли и её локализацию. При распространённом раке эндометрия нецелесообразно пытаться удалить опухоль, достаточно лишь взять ткань для гистологического исследования.

Гистероскопическая картина при миоме матки, аденомиозе и других формах внутриматочной патологии

[1], [2], [3], [4]

Субмукозная миома матки

Субмукозные миоматозные узлы чаще бывают одиночными, реже - множественными. Их выявляют в основном у пациенток репродуктивного возраста и в пременопауе. Субмукозные миоматозные узлы редко диагностируют в период постменопаузы и у девочек до 18 лет. Основная жалоба - маточные кровотечения, обычно обильные и болезненные, приводящие к анемии. Нередко субмукозная миома становится причиной невынашивания беременности, бесплодия, преждевременных родов.

Гистероскопия с большой точностью позволяет диагностировать субмукозные узлы даже при небольших размерах. Дефект наполнения в полости матки обычно выявляют при УЗИ или метрографии, но гистероскопия необходима для определения природы этого дефекта. Субмукозные узлы чаще имеют сферическую форму, чёткие контуры, белесоватый цвет, плотную консистенцию (определяют при дотрагивании кончиком гистероскопа), деформируют полость матки. На поверхности узла могут быть видны мелкоточечные или обширные кровоизлияния, иногда просматривается сеть растянутых и расширенных кровеносных сосудов, покрытых истончённым эндометрием. При изменении скорости подачи жидкости в полость матки подслизистые миоматозные узлы не меняют форму и размер, что служит основным отличительным признаком от полипа эндометрия.

Интерстициально-подслизистые миоматозные узлы при гистероскопии визуализируются в виде выбухания одной из стенок матки. Степень выбухания зависит от величины и характера роста миоматозного узла. Эндометрий над поверхностью узла тонкий, бледный, контуры образования чёткие.

По данным авторов книги, у каждой третьей больной подслизистые узлы сочетаются с гиперпластическим процессом эндометрия или аденомиозом. Двойная патология всегда должна привлекать пристальное внимание ввиду сложностей в определении тактики лечения.

Подслизистые миоматозные узлы обычно легко идентифицировать. Но при наличии большого узла, выполняющего практически всю полость матки, так же, как и при большом полипе эндометрия, могут быть диагностические ошибки. Телескоп попадает между стенкой матки и узлом, и полость матки при этом выглядит щелевидной.

При обнаружении подслизистого узла определяют его величину, локализацию, ширину основания. Важно осмотреть его со всех сторон, чтобы определить соотношение величин интрамуральнои и подслизистои составляющих. Все эти показатели важны для выбора метода удаления узла и оценки необходимости гормональной предоперационной подготовки.

Существует несколько классификаций субмукозных узлов. По данным метрографии Donnez и соавт. (1993) предложили следующую классификацию:

1. Субмукозные узлы, преимущественно расположенные в полости матки.
2. Субмукозные узлы, преимущественно расположенные в стенке матки.
3. Множественные субмукозные узлы (более 2).

В 1995 г. Европейской ассоциацией гистероскопистов (ЕАГ) принята гистероскопическая классификация субмукозных узлов, предложенная Wamsteker и de Blok, определяющая тип узлов в зависимости от интрамурального компонента:

• 0. Субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента.
• I. Субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%.
• II. Миоматозные узлы с интраму-ральным компонентом 50% и более.

Обе классификации удобны для выбора метода лечения.

Аденомиоз

Наиболее сложный для диагностики вид патологии, с большим количеством ложноположитель-ных и ложноотрицательных результатов. В структуре гинекологических заболеваний аденомиоз по частоте занимает третье место после воспалительных заболеваний гениталий и миомы матки. Клинические проявления аденомиоза зависят от выраженности процесса и его локализации. Наиболее частая жалоба - обильные и болезненные (в первые 1-2 дня) менструации. При пришеечной форме аденомиоза могут быть контактные кровянистые выделения наряду с очень обильными менструальными кровотечениями.

Выявление аденомиоза при гистероскопии требует большого опыта. Иногда для точной диагностики данных гистероскопии бывает недостаточно, в этих случаях их необходимо подкреплять данными УЗИ в динамике и метрографии. В настоящее время наиболее информативный метод диагностики аденомиоза - магнитно-резонансная томография (МРТ), но ввиду дороговизны и малой доступности этот метод применяют достаточно редко.

Гистероскопические признаки аденомиоза различны и зависят от его формы и выраженности. Наилучшее время для вьывления этой патологии - 5-6-й день менструального цикла. Аденомиоз может иметь вид глазков тёмно-багрового или чёрного цвета, точечной или щелевидной формы (из глазков может выделяться кровь); возможно изменение стенки матки в виде хребтов или узловатых выбуханий.

По данным авторов книги, у 30% больных выявляют сочетание аденомиоза и гиперпластического процесса эндометрия. В этом случае выявить аденомиоз можно только при контрольной гистероскопии после удаления гиперплазированного эндометрия.

Разработана также гистероскопическая классификация аденомиоза. По степени выраженности авторы книги выделяют три стадии аденомиоза.

• I стадия. Рельеф стенок не изменён, определяются эндометриоидные ходы в виде глазков тёмно-синюшного цвета или открытые, кровоточащие (кровь вьщеляется струйкой). Стенки матки при выскабливании обычной плотности.
• II стадия. Рельеф стенок матки (чаще задней) неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокнённых мышечных волокон, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидные, полость матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно.
• III стадия. По внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без чётких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны эндометриоидные ходы, открытые или закрытые. При выскабливании ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость, стенки матки плотные, слышен характерный скрип.

Важно знать характерные признаки пришеечного аденомиоза - неровный рельеф стенки матки на уровне внутреннего зева и эндометриоидные ходы, из которых струйкой вытекает кровь (симптом «вьюги»).

Данная классификация позволяет определить тактику лечения. При I стадии аденомиоза авторы книги считают целесообразной гормональную терапию. При II стадии на первом этапе показана гормональная терапия, однако отсутствие эффекта от лечения в первые 3 мес служит показанием для оперативного лечения. III стадия аденомиоза при первом выявлении - показание для операции. Пришеечный аденомиоз - показание для экстирпации матки. В. Внутриматочные синехии. Впервые внутриматочные спайки, или синехии, возникшие после выскабливания полости матки, были описаны Fritsch в 1854 г., но их клиническую значимость доказал Asherman в 1948 г. на примере пациентки с вторичной аменореей после травматичных родов. С этого времени общепринятым термином, обозначающим внутриматочные синехии, стал синдром Ашермана. Синехии, частично или полностью перекрывающие полость матки, становятся причиной нарушений менструального цикла вплоть до аменореи, бесплодия или невынашивания беременности в зависимости от распространённости процесса. Доказано, что у женщин с внутриматочными синехиями чаще встречается предлежание и приращение плаценты.

[5], [6], [7], [8], [9]

Внутриматочные синехии

Нормальный эндометрий состоит из трёх слоев: базального (функционирующего, 25% общей толщины эндометрия), среднего (25%) и функционального (50%). Во время менструации отторгаются два последних слоя.

В настоящее время существует несколько теорий возникновения внутриматочных синехий: инфекционная, травматическая, нейроисцеральная. Однако основным фактором считают механическую травму базального слоя эндометрия в раневой фазе после родов или аборта, инфекция - вторичный фактор. Первые 4 нед после родов или прерывания беременности считают наиболее опасными из-за возможного травмирования слизистой оболочки матки. Риск возникновения внутриматочных синехий высок у пациенток с «замершей» беременностью. После выскабливания полости матки у них чаще, чем у больных с неполными абортами, развиваются внутриматочные синехии. Это связывают с тем, что в ответ на оставшуюся плацентарную ткань активируются фибробласты и коллаген образуется до регенерации эндометрия. Иногда внутриматочные синехии развиваются после оперативных вмешательств на матке, таких, как конизация шейки матки, миомэктомия, метропластика или диагностическое выскабливание полости матки. После эндометрита, особенно туберкулёзной этиологии, также могут появиться внутриматочные синехии, сопровождающиеся аменореей. Также одним из провоцирующих факторов возникновения синехий может быть ВМК.

Однако при одних и тех же повреждениях у одних женщин происходит развитие синехий, а у других нет. Поэтому считают, что всё зависит от индивидуальных особенностей организма.

В зависимости от степени заращения полости матки выделяют следующие симптомы внутриматочных синехий: гипоменструальный синдромом или аменорея и бесплодие. В случае заращения нижней части полости матки с нормальным функционирующим эндометрием в её верхней части может развиться гематометра. Значительное заращение полости матки и недостаток нормально функционирующего эндометрия приводят к затруднению имплантации плодного яйца.

При возникновении беременности на фоне внутриматочных синехий у 1/3 женщин происходит самопроизвольный выкидыш, у 1/3 - преждевременные роды и у 1/3 возникает патология плаценты (приращение, предлежание). Таким образом, женщин, забеременевших на фоне внутриматочных синехий, относят к группе высокого риска с большой вероятностью осложнений во время беременности, в родах и после них. В случае выявления внутриматочных синехий необходимо хирургическое лечение.

При подозрении на внутриматочные синехии в первую очередь следует провести гистероскопию. При гистеросальпингографии бывает много ложноположительных результатов из-за обрывков эндометрия, слизи, искривления полости матки. После диагностической гистероскопии в случае необходимости можно провести гистеросальпингографию. УЗИ также не даёт достаточной информации при внутриматочных синехиях. Более точные результаты можно получить при УЗИ с контрастированием полости матки, но и оно не может заменить гистероскопию.

Были попытки использования МРТ для повышения точности диагностики внутриматочных синехий, но преимуществ перед другими методами выявлено не было.

Итак, основной метод диагностики внутриматочных синехий - гистероскопия. При гистероскопии синехии определяются в виде белесоватых бессосудистых тяжей различной длины, плотности и протяжённости, расположенных между стенками матки, нередко уменьшающих объём её полости, а иногда и полностью её облитерирующих.

Синехии могут располагаться также в цервикальном канале, что приводит к его заращению. Нежные синехии выглядят, как тяжи бледно-розового цвета (похожи на паутину), иногда видны сосуды, проходящие в них.

Более плотные синехии определяются как белесоватые тяжи, располагающиеся обычно по боковым стенкам и редко - по центру полости матки.

При множественных поперечных синехиях происходит частичное зараще-ние полости матки с образованием множества полостей различной величины в виде углублений (отверстий). Иногда их ошибочно принимают за устья маточных труб.

Проводя гистероскопию при подозрении на внутриматочные синехии, не следует зондировать полость матки. Лучше использовать гистероскоп с диагностическим корпусом. До расширения цервикального канала необходимо внимательно осмотреть вход в цервикальный канал, определить его направление. Расширять цервикальный канал нужно бережно, без усилий во избежание создания ложного хода или перфорации матки. Это особенно важно при вторичной аменорее и подозрении на полное заращение полости матки. Гистероскоп проводят через цервикальный канал под контролем зрения с постоянной подачей жидкости под давлением для расширения полости матки. Если в цервикальном канале определяются синехии, их постепенно разрушают при помощи гидравлической препаровки, ножниц или щипцов. В дальнейшем при диагностической гистероскопии определяют вид и протяжённость синехий, степень зарашения полости матки, обследуют область устьев маточных труб. Если синехиями занята значительная часть полости матки, тщательно исследовать её при гистероскопии невозможно. В таких случаях необходима гистеросальпингография.

Существует несколько классификаций внутриматочных синехий.

По гистологическому строению Sugimoto (1978) выделяет три типа внутриматочных синехий:

1. Лёгкие - синехии в виде плёнки, обычно состоящие из базального эндометрия; легко рассекаются кончиком гистероскопа.
2. Средние - фиброзно-мышечные, покрыты эндометрием, кровоточат при рассечении.
3. Тяжёлые - соединительнотканные, плотные синехии, обычно не кровоточат при рассечении, тяжело рассекаются.

По распространённости и степени вовлечения полости матки March и Izrael (1981) предложили следующую классификацию:

• I степень. Вовлечено менее 1/4 полости матки, тонкие спайки, дно и устья труб свободны.
• II степень. Вовлечено от 1/4 до 3/4 полости матки, слипания стенок нет, только спайки, дно и устья труб частично закрыты.
• III степень. Вовлечено более 3/4 полости матки.

С 1995 г. в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH), предложенная Wamsteker и de Block (1993). Данная классификация различает 5 степеней внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состояния и протяжённости синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия.

• I. Тонкие, нежные синехий, легко разрушаются корпусом гистероскопа, области устьев маточных труб свободны.
• II. Одиночная плотная синехия, соединяющая отдельные изолированные области полости матки, обычно просматриваются устья обеих маточных труб, не могут быть разрушены только корпусом гистероскопа.
• IIа. Синехии только в области внутреннего зева, верхние отделы полости матки нормальные.
• III. Множественные плотные синехии, соединяющие отдельные изолированные области полости матки, односторонняя облитерация области устьев маточных труб.
• IV. Обширные плотные синехии с частичной окклюзией полости матки, устья обеих маточных труб частично закрыты.
• Va. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с I или II степенью, с аменореей или явной гипоменореей.
• Vb. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с III или IV степенью с аменореей.

В США в 1988 г. принята классификация Американской ассоциации по бесплодию (ААБ). Эта классификация несколько громоздка, так как ведётся подсчёт баллов по трём разделам: степени вовлечения полости матки, типу синехии и нарушению менструальной функции (в зависимости от выраженности этих показателей). Затем подсчитывают баллы. Различают три стадии: слабую (I), среднюю (II) и тяжёлую (III).

Классификация внутриматочных синехии ААБ

Подсчет баллов ведётся отдельно по данным гистероскопии и гистеросальпингографии.

• Стадия I -1-4 балла.
• Стадия II - 5-8 баллов.
• Стадия III - 9-12 баллов.

I и II степени по ЕАГ соответствует I стадия по ААБ, III степени по ЕАГ соответствует II стадия по ААБ, IV и V степени по ЕАГ - III стадия по ААБ.

Перегородка в полости матки

В процессе эмбриогенеза матка формируется из мюллеровых протоков. В результате канализации и обратного рассасывания срединной перегородки (обычно к 19-20-й неделе беременности) образуется единая полость матки. Под влиянием неблагоприятных факторов в этом периоде не происходит полного рассасывания срединной перегородки, формируется аномалия матки. Пороки развития матки нередко сочетаются с аномалиями мочевого тракта.

Перегородку в матке выявляют приблизительно у 2-3% женщин общей популяции.

Женщины с перегородкой в матке обычно страдают невынашиванием беременности, реже - бесплодием. Возможные механизмы влияния перегородки на течение беременности:

1. Недостаточный объём полости матки; перегородка не может приспосабливаться к увеличению размеров матки во время беременности.
2. Истмико-цервикальная недостаточность, часто сочетающаяся с перегородкой матки.
3. Имплантация эмбриона на перегородке, лишённой кровеносных сосудов.

Большое значение имеет и длина перегородки. Чаще патология беременности возникает при полной перегородке в матке.

При перегородке в матке частыми симптомами бывают дисменорея и патологические маточные кровотечения.

Как правило, перегородку в матке выявляют либо при тщательном обследовании пациентки с невынашиванием беременности (гистеросальпингографил), либо случайно при выскабливании полости матки или её ручном обследовании после родов (возникает подозрение на аномалию развития).

На первом этапе проводят гистеросальпингографии). Этот метод позволяет определять только внутренние контуры полости матки, при этом наружные контуры не видны, поэтому возможна ошибка в определении вида порока матки. При гистеросальпингографии сложно дифференцировать перегородку в матке с двурогой маткой. Siegler (1967) предложил гистерографические диагностические критерии различных пороков развития матки:

1. В двурогой и удвоенной матке половинки полостей имеют дугообразную (выпуклую) срединную стенку и угол между ними обычно более 90°.
2. При перегородке в полости матки срединные стенки выпрямлены (прямые) и угол между ними обычно менее 90°.

На практике даже с учётом этих критериев возможны ошибки в дифференциальной диагностике различных пороков развития матки. Наибольшее значение при этом имеет осмотр поверхности матки со стороны брюшной полости. По этой причине и гистероскопия не позволяет точно определить вид порока развития матки.

УЗИ также используют для диагностики, но его информативность тоже невысока.

С максимальной точностью определить характер порока можно при МРТ, но эта методика по причине её дороговизны не нашла широкого применения. Наиболее полную информацию о характере порока развития матки даёт гистероскопия, дополненная лапароскопией. При гистероскопии необходимо определить толщину и протяжённость перегородки.

Перегородка может быть полной, доходящей до цервикального канала, и неполной. При нахождении гистероскопа на уровне внутреннего зева в цервикальном канале могут просматриваться два тёмных отверстия, разделённых белесоватой полоской. Если перегородка толстая, возникают трудности при дифференциации патологии с двурогой маткой. Если гистероскоп при полной перегородке сразу же попадает в одну из полостей, диагноз может быть ошибочным. Поэтому необходимо всегда помнить об ориентирах - устьях маточных труб. Если просматривается только одно устье трубы, необходимо исключить порок развития матки. Чаше всего перегородка бывает продольной и имеет длину 1-6 см, но встречаются и поперечные перегородки. Продольная перегородка может определяться в виде треугольника, основание которого утолщено и находится в дне матки. Редко встречают перегородки в цервикальном канале. Более точно определить вид порока развития матки, особенно при толстой и полной перегородке в матке, можно, дополнив гистероскопию гистеросальпингографией и лапароскопией.

При выявлении порока развития матки необходимо провести полное урологическое обследование ввиду частого сочетания этой патологии с пороками развития мочевой системы.

Инородные тела в полости матки

Внутриматочный контрацептив. Показания к проведению гистероскопии включают безуспешную попытку удаления ВМК другими методами, фрагменты контрацептива, оставшиеся в полости матки после его неудачного удаления, и подозрение на перфорацию матки ВМК. Длительное пребывание контрацептива в полости матки иногда приводит к плотному его прикреплению и даже врастанию в толщу миометрия. Попытки его удаления в таких ситуациях безуспешны. Гистероскопия позволяет определить локализацию ВМК или его фрагментов и прицельно их удалить.

Эндоскопическая картина зависит от вида ВМК и времени проведения исследования. При длительном нахождении ВМК в полости матки он частично бывает прикрыт синехиями и лоскутами эндометрия. Если гистероскопию проводят при подозрении на остатки фрагментов ВМК, обследование необходимо проводить в раннюю фазу пролиферации, тщательно осматривая все стенки матки. Если диагностирована перфорация матки ВМК, гистероскопию дополняют лапароскопией.

Остатки костных фрагментов обычно бывают случайной находкой у женщин с нарушениями менструального цикла, длительно протекающим эндометритом или вторичным бесплодием. При тщательном сборе анамнеза выявляют в прошлом прерывания беременности на большом сроке (13-14 нед и более), обычно осложнявшиеся длительным кровотечением. Гистероскопическая картина зависит от длительности нахождения костных фрагментов в полости матки. Если срок относительно небольшой, видны плотные пластинчатые белесоватые образования, внедрившиеся в стенку матки и имеющие острые края. При попытке их удаления стенка матки начинает кровоточить.

Если костные фрагменты находились в полости матки долго (более 5 лет), они имеют характерное кристаллическое строение (коралловидную форму) и при попытке удаления их щипцами рассыпаются, как песок. Чаще всего костные фрагменты располагаются в области устьев маточных труб и дна матки.

Лигатуры, обычно шёлковые или лавсановые, выявляют у больных с хроническим эндометритом и пиометрой, имеющих в анамнезе кесарево сечение или консервативную миомэктомию. Эти женщины жалуются на постоянные гнойные выделения из половых путей, не поддающиеся массивной антибактериальной терапии, и вторичное бесплодие. При гистероскопии на фоне общей гиперемии слизистой оболочки матки в её нижней трети по передней стенке (после кесарева сечения) или в различных участках стенки матки (после перенесённой консервативной миомэктомии) определяются белесоватые лигатуры, частично вышедшие в полость матки.

Остатки плодного яйца или плаценты определяются в виде бесформенной ткани тёмно-багрового или желтовато-белесоватого цвета с кровоизлияниями различной величины, чаще расположенной на дне матки. Часто при этом в полости матки выявляют сгустки крови и слизь, легко удаляющиеся промывной жидкостью. Точное знание локализации патологической ткани позволяет прицельно её удалить без травмирования окружающего эндометрия.

[10], [11], [12]

Хронический эндометрит

При гистероскопии имеет специфические признаки, их определяют в раннюю фазу пролиферации (лучше в 1-й день). Поверхность стенки матки гиперемирована, ярко-красного цвета, стенка легкоранима, при малейшем прикосновении кровоточит, стенки матки дряблые. Могут определяться островки белесоватого или желтоватого цвета - участки гипертрофированной отёчной слизистой оболочки матки.

При макрогистероскопии на фоне общей гиперемии видны протоки желёз белесоватого цвета («земляничное поле»).

Хронический эндометрит может быть диагностирован только гистероско-пически, необходимо гистологическое исследование.

Маточная беременность малого срока. Для гистероскопической картины характерно наличие сочной слизистой оболочки бледно-розового цвета, на одном из участков которой видно утолщение белого цвета. При изменении степени наполнения полости матки вводимой жидкостью можно обнаружить колебания ворсин хориона. При детальном осмотре удаётся вьывить оболочки плодного пузыря с сосудистым рисунком.

Конечно, для выявления маточной беременности гистероскопию не проводят. Данные о гистероскопической картине получены при проведении дифференциальной диагностики между внематочной и маточной беременностью. Желанная беременность - противопоказание для проведения гистероскопии ввиду большого риска её прерывания.

Таким образом, на сегодняшний день гистероскопия - безопасный и высокоинформативный метод диагностики патологических процессов эндометрия и внутриматочной патологии. Этот метод позволяет определить не только характер патологии, но и его точную локализацию, распространённость, а также выбрать соответствующий метод лечения. В ряде случаев диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную.

[13], [14], [15], [16], [17],