Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - Симптомы

При рассмотрении клинической картины ГЭРБ следует помнить о её крайней вариабельности. D.O. Castell образно рассматривает это заболевания как своеобразный «айсберг». У большинства (70-80%) больных имеются слабовыраженные и лишь спорадически возникающие симптомы, по поводу которых они не прибегают к врачебной помощи, занимаясь самолечением безрецептурными средствами (чаще антацидами), и широко пользуются советами знакомых («телефонные рефлюксы»). Это подводная часть «айсберга». Среднюю, надводную его часть, составляют больные рефлюкс-эзофагитом с более выраженными или постоянными симптомами, но без осложнений, которым необходимо проводить регулярное лечение - «амбулаторные рефлюксы» (20-25%). Вершина «айсберга» - это небольшая группа больных (2-5%) у которых развились осложнения (пептические язвы, кровотечения, стриктуры) -«госпитальные рефлюксы».

Интенсивность клинических проявлений ГЭРБ зависит от концентрации хлористо-водородной кислоты в рефлюктате, частоты и длительности его контакта со слизистой оболочкой пищевода, наличия гиперчувствительности пищевода.

Симптомы, возникающие при ГЭРБ, можно разделить на две группы: эзофагеальные и внеэзофагеальные симптомы.

К эзофагеальным симптомам относятся:

• изжога;
• отрыжка;
• срыгивание;
• дисфагия;
• одинофагия (ощущение боли при прохождении пищи по пищеводу, что обычно встречается при выраженном поражении слизистой пищевода);
• боли в эпигастрии и пищеводе;
• икота;
• рвота;
• ощущение кома за грудиной.

Внеэзофагеальные симптомы развиваются обычно вследствие либо прямого экстраэзофагеального действия, либо инициации эзофагобронхиального, эзофагокардиального рефлексов.

Они включают в себя:

• легочной синдром;
• отоларингологический синдром;
• стоматологический синдром;
• анемический синдром;
• кардиальный синдром.

Многообразие симптомов и синдромов приводит на практике к многочисленным ошибкам диагностики, когда ГЭРБ принимают за стенокардию, пневмонию, анемию. Клиническая картина этого хронического заболевания полиморфна, с множеством «масок». Harrington называл клинику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы «маскарадом верхнего отдела живота». Это образное определение можно применить и для клинических проявлений ГЭРБ.

Среди основных симптомов центральное место занимает изжога - чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка.

Изжога при ГЭРБ имеет некоторые особенности: она может носить почти постоянный характер в течение дня, однако патогномоничным симптомом для ГЭРБ является её четкая зависимость от положения тела, и она возникает либо при наклонах или ночью в положении лёжа. Провоцировать возникновение изжоги может употребление определенных продуктов (горячие свежевыпеченные хлебобулочные изделия, сладкие, кислые, пряные блюда), переедание, или может возникать, после курения, употребления алкоголя. Принципиально важно отличать изжогу от ощущения жара за грудиной при коронарной недостаточности. Прогностически неблагоприятны постепенное исчезновение изжоги и возникновение дисфагии, свидетельствующие о развитие пептической стриктуры в результате рефлюкс-эзофагита или рака пищевода. Ощущение повышенного количества жидкости во рту возникает одновременно с изжогой и обусловлено эзофагослюнным рефлексом.

Отрыжка и срыгивание - непроизвольные резкие выбрасывания в рот из полости пищевода или желудка воздуха или смеси воздуха с желудочным содержимым. Отрыжка может быть кислая при забросе кислоты и горькая, обусловленная регургитацией дуоденального содержимого. Срыгивание - это отрыжка пищей и воздухом. Этим симптомам присущ общий механизм развития - недостаточность нижнего пищеводного сфинктера.

Дисфагия - это нарушение прохождения пищи по пищеводу. Причины дисфагии у пациентов с ГЭРБ - дисмоторика пищевода, механическая обструкция (при стриктуре пищевода). При эзофагите чаще всего дисфагия возникает при приёме любой пищи. Боли в эпигастрии и пищеводе часто наблюдаются у больных ГЭРБ, могут быть связаны и не связаны с приёмом пищи, чаще возникают во время еды, характерна связь болей с глотанием, изредка боли могут иррадиировать в область верхушки сердца. Икота нередко является выраженным признаком заболевания, обусловлена возбуждением диафрагмального нерва, раздражением и сокращением диафрагмы, порой бывает достаточно мучительной, наблюдаются случаи неукротимой рвоты.

Легочные проявления являются основной маской гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. У ряда больных в любом возрасте развиваются аспирационные пневмонии и бронхиальная астма, при этом патологический гастроэзофагеальный рефлюкс является триггером приступов астмы, преимущественно в ночной период, вызывая бронхоспазм. Osier в 1892 г. впервые связал приступ удушья с аспирацией желудочного содержимого в воздухоносные пути. В настоящее время введен термин «рефлюкс-индуцированная астма». Согласно литературным данным, у 80% больных бронхиальной астмой имеются проявления ГЭРБ. При этом формируется замкнутый круг: ГЭРБ за счет прямого действия и инициации эзофагобронхиального рефлекса индуцирует развитие бронхоспазма и воспалительного процесса, в свою очередь препараты, применяемые при бронхиальной астме, индуцируют развитие ГЭРБ.

По данным Б.Д. Старостина (1998), примерно у 75% пациентов с хроническим бронхитом длительно беспокоящий сухой кашель ассоциирован с ГЭРБ.

Широко известен синдром Мендельсона - повторные пневмонии, возникающие вследствие аспирации желудочного содержимого, которые могут осложняться ателектазом, абсцессом легкого. 80% пациентов с идиопатическим пневмофиброзом имеют симптомы ГЭРБ.

При высоком забросе рефлюксат может затекать в гортань, и развивается «отоларингологическая маска» ГЭРБ, проявляющаяся грубым, лающим кашлем, першением в горле и осиплостью голоса по утрам (задний ларингит). По данным зарубежных авторов, у больных ГЭРБ риск развития ракового перерождения гортани и голосовых связок крайне высок. Описано формирование язв, гранулём голосовых связок, стенозирование отделов, расположенных дистальнее голосовой щели. Часто встречается ларингит, проявляющийся хронической охриплостью (78% пациентов с хронической охриплостью имеют симптомы ГЭРБ), нередко осложняющийся ларингеальным крупом. Причиной хронического ринита, рецидивирующих отитов, оталгии также может являться патологический ГЭР.

Существует мнение среди судмедэкспертов, что гастроэзофагеальный рефлюкс может являться одним из механизмов, приводящих к смерти человека, когда вследствие попадания кислого желудочного содержимого в глотку и гортань развивается спазм гортани и рефлекторная остановка дыхания.

При ГЭРБ могут возникать боли за грудиной, по ходу пищевода, создающие «коронарную маску» ГЭРБ, так называемый симптом «non-cardiac chest pain». Боли часто напоминают стенокардию, обусловлены спазмом пищевода, купируются нитратами. В отличие от стенокардии они не связаны с нагрузкой, ходьбой и эмоциями. В половине случаев у пожилых пациентов возможны сочетания ИБС, и у некоторых больных с целью дифференциации болей приходится даже прибегать к коронарографии. В результате инициации эзофагокардиального рефлекса возникают аритмии.

Стоматологический синдром проявляется поражением зубов, вследствие разрушения зубной эмали агрессивным желудочным содержимым. По данным R.J. Loffeld у 32,5% из 293 пациентов с подтвержденной ГЭРБ отмечались поражения верхних или/и нижних резцов. У больных ГЭРБ часто диагностируется кариес, с последующим развитием халитоза, дентальные эрозии. В редких случаях развивается афтозныи стоматит.

Анемический синдром возникает вследствие хронического кровотечения из эрозий или язв пищевода, иногда вследствие диапедезного кровотечения при катаральном эзофагите. Чаще всего это гипохромная железодефицитная анемия.

Наряду с симптоматическими формами существуют малосимптомные, асимптоматические (латентные) и атипичные формы ГЭРБ.

Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Наиболее часто встречающиеся осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

• стриктуры пищевода - 7-23%;
• язвенные поражения пищевода - 5%;
• кровотечения из эрозий и язв пищевода - 2%;
• формирование пищевода Баррета - 8-20%.

Наиболее опасным является формирование синдрома Баррета - полное замещение (метаплазия) многослойного плоскоклеточного эпителия пищевода цилиндрическим желудочным эпителием. В целом пищевод Баррета формируется у 0,4-2% населения. По данным разных авторов, синдром Баррета встречается у 8-20% больных рефлюкс-эзофагитом, при этом в 30-40 раз повышается риск развития рака пищевода.

Сложность диагностики этого осложнения заключается в отсутствии патогномоничных клинических проявлений. Основная роль в выявлении пищевода Баррета отводится эндоскопическому исследованию («языки пламени» - вельветоподобная слизистая оболочка красного цвета). Для подтверждения диагноза пищевода Баррета производится гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода. О пищеводе Баррета можно утверждать, если хотя бы в одном из биоптатов обнаруживается цилиндрический эпителий, с наличием бокаловидных клеток в метаплазированном эпителии. При иммуногистохимическом исследовании можно выявить специфический маркёр эпителия Баррета - сукразуизомальтазу. Эндосонография помогает в выявлении раннего рака пищевода.

Рак пищевода чаще имеет плоскоклеточное строение с ороговением или без ороговения. По характеру роста выделяют экзофитные, эндофитные и смешанные формы опухоли. Метастазирование рака происходит преимущественно по лимфатическим путям. Значительно реже бывает гематогенное метастазирование в печень, плевру и лёгкие. При раке пищевода применяют телегамматерапию, хирургическое и комбинированное (лучевое и хирургическое) лечение. Выбор метода зависит от локализации метода, её чувствительности к облучению и распространенности процесса.

[1], [2], [3], [4]