Болезнь Уиппла - Причины

В 1992 г. была установлена бактериальная природа заболевания (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). В качестве инфекционного возбудителя идентифицированы грамположительные актиномицеты Tropheryna whippelii. Эти мелкие грамположительные бациллы обнаруживаются в активной фазе заболевания в большом количестве в слизистой оболочке тонкой кишки и других органах и исчезают после интенсивной антибактериальной терапии. Предрасполагающим к развитию заболевания фактором является нарушение функции иммунной системы различного генеза.

Болезнь Уиппла встречается спорадически и столь редко, что не установлено каких-либо эпидемических особенностей. Не зарегистрировано случаев прямой передачи ее от одного человека к другому, неизвестны входные ворота инфекции.

Вероятно, микроорганизмы представляют главный, но лишь частичный этиологический фактор. Для развития болезни необходимы дополнительные предрасполагающие факторы, возможно, дефекты в иммунной системе, однако результаты соответствующих исследований противоречивы. Нарушения гуморального иммунитета при болезни Уиппла исключены, в то время как расстройства клеточного иммунитета, прежде всего взаимодействие лимфоцитов и макрофагов, еще недостаточно изучены.

В ответ на инвазию микроорганизмами в пораженных органах развиваются реактивные изменения. Инфильтрация тканей крупными макрофагами способствует появлению клинических проявлений. Например, инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки тонкой кишки не может не влиять на абсорбцию. Всасывание происходит через малоизмененные энтероциты. Однако дальнейший транспорт нутриентов через пораженный собственный слой в сосуды слизистой оболочки и лимфатическое пространство затрудняется, еще в большей мере он нарушается при инфильтрации и увеличении лимфатических узлов, так как при этом страдает лимфатический дренаж тонкой кишки, что препятствует нормальному выходу абсорбированных веществ. Однако точный механизм развития обнаруживаемых в органах нарушений пока не установлен. Как правило, максимальные изменения обнаруживают в тонкой кишке и мезентериальных лимфатических узлах. Тонкая кишка при болезни Уиппла уплотнена, складки слизистой оболочки грубы, отечны. На серозной оболочке иногда видны мелкие желтоватые узелки. Лимфатические узлы брыжейки резко увеличены, возможны увеличение перипортальных, ретроперитонеальных и других групп лимфатических узлов, а тажке перитонит.

При гистологическом исследовании отчетливо выявляются повреждения структуры кишечной слизистой оболочки. Ворсинки тонкой кишки укорочены, утолщены, местами деформированы. Крипты уплощены. Собственный слой слизистой оболочки диффузно инфильтрирован крупными полигональными макрофагами. Их цитоплазма заполнена большим количеством гликопротеиновых PAS-пoзитивных гранул, что придает клеткам пенистый вид. Эти макрофаги в интестинальной слизистой оболочке патогномоничны для болезни Уиппла. Собственный слой может содержать скопления полиморфноядерных лейкоцитов. Обычные клеточные элементы собственного слоя слизистой оболочки - плазматические клетки, лимфоциты, эозинофилы - имеют нормальный вид. Однако их содержание заметно уменьшено, потому что они замещены большим количеством макрофагов. Во всех слоях стенки кишки находят отдельные расширенные лимфатические сосуды с жировыми вакуолями. В экстрацеллюлярном пространстве собственного слоя располагаются жировые скопления различных размеров. Часть из них имеет вид полостей, выстланных эндотелием. Капилляры расширены. Хотя архитектура ворсин заметно нарушена, поверхностный эпителий сохранен. Имеются лишь его очаговые неспецифические изменения. Высота энтероцитов уменьшена. Щеточная кайма разрежена. В цитоплазме накопление умеренного количества липидов.

При электронно-микроскопическом исследовании в собственном слое интестинальной слизистой оболочки у нелеченых больных выявляется большое количество бациллоподобных тел длиной 1-2,5 мкм и шириной 0,25 мкм. Бациллы локализуются в различных участках, но больше всего их находят в субэпителиальной зоне и вокруг сосудов в верхней половине слизистой оболочки. Их обнаруживают также и в PAS-позитивных макрофагах, которыми они фагоцитируются и в которых подвергаются дегенерации и распаду. «Бациллы Уиппла» и продукты их построения ответственны за PAS-позитивные гранулы макрофагов. В ряде случаев бациллы могут быть видны в эпителиальных клетках и между ними, а также в полиморфно-ядерных лейкоцитах, плазматических и эндотелиальных клетках собственного слоя.

Под влиянием лечения структура слизистой оболочки постепенно нормализуется. Бациллы исчезают из межклеточного пространства и через 4-6 нед можно идентифицировать только дегенеративные организмы в цитоплазме макрофагов. Количество специфических макрофагов в собственном слое постепенно уменьшается, а обычно присутствующих клеток восстанавливается. Нормализуется структура ворсин и энтероцитов. Однако в ряде случаев, несмотря на отсутствие клинических проявлений, строение кишечной слизистой оболочки может полностью не восстановиться. Могут сохраняться персистирующие очаги PAS-позитивных макрофагов вокруг интестинальных крипт и расширенных лимфатических сосудов, а также скопления жира.

При болезни Уиппла в патологический процесс нередко вовлекается и толстая кишка. В пораженных отделах ее слизистая оболочка инфильтрирована характерными макрофагами и бациллами. Обнаружение в толстой кишке только PAS-позитивных макрофагов без бацилл недостаточно для постановки диагноза. Подобные макрофаги могут встречаться в слизистой оболочке прямой и ободочной кишки у здоровых лиц и постоянно обнаруживаться при гистиоцитозе и меланозе толстой кишки.

При болезни Уиппла доказано системное поражение. Во многих органах у больных могут быть обнаружены PAS-позитивные макрофаги и бациллы: в периферических лимфатических узлах, сердце, надпочечниках, ЦНС и др.

Во многих системах организма при болезни Уиппла развиваются неспецифические патологические изменения, вторичные по отношению к нарушению всасывания нутриентов: мышечная атрофия, гиперплазия паращитовидных желез, атрофия коры надпочечников, фолликулярный гиперкератоз кожи, гиперплазия костного мозга и др.