Лечение холангиокарциномы

Лечение холангиокарциномы оперативное

При локализации холангиокарциномы в дистальном отеле жёлчевыводящей системы её удаётся иссечь; выживаемость в течение 1 года составляет около 70%. При более проксимальной локализации удаление опухоли сочетают с резекцией печени вплоть до лобэктомии; при этом иссекают бифуркацию общего жёлчного протока и накладывают двусторонний гепатикоеюноанастомоз.

Некоторые авторы высказываются в пользу удаления хвостатой доли, так как 2-3 жёлчных протока этой доли впадают в печёночные протоки непосредственно вблизи места их слияния, в связи с чем вероятность поражения их опухолью велика.

Доля резектабельных холангиокарцином в специализированных центрах возросла с 5-20% в 70-е годы до 40% и более в 90-е годы. Это связано с более ранней диагностикой и направлением больных в такие центры, более точным и полным предоперационным обследованием и большей радикальностью операции. Сложность операции обусловлена необходимостью удаления опухоли в пределах здоровых тканей. Средняя выживаемость после расширенной резекции при холангиокарциноме ворот печени составляет 2-3 года; при этом достигается достаточно хорошее качество жизни в течение большей части этого периода. При локальной резекции опухолей типов I и II по Бисмуту периоперационная летальность не превышает 5%. При поражениях типа III необходима резекция печени, сопровождающаяся более высокими летальностью и частотой осложнений.

Трансплантация печени при холангиокарциноме неэффективна, поскольку в большинстве случаев в раннем послеоперационном периоде развиваются рецидивы.

К паллиативным хирургическим вмешательствам относят формирование анастомоза тощей кишки с протоком III сегмента левой доли, который обычно бывает доступен, несмотря на поражение ворот печени опухолью. В 75% случаев желтуху удаётся устранить на срок не менее 3 мес. Если отсутствует возможность наложения анастомоза с протоком III сегмента (атрофия, метастазы), накладывают правосторонний внутрипеченочный анастомоз с протоком V сегмента.

Рентгенохирургические и эндоскопические паллиативные методы лечения холангиокарциномы

Перед операцией и при нерезектабельных опухолях желтуху и зуд можно устранить путём эндоскопической или чрескожной установки стента.

При неудачной попытке эндоскопического стентирования его сочетают с чрескожным, что позволяет добиться успеха почти в 90% случаев. Наиболее частым ранним осложнением является холангит (7%). Летальность в течение 30 дней колеблется от 10 до 28% в зависимости от размеров опухоли в воротах печени; выживаемость в среднем составляет 20 нед.

Чрескожное чреспечёночное стентирование также эффективно, но сопровождается более высоким риском осложнений, в том числе кровотечения и истечения жёлчи. Стенты и металлической сетки после постановки через катетер 5 или 7 F расправляются до диаметра 1 см; они стоят дороже пластиковых, но при периампулярных стриктурах их проходимость сохраняется дольше. Эти стенты можно применять при стриктурах в области ворот. Первые исследования показали, что и в этом случае они обладают примерно такими же преимуществами перед пластиковыми стентами, но при установке от хирурга требуется больший опыт.

Сравнительная оценка хирургических и нехирургических паллиативных вмешательств не проводилась. Оба подхода имеют свои преимущества и недостатки. Нехирургические методы следует применять в группе высокого риска, когда ожидаемая выживаемость невелика.

Дренирование жёлчных путей можно сочетать с внутренней лучевой терапией с использованием проводников с иридием-192 или радиевых игл. Эффективность этого метода лечения не доказана. Применение цитостатических препаратов неэффективно. Дистанционная лучевая терапия, по данным ретроспективных исследований, обладает некоторой эффективностью, что не нашло подтверждения в рандомизированных исследованиях. Симптоматическая терапия направлена на коррекцию хронического холестаза.

Прогноз холангиокарциномы

Прогноз определяется локализацией опухоли. При дистальном расположении опухоли чаще резектабельны, чем при локализации в воротах печени.

Прогноз при более дифференцированных опухолях лучше, чем при недифференцированных. Наиболее благоприятен прогноз при полипоидном раке.

Выживаемость в течение 1 года без резекции составляет 50%, в течение 2 лет - 20%, 3 лет - 10%. Из этих данных видно, что некоторые опухоли растут медленно и метастазируют на поздних стадиях. Желтуху можно устранить хирургически либо с помощью эндоскопического или чрескожного стентирования. Угроза для жизни обусловлена не столько степенью злокачественности опухоли, сколько её локализацией, которая может сделать опухоль нерезектабельной. После иссечения опухоли средняя продолжительность жизни больных увеличивается, что делает необходимым тщательное обследование для проведения хирургического вмешательства.