Лечение гипотрофии

Лечение гипотрофии у детей I степени  обычно проводят в амбулаторных условиях, а детей с гипотрофией II и III степени - в стационаре. Лечение гипотрофии у таких детей необходимо проводить комплексно, то есть включать сбалансированную нутритивную поддержку и диетотерапию, фармакотерапию, адекватный уход и реабилитацию больного ребёнка.

В 2003 г. экспертами ВОЗ разработаны и опубликованы рекомендации по ведению детей с гипотрофией, где регламентированы все мероприятия по выхаживанию детей с недостаточностью питания. Ими выделено 10 основных шагов:

• предупреждение/лечение гипогликемии;
• предупреждение/лечение гипотермии;
• предупреждение/лечение дегидратации;
• коррекция электролитного дисбаланса;
• предупреждение/лечение инфекции;
• коррекция дефицита микронутриентов;
• осторожное начало кормления;
• обеспечение прибавки массы тела и роста;
• обеспечение сенсорной стимуляции и эмоциональной поддержки;
• дальнейшая реабилитация.

Мероприятия проводят поэтапно с учётом тяжести состояния больного ребёнка, начиная с коррекции и профилактики состояний, угрожающих жизни.

Первый шаг направлен на лечение и профилактику гипогликемии и связанных с ней возможных нарушений сознания у детей с гипотрофией. Если сознание не нарушено, но уровень глюкозы сыворотки крови ниже 3 ммоль/л, то ребёнку показано болюсное введение 50 мл 10% раствора глюкозы или сахарозы (1 ч.л. сахара на 3,5 ст.л. воды) через рот или назогастральный зонд. Затем таких детей кормят часто - каждые 30 мин в течение 2 ч в объёме 25% объёма обычного разового кормления с последующим переводом на кормление каждые 2 ч без ночного перерыва. Если ребёнок находится без сознания, в летаргии, или у него гипогликемические судороги, то ему необходимо внутривенно ввести 10% раствор глюкозы из расчёта 5 мл/кг. Затем проводят коррекцию гликемии введением растворов глюкозы (50 мл 10% раствора) или сахарозы через назогастральный зонд и переводом на частые кормления каждые 30 мин в течение 2 ч, а далее каждые 2 ч без ночного перерыва. Всем детям с нарушениями сывороточного уровня глюкозы показано проведение антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия.

Второй шаг заключается в профилактике и лечении гипотермии у детей с БЭН. Если ректальная температура ребёнка ниже 35,5 °С, то его необходимо срочно согреть: одеть в тёплую одежду и шапку, укутать тёплым одеялом, уложить в кроватку с подогревом или под источник лучистого тепла. Такого ребёнка необходимо срочно накормить, назначить антибиотик широкого спектра действия и проводить регулярный мониторинг уровня сывороточной гликемии.

Третий шаг - лечение и профилактика дегидратации. Дети с гипотрофией имеют выраженные нарушения водно-электролитного обмена, ОЦК у них может быть низким даже на фоне отёков. Вследствие опасности быстрой декомпенсации состояния и развития острой сердечной недостаточности у детей с гипотрофией для регидратации не следует использовать внутривенный путь, за исключением случаев гиповолемического шока и состояний, требующих интенсивной терапии. Стандартные солевые растворы, использующиеся для регидратационнои терапии при кишечных инфекциях и, в первую очередь, при холере, для детей с гипотрофией не применяют из-за слишком высокого содержания в них ионов натрия (90 ммоль/л Na⁺) и недостаточного количества ионов калия. При недостаточности питания следует использовать специальный раствор для регидратации детей с гипотрофией - ReSoMal (Rehydratation Solution for Malnutrition), 1 литр которого содержит 45 ммоль ионов натрия, 40 ммоль ионов калия и 3 ммоль ионов магния,

Если у ребёнка с гипотрофией клинически выражены признаки дегидратации или водянистая диарея, то ему показано проведение регидратационнои терапии через рот или назогастральный зонд раствором ReSoMal из расчёта 5 мл/кг каждые 30 мин в течение 2 ч. В последующие 4-10 ч раствор вводят по 5-10 мл/кг в ч, заменяя введение регидратационного раствора на кормление смесью или материнским молоком в 4, 6, 8 и 10 ч. Таких детей также необходимо кормить каждые 2 ч без ночного перерыва. Им следует проводить постоянный мониторинг состояния. Каждые 30 мин в течение 2 ч, а далее каждый час в течение 12 ч следует оценивать частоту пульса и дыхания, частоту и объём мочеиспусканий, стула и рвоты.

Четвёртый шаг направлен на коррекцию электролитного дисбаланса у детей с гипотрофией. Как было сказано выше, для детей с тяжёлой гипотрофией характерен избыток натрия в организме, даже если сывороточный уровень натрия снижен. Дефицит ионов калия и магния требует коррекции в течение первых 2 нед. Отёки при гипотрофии также связаны с электролитным дисбалансом. Лечение гипотрофии не должно применять диуретики, так как это может только усугубить имеющиеся нарушения и вызвать гиповолемический шок. Необходимо обеспечить регулярное поступление в организм ребёнка основных минералов в достаточном количестве. Рекомендуют использовать калий в дозе 3-4 ммоль/кг в сут, магний - по 0,4-0,6 ммоль/кг в сут. Пищу для детей с гипотрофией следует готовить без соли, для регидратации применяют только раствор ReSoMal. Для коррекции электролитных нарушений используют специальный электролитно-минеральный раствор, содержащий (в 2,5 л) 224 г калия хлорида, 81 г калия цитрата, 76 г магния хлорида, 8,2 г цинка ацетата, 1,4 г меди сулфата, 0,028 г натрия селената, 0,012 г калия йодида, из расчёта 20 мл этого раствора на 1 л питания.

Пятый шаг заключается в своевременном лечении и предупреждении инфекционных осложнений у детей с гипотрофией и вторичным комбинированным иммунодефицитом.

Шестой шаг применяют для коррекции дефицита микронутриентов, характерного для любой формы гипотрофии. При этом шаге необходим крайне взвешенный подход. Несмотря на достаточно высокую частоту анемии, лечение гипотрофии не требует применения препаратов железа в ранние сроки выхаживания. Коррекцию сидеропении проводят только после стабилизации состояния, при отсутствии признаков инфекционного процесса, после восстановления основных функций ЖКТ, аппетита и стойкой прибавки массы тела, то есть не ранее чем через 2 нед от начала терапии. Иначе данная терапия может значительно усилить тяжесть состояния и ухудшить прогноз при наслоении инфекции. Для коррекции дефицита микронутриентов необходимо обеспечить поступление железа в дозе 3 мг/кг в сут, цинка - 2 мг/кг в сут, меди - 0,3 мг/кг в сут, фолиевой кислоты (в первый день - 5 мг, а затем - 1 мг/сут) с последующим назначением поливитаминных препаратов с учётом индивидуальной переносимости. Возможно назначение отдельных витаминных препаратов:

• аскорбиновой кислоты в виде 5% раствора внутривенно или внутримышечно по 1-2 мл (50-100 мг) 5-7 раз в сут в фазу адаптации при II-III степени гипотрофии или внутрь по 50-100 мг 1-2 раза в сут в течение 3-4 нед в фазу репарации;
• витамина Е - внутрь по 5 мг/кг в сут в 2 приёма во второй половине дня в течение 3-4 нед в фазу адаптации и репарации;
• кальция пантотената - внутрь по 0,05-0,1 г 2 раза в сут в течение 3-4 нед в фазу репарации и усиленного питания;
• пиридоксина - внутрь по 10-20 мг 1 раз в сут до 8 ч утра в течение 3-4 нед в фазу адаптации и репарации;
• ретинола - внутрь по 1000-5000 ЕД в 2 приёма во второй половине дня в течение 3-4 нед в фазу репарации и усиленного питания.

Седьмой и восьмой шаги включают проведение сбалансированной диетотерапии с учётом тяжести состояния, нарушенной функции ЖКТ и пищевой толерантности. Лечение гипотрофии тяжелой степени зачастую требует интенсивной терапии, степень нарушения их метаболических процессов и функций пищеварительной системы настолько велики, что обычная диетотерапия не способна значимо улучшить их состояние. Именно поэтому при тяжёлых формах гипотрофии показано проведение комплексной нутритивной поддержки с применением как энтерального, так и парентерального питания.

Парентеральное питание начального периода следует проводить постепенно с применением исключительно аминокислотных препаратов и концентрированных растворов глюкозы. Жировые эмульсии при гипотрофии добавляют в программы парентерального питания только спустя 5-7 дней от начала терапии из-за их недостаточного усвоения и высокого риска развития побочных эффектов и осложнений. Во избежание опасности развития тяжёлых метаболических осложнений, таких как синдром гипералиментации и синдром «возобновлённого питания» («refeeding syndrome»), при БЭН необходимо сбалансированное и минимальное парентеральное питание. Синдром «возобновлённого питания» - комплекс патофизиологических и метаболических нарушений, вызванных последовательным истощением, перенасыщением, сдвигом и нарушенным взаимодействием фосфорного, калиевого, магниевого, водно-натриевого и углеводного обмена, а также полигиповитаминозом. Последствия данного синдрома иногда бывают фатальными.

Лечение гипотрофии тяжелой формы проводится с применением постоянного энтерального зондового питания: непрерывное медленное поступление питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку) с их оптимальной утилизацией, несмотря на патологический процесс. Скорость поступления питательной смеси в ЖКТ не должна превышать 3 мл/мин, калорийная нагрузка - не более 1 ккал/мл, а осмолярность - не более 350 мосмол/л. Необходимо использовать специализированные продукты. Наиболее оправданно применение смесей на основе глубокого гидролизата молочного белка, обеспечивающих максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного канала. Другое требование, предъявляемое к смесям для детей с тяжёлыми формами гипотрофии, - отсутствие или низкое содержание лактозы, поскольку у этих детей отмечают выраженную дисахаридазную недостаточность. При проведении постоянного энтерального зондового питания следует соблюдать все правила асептики, а при необходимости - обеспечить стерильность питательной смеси, что возможно только при применении готовых жидких питательных смесей. Поскольку энерготраты на переваривание и усвоение питательных веществ гораздо ниже, чем при болюсном введении питательной смеси, такой вид питания максимально оправдан. Этот вид диетотерапии способствует улучшению полостного пищеварения и постепенному повышению всасывающей способности кишки. Постоянное энтеральное зондовое питание нормализует моторику верхних отделов ЖКТ. Белковый компонент (независимо полуэлементная или полимерная диета) при таком питании модулирует секреторную и кислотообразующую функцию желудка, поддерживает адекватную экзокринную функцию поджелудочной железы и секрецию холицистокинина, обеспечивает нормальную моторику билиарной системы и предотвращает развитие таких осложнений, как билиарный сладж и холелитиаз. Белок, поступающий в тощую кишку, модулирует секрецию хемотрипсина и липазы. Длительность периода постоянного энтерального зондового питания варьирует от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от выраженности нарушенной пищевой толерантности (анорексии и рвоты). Постепенно повышая калорийность пищи и изменяя её состав, осуществляют переход на болюсное введение питательной смеси при 5-7-разовом дневном кормлении с постоянным зондовым кормлением в ночное время. При достижении объёма дневных кормлений 50-70% постоянное зондовое кормление полностью отменяют.

Лечение гипотрофии средней и лёгкой степени проводится с применением традиционной диетотерапии, основанной на принципе омоложения пищи и поэтапном изменении рациона с выделением:

• этапа адаптационного, осторожного, минимального питания;
• этапа репарационного (промежуточного) питания;
• этапа оптимального или усиленного питания.

В период определения толерантности к пище осуществляют адаптацию ребёнка к её необходимому объёму и проводят коррекцию водно-минерального и белкового обмена. В репарационный период осуществляют коррекцию белкового, жирового и углеводного обмена, а в период усиленного питания повышают энергетическую нагрузку. Если есть гипотрофия, то в начальные периоды лечения уменьшают объём и увеличивают кратность кормления. Необходимый суточный объём пищи у ребёнка с гипотрофией составляет 200 мл/кг, или 1/5 часть его фактической массы тела. Объём жидкости ограничивают 130 мл/кг в сут, а при тяжёлых отёках - 100 мл/кг в сут.

Рекомендуемый режим кормления при гипотрофии на этапе «Осторожное питание» (ВОЗ, 2003)

При I степени гипотрофии адаптационный период обычно длится 2-3 дня. В первый день назначают 2/3 необходимого суточного объёма пищи. В период выяснения толерантности к пище её объём постепенно увеличивают. По достижении необходимого суточного объёма пищи назначают усиленное питание. При этом количество белков, жиров и углеводов рассчитывают на долженствующую массу тела (допустим расчёт количества жиров на среднюю массу тела между фактической и долженствующей). При II степени гипотрофии в первый день назначают 1/2-2/3 необходимого суточного объёма пищи. Недостающий объём пищи восполняют за счёт приёма внутрь регидратационных растворов. Адаптационный период заканчивается при достижении необходимого суточного объёма пищи.

На первой неделе переходного периода количество белков и углеводов рассчитывают на массу, соответствующую фактической массе тела пациента плюс 5% её, жиров - на фактическую массу. На второй неделе количество белков и углеводов рассчитывают на фактическую массу плюс 10% её, жиров - на фактическую массу. На третьей неделе кратность кормлений соответствует возрасту, количество белков и углеводов рассчитывают на фактическую массу плюс 15% её, жиров - на фактическую массу. На четвёртой неделе количество белков и углеводов рассчитывают приблизительно на долженствующую массу тела, жиров - на фактическую.

В период усиленного питания содержание белков и углеводов постепенно увеличивают, их количество начинают рассчитывать на долженствующую массу, количество жиров - на среднюю массу между фактической и долженствующей. При этом энергетическая и белковая нагрузка на фактическую массу тела превышает нагрузку у здоровых детей. Это связано со значительным увеличением энергозатрат у детей в период реконвалесценции при гипотрофии. В дальнейшем диету ребёнка приближают к нормальным параметрам за счёт расширения ассортимента продуктов, увеличения суточного объёма принимаемой пищи и уменьшения числа кормлений. Меняют состав применяемых смесей, увеличивают калорийность и содержание основных питательных веществ. В период усиленного питания используют гиперкалорические питательные смеси. Коррекцию потребления белка проводят творогом, белковыми модулями; потребления жиров - жировыми модульными смесями, сливками, растительным или сливочным маслом; потребления углеводов - сахарным сиропом, кашами (по возрасту).

Примерный состав молочных смесей* (ВОЗ, 2003)

* Для бедных развивающихся стран.

Объём кормления следует увеличивать постепенно под строгим контролем состояния ребёнка (пульс и частота дыхания). Если в течение 2 последующих 4-часовых кормлений частота дыхания увеличивается на 5 в мин, а частота пульса увеличивается на 25 и более в мин, то объём кормления снижают, а последующее увеличение объёма разового кормления замедляют (16 мл/кг на кормление - 24 ч, затем 19 мл/кг на кормление - 24 ч, затем 22 мл/кг на кормление - 48 ч, затем повышая каждое последующее кормление на 10 мл). При хорошей переносимости на этапе усиленного питания обеспечивают высококалорийное питание (150-220 ккал/кг в сут) с повышенным содержанием нутриентов, однако количество белков не превышает 5 г/кг в сут, жиров - 6,5 г/кг в сут, углеводов - 14-16 г/ кг в сут. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5-2 мес.

Основной показатель адекватности диетотерапии - прибавка массы тела. Хорошей считают прибавку, превышающую 10 г/кг в сут, средней - 5-10 г/кг в сут и низкой - менее 5 г/кг в сут. Возможные причины плохой прибавки массы тела:

• неадекватное питание (отсутствие ночных кормлений, неправильный расчёт питания или без учёта прибавки массы, ограничение частоты или объёма питания, несоблюдение правил приготовления питательных смесей, отсутствие коррекции при грудном или обычном питании, недостаток ухода за ребёнком);
• дефицит специфических нутриентов, витаминов;
• текущий инфекционный процесс;
• психические проблемы (руминация, вызывание рвоты, отсутствие мотивации, заболевания психики).

Девятый шаг предусматривает сенсорную стимуляцию и эмоциональную поддержку. Дети с гипотрофией нуждаются в нежном, любящем уходе, ласковом общении родителей с ребёнком, проведении массажа, лечебной гимнастики, регулярных водных процедур и прогулках на свежем воздухе. С детьми необходимо играть в течение не менее 15-30 мин в сут. Наиболее оптимальная температура воздуха для детей с гипотрофией - 24-26 °С при относительной влажности 60-70%.

Десятый шаг предусматривает длительную реабилитацию, включающую:

• питание, достаточное по частоте и объёму, адекватное по калорийности и содержанию основных нутриентов;
• хороший уход, сенсорную и эмоциональную поддержку;
• регулярные медицинские осмотры;
• адекватную иммунопрофилактику;
• витаминную и минеральную коррекцию.

Фармакотерапия тесно связана с диетической коррекцией. Заместительную терапию назначают всем детям с гипотрофией. В состав этой терапии входят ферменты, наиболее оптимальны микросферические и микрокапсулированные формы панкреатина. Ферментные препараты назначают длительно из расчёта 1000 ЕД/кг в сут липазы в 3 приёма во время еды или в основные приёмы пищи. Обязательное условие при лечении гипотрофии - назначение витаминно-микроэлементных препаратов (шаг 6). В фазу адаптации, а также в другие фазы при низкой толерантности к пище или при отсутствии прибавки массы тела оправдано назначение инсулина из расчёта 1 ЕД на 5 г в сочетании с внутривенным введением концентрированных растворов глюкозы. В фазу восстановления метаболизма, при постоянной прибавке массы тела для её закрепления и некоторой стимуляции показано назначение других лекарственных средств с анаболическим эффектом:

• инозина - внутрь до еды по 10 мг/кг в сут в 2 приёма во второй половине дня в течение 3-5 нед;
• оротовой кислоты, калиевой соли - внутрь до еды по 10 мг/кг в сут в 2 приёма во второй половине дня в течение 3-5 нед в фазу усиленного питания при удовлетворительной толерантности к пище (или на фоне приёма ферментных препаратов), при плохой прибавке массы тела;
• левокарнитина - 20% раствор внутрь за 30 мин до еды по 5 капель (недоношенным детям), по 10 капель (детям до года), по 14 капель (детям от 1 года до 6 лет) 3 раза в день в течение 4 нед;
• или ципрогептадина внутрь по 0,4 мг/кг 1 раз в сут в 20-21 ч в течение 2 нед.

Лечение гипотрофии при выраженном дефиците массы тела и роста на фоне заместительной (базовой) терапии витаминами и ферментами (в случае отставания костного возраста от паспортного) должно сопровождаться назначением нандролона внутримышечно по 0,5 мг/кг 1 раз в мес в течение 3-6 мес.