Как лечится талассемия?

Трансфузионная терапия

Показания к началу трансфузионной терапии:

• большая форма β-талассемии, гемоглобинопатия Н при уровне гемоглобина ниже 70 г/л;
• промежуточная и большая формы β-талассемии, гемоглобинопатия Н при уровне гемоглобина 70-90 г/л при выраженном отставании физического развития, наличии костных изменений, значительном увеличении селезёнки.

Переливание эритроцитарной массы при талассемии необходимо для поддержания уровня гемоглобина около 120 г/л, что предотвращает развитие вторичного гиперспленизма, деформации костей скелета и гиперволемии за счёт угнетения собственного неэффективного эритропоэза. Интервал между трансфузиями в среднем составляет 2-6 нед и зависит от возможности пациента посещать клинику с определённой частотой, а также от объёма имеющейся эритроцитарной массы.

При отсутствии интеркуррентных заболеваний темп снижения концентрации гемоглобина после переливания составляет примерно 10 г/л в нед. Объём переливаемой эритроцитарной массы определяют в зависимости от интервала между трансфузиями и концентрации имеющейся эритроцитарной массы.

В среднем для повышения уровня гемоглобина пациента на 10 г/л необходимо 3 мл эритроцитарной массы на килограмм массы тела больного при Ht эритроцитарной массы 70%. Железо накапливается в организме медленнее всего при предтрансфузионном уровне гемоглобина 90-100 г/л и при интервалах между трансфузиями, превышающих 2 нед.

Хелаторная терапия при вторичной (посттрансфузионной) перегрузке железом

Перегрузка организма железом может быть рассчитана по количеству перелитой эритроцитарной массы, насыщению трансферрина железом или уровню СФ. Эти параметры коррелируют как с общими запасами железа в организме, так и с содержанием железа в печени (прямое измерение количества железа в сухом веществе биоптата печени путём спектрометрии атомарной абсорбции). Больные большой формой β-тал в среднем получают 165 (140) мг эритроцитарной массы/кг в год, что соответствует 180 (160) мг Fe/кг в год или 0,49 (0,44) мг Fe/кг в сут (в скобках приведены значения для спленэктомированных больных). Избыток железа накапливается в клетках системы фагоцитирующих макрофагов, их ёмкость составляет около 10-15 г железа; затем железо откладывается во всех паренхиматозных органах и коже, приводя к развитию угрожающих жизни осложнений:

• циррозу печени;
• кардиомиопатии;
• сахарному диабету;
• гипотиреозу;
• гипопаратиреозу;
• гипогонадизму.

Единственная возможность предотвратить поражение органов и тканей - длительное назначение хелатирующих агентов. Для достижения отрицательного баланса железа у трансфузионно-зависимых пациентов необходима экскреция 0,4-0,5 мг/кг железа ежедневно.

Стандартную хелаторную терапию проводят препаратом дефероксамином (Десфералом - ДФ) подкожно в дозе 20-40 мг/кг в сут у детей и 40-50 мг/кг в сут у взрослых за 8-12 ч 5-7 дней в нед постоянно или внутривенно непрерывно в течение 24 ч в течение 7 дней с последующим переходом на подкожное введение.

Введение десферала начинается при уровне ферритина сыворотки (СФ) более 100 нг/мл или железа печени более 3,2 мг/г сухого вещества. Стартовая дозадесферала для детей - 25-30 мг/кг 5 ночей в нед. Терапия осуществляется под контролем терапевтического индекса, который должен поддерживаться не менее 0,025. У детей до 5 лет нежелательно использоватьдесферал в дозе более 35 мг/кг, до окончания периода роста - более 50 мг/кг. Если хелаторная терапия начинается до 3-летнего возраста, необходим тщательный мониторинг процессов роста и развития костей.

Терапевтический индекс = средняя дневная доза (мг/кг) / СФ (нг/мл)

Показания к внутривенному назначению дефероксамина:

абсолютные:

• тяжёлая перегрузка железом:
  • СФ постоянно более 2500 мкг/л;
  • железо в печени более 15 мг/г сухого вещества;
• существенное поражение сердца:
  • аритмия;
  • сердечная недостаточность;

дополнительные:

• сложности с проведением регулярных подкожных инфузий;
• период беременности;
• планируемая ТКМ;
• активный вирусный гепатит.

Деферазирокс - ещё один пероральный хелатор, который в настоящее время используется в качестве монотерапии первой линии при трансфузионной перегрузке железом у пациентов с талассемией. Рекомендуемая стартовая доза у пациентов с большой формой талассемии - 20 мг/кг однократно в сут с возможным увеличением до 40 мг/кг.

Спленэктомия

Показания к проведению спленэктомии при талассемических синдромах:

• повышение потребности в трансфузиях эритроцитарной массы свыше 200-220 мл/кг в год (при её Ht 75%);
• спленомегалия, сопровождающаяся болями в левом подреберье и/или угрозой разрыва селезёнки;
• явления гиперспленизма.

Спленэктомию при талассемических синдромах следует проводить по очень строгим показаниям в возрасте не ранее 5 лет после завершения профилактической вакцинации, включающей менингококковую, пневмококковую вакцины, гемофильную вакцину типа В и вакцину против гепатита В (не ранее чем через 2 нед после вакцинации).

Учитывая склонность больных талассемией к гиперкоагуляции, непосредственно перед проведением оперативного вмешательства необходимо исследование гемостаза, назначение профилактических доз ацетилсалициловой кислоты (80 мг/кг в сут) или антикоагулянтов прямого действия в раннем послеоперационном периоде.

Диспансерное наблюдение

Раз в месяц - общий клинический анализ крови.

Раз в квартал - исследование обмена железа, биохимический анализ крови (концентрация глюкозы, мочевой кислоты, мочевины, креатинина, активность щелочной фосфатазы, у-ГТП, АЛТ, ACT, ЛДГ).

Раз в 6 мес - ЭКГ, ЭхоКГ (измерение объёмов желудочков, сократительной способности миокарда, фракции выброса, систолических и диастолических показателей).

Раз в год - вирусологическое обследование:

• маркёры гепатита В и С, ВИЧ;
• биопсия печени с определением содержания железа в сухом веществе;
• оценка функции эндокринных желёз: определение концентрации свободного Т₄, ТТГ, паратгормона, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, тестостерона, эстрадиола, кортизола; тест на толерантность к глюкозе, денситометрия, определение уровня общего и ионизированного кальция в крови.

При выявлении отклонений от нормы следует проводить соответствующее лечение.

[1], [2], [3], [4], [5]