Иммунные гемолитические анемии, связанные с тепловыми антителами

Симптомы иммунных гемолитических анемий, связанных с тепловыми антителами одинаковы как при идиопатической, так и при симптоматической формах. По клиническому течению делятся на 2 группы. Первая группа представлена острым транзиторным типом анемии, которая преимущественно отмечается у детей раннего возраста и часто появляется после инфекции, как правило, респираторного тракта. Клинически этой форме присущи признаки внутрисосудистого гемолиза. Начало заболевания острое, сопровождается лихорадкой, рвотой, слабостью, головокружением, появлением бледности кожных покровов, иктеричности, болей в животе и пояснице, гемоглобинурии. У этой группы больных каких-либо основных системных заболеваний не наблюдается. Характерными чертами для острой формы аутоиммунной гемолитической анемии являются неизменный ответ на кортикостероидную терапию, низкая летальность и полное выздоровление в течение 2-3 мес после начала заболевания. Эта форма аутоиммунной гемолитической анемии обусловлена тепловыми гемолизинами.

При втором типе наблюдается длительное хроническое течение с ведущим клиническим синдромом желтухи и спленомегалии. Признаки гемолиза сохраняются на протяжении многих месяцев или даже лет. Часто выявляются нарушения со стороны других форменных элементов крови. Ответ на кортикостероидную терапию выражен в различной степени и необязателен. Летальность составляет 10 % и часто связана с течением основного системного заболевания. Эта форма аутоиммунной гемолитической анемии связана с тепловыми агглютининами.

Лабораторные данные

Для аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами характерна тяжелая анемия, при которой гемоглобин снижается до уровня ниже 60 г/л. В периферической крови обнаруживаются сфероциты, которые формируются в результате действия макрофагов селезенки на мембрану эритроцитов, покрытых антителами. Отмечается ретикулоцитоз, иногда появляются нормоциты (ядросодержащие клетки). В некоторых случаях первоначально низкий уровень ретикулоцитов свидетельствует об остроте процесса, при которой костный мозг еще просто не успел отреагировать на него или антитела направлены также и против ретикулоцитов (редко) и/или у больных может иметь место сопутствующий дефицит фолиевой кислоты или железа. Часто отмечается лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов до миелоцитов, реже выявляется лейкопения. Количество тромбоцитов либо не изменяется, либо наблюдается тромбоцитопения. В ряде случаев возможно развитие иммунной панцитопении. Уровень гаптоглобина снижается; при выраженном внутрисосудистом компоненте гемолиза повышается уровень плазменного гемоглобина.

Решающими в диагностике являются результаты прямой пробы Кумбса, основанной на обнаружении антител, фиксированных на мембране эритроцитов больного. Положительная прямая проба Кумбса наблюдается в 70-80 % случаев аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми агглютининами. Активность этих антител проявляется при температуре 37 0С («тепловые» агглютинины); они принадлежат к классу IgG. Для проявления их активности не требуется присутствия комплемента, но подклассы IgG - IgGl и IgG3 могут активировать комплемент; иногда комплемент (C3d) также обнаруживается на мембране эритроцитов. Проба Кумбса при гемолизиновых формах аутоиммунной гемолитической анемии нередко бывает отрицательной. Отрицательная проба Кумбса может быть связана с малым количеством антител на поверхности клетки (для положительной реакции на поверхности мембраны эритроцита должно находиться не менее 250-500 молекул IgG) как при мягком течении болезни, так и при резком обострении, когда после гемолитического криза оказываются разрушенными многие эритроциты. В настоящее время разработаны иммуноферментный и радиоиммунологический методы, позволяющие количественно определять антиэритроцитарные аутоантитела и являющиеся основным методом в диагностике Кумбс-отрицательных аутоиммунных гемолитических анемии. Использование анти-Ig и антикомплементарных антисывороток позволяет определить наличие на поверхности эритроцитов различных классов и типов Ig-компонентов комплемента. Метод ELISA позволяет мониторировать уровень антител в процессе лечения.

[1], [2], [3]