Диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов

Дифференциальная диагностика

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов необходимо дифференцировать от патологических изменений в области средостения и корня лёгких нетуберкулёзной этиологии. Описано более 30 выявляемых при рентгенологическом исследовании заболеваний этой области. В целом их можно разделить на три основные группы:

• опухолевидные поражения органов средостения;
• неспецифические аденопатии;
• аномалии развития сосудов органов грудной клетки.

При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать рентгено-анатомическое строение средостения. Будучи частью грудной полости, средостение спереди ограничено задней стенкой грудины и рёберными хрящами, сзади - позвоночным столбом, с боков - медиальными листками плевры, внизу - диафрагмой, сверху - апертурой грудной клетки.

Детей с заболеваниями переднего и заднего средостения направляют на обследование в туберкулёзные учреждения в связи с подозрением на специфический процесс во внутригрудных лимфатических узлах. Обычно это дети из контакта с больным активным туберкулёзом или с изменениями чувствительности к туберкулину. В пользу инфицирования свидетельствуют вираж, гиперергические туберкулиновые реакции, увеличение размера папулы более чем на 6 мм по пробе Манту с 2 ТЕ. В таких случаях документируемое рентгенологически расширение тени средостения толкуют однозначно - подозрение на туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. Локализация образования в переднем или заднем средостении позволяет исключить специфический процесс во внутригрудных лимфатических узлах, которым свойственно расположение в центральном средостении.

К объёмным образованиям, поражающим органы средостения и вызывающим трудности в дифференциальной диагностике с туберкулёзным бронхитом, у детей можно отнести следующие: гиперплазию вилочковой железы, тимомы, дермоидные кисты и тератомы, неврогенные образования, лимфогранулематоз, лимфолейкоз. саркому и саркоидоз. Наиболее часто возникает необходимость отличить туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов от медиастинальных форм системных поражений, доброкачественных и злокачественных лимфом (торакального саркоидоза, лимфогранулематоза, лимфолейкоза, лимфосаркомы), воспалительных неспецифических аденопатий (реактивных и вирусного характера).

Гиперплазия вилочковой железы, тимомы. Гиперплазию вилочковой железы встречают в грудном и раннем детском возрасте. Под термином «тимома» объединяют все виды опухолей и кист вилочковой железы. В значительной части случаев поражение вилочковой железы протекают бессимптомно. При развитии опухолевого процесса возникают клинические проявления - симптомы давления на соседние органы, а также симптомы гормональной активности. Рентгенологически тимома отображается в виде расширения средостения с одной или обеих сторон. Чаще она расположена асимметрично. Излюбленной локализацией бывают верхний и средний отделы переднего средостения. На рентгенограмме тимома, как правило, прослеживается от уровня ключицы, заполняет ретростернальное пространство и, суживаясь к низу, в зависимости от размера может простираться до диафрагмы. Тень однородна, имеет резкий, слегка выпуклый в сторону лёгочной ткани контур. При смещении увеличенных долей в одну сторону расширенное средостение имеет бициклический характер. Размеры и форма опухолевидно трансформированных долей вилочковой железы широко варьируют. В литературе указывают на возможную волнистость контуров и грушевидную форму, а также на включения кальциевых солей. Это создаёт сходство с гиперплазией внутригрудных лимфатических узлов. Решающее значение в дифференциации имеет топическая диагностика.

Дермоидные кисты и тератомы также локализуются в переднем средостении. Дермоидные кисты представляют собой пороки эмбрионального развития - производные эктодермы. Соответственно этому в них находят такие элементы, как кожа, волосы, потовые и сальные железы. В тератомах обнаруживают элементы всех трёх зародышевых листков - экто-, мезо- и энтодермы (кожу с её придатками, мышцы, нервную и костную ткань и даже элементы отдельных органов - зубы, челюсти и т.п.). Дермоидные кисты и тератомы клинически, как правило, ничем себя не проявляют, обычно их выделяют при рентгенологическом исследовании. Типичная локализация тератом - средний отдел переднего средостения. Дермоидные кисты отличаются очень медленным ростом. Решающим в диагностике бывает отображение включений костной ткани (например, зубы, фрагменты челюстей, фаланги). При отсутствии документируемых включений рентгенологическая картина соответствует доброкачественной опухоли.

Неврогенные образования по частоте занимают первое место среди всех опухолей и кист средостения. Их встречают во всех возрастах, в том числе у новорождённых. Чаще всего это невриномы - доброкачественные опухоли, развивающиеся из клеток шванновской оболочки. Злокачественные невриномы развиваются редко. Клиническая симптоматика неврином нехарактерна, течение длительное, бессимптомное. Чаще их выявляют при профилактическом рентгенологическом обследовании. Рентгенологически:

• на прямой рентгенограмме паравертебрально в рёберно-позвоночном углу выявляют опухоль, имеющую, как правило, форму вытянутого полуовала, широким основанием прилежащего к позвоночнику:
• на боковом снимке тень опухоли также широким основанием прилежит к позвоночнику, а выпуклостью обращена вперед.

Темпы роста неврином также могут быть разными. Структура тени однородна, контуры чёткие, иногда нерезко бугристые. Невриномы не пульсируют и не перемещаются при изменении положения тела исследуемого.

Саркоидоз. Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов дифференцируют от I стадии саркоидоза. Согласно современным представлениям, саркоидоз - хроническая болезнь неясной этиологии, характеризующаяся поражением лимфатической системы, внутренних органов и кожи с образованием специфических гранулём, окружённых слоем гиалиноза. Внугригрудные лимфатические узлы при саркоидозе бывают поражены в 100% случаев, а другие органы - реже. Саркоидоз встречают у детей старшего возраста и подростков. Клинические проявления саркоидоза разнообразны. В большинстве случаев болезнь протекает бессимптомно, выявляют её случайно - при флюорографическом обследовании. В 20% случаев возможно острое начало, сопровождающееся синдромом Лефгрена (подъёмом температуры тела до 38-39 °С, узловатой эритемой, болями в суставах и внутригрудной аденопатией). У некоторых больных отмечают подострое начало с подъёмами температуры тела до субфебрильных цифр, сухим кашлем, общей слабостью, болями в суставах. Ряд признаков отличает туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов от саркоидоза. Для саркоидоза характерна туберкулиновая анергия - в 85-90% случаев туберкулиновые реакции отрицательны, в то время как при туберкулёзном бронхоадените они положительны. Более чем в половине случаев саркоидоз протекает скрыто, без выраженных клинических проявлений. В геммограмме при саркоидозе иногда отмечают лейко- и лимфопению, моноци-тоз, эозинофилию при нормальной или немного увеличенной СОЭ. В сыворотке крови - повышение содержания гамма-глобулинов, повышается также концентрация кальция в крови и моче. Рентгенологическая картина саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов характеризуется, за редким исключением, двусторонним симметричным их увеличением и резкой отграниченностью. Степень увеличения значительная, по типу аденомегалии. Нарушения структуры при этом имеют одинаковый характер, а изменения лёгочного рисунка вокруг корней отсутствуют. При значительных диагностических затруднениях показана биопсия, по возможности периферических лимфатических узлов, при их отсутствии проводят медиастиноскопию с биопсией. При гистологическом исследовании саркоидозные гранулёмы отличаются мономорфностью, они имеют одинаковые размеры, форму, строение. Гранулёмы состоят из эпителиоидных клеток. В отличие от туберкулёза, центры гранулём не имеют некроза. В редких случаях могут встречаться гигантские клетки типа клеток Пирогова-Лангханса. Гранулёмы отграничены от окружающей ткани каймой из ретикулярных волокон и гиалина. Типичный для туберкулёза вал из лейкоцитов отсутствует.

Лимфогранулематоз. Клинико-рентгенологические проявления туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов имеют сходство с лимфогранулематозом. Такие симптомы, как потеря массы тела, слабость, подъёмы температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр, определяемые рентгенологически увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, встречают при обоих заболеваниях. При лимфогранулематозе вследствие развития синдрома иммунологической недостаточности туберкулиновые реакции бывают отрицательными даже в тех случаях, когда заболеванию предшествовала положительная чувствительность к туберкулину. Периферические лимфатические узлы при лимфогранулематозе бывают поражены в 90-95% случаев и определяются преимущественно в шейных и надключичных областях. В отличие от туберкулёза, они могут достигать значительных размеров, имеют деревянистую плотность, не спаяны с окружающей тканью, обычно не подвергаются гнойному расплавлению. Лимфогранулематозу свойственны анемия, лейкоцитоз с нейтрофилией и прогрессирующей лимфопенией, эозинофилия. Для туберкулёза не характерны изменения красной крови, лейкоцитоз выражен меньше, возможен лимфоцитоз. При рентгенологическом исследовании при лимфогранулематозе выявляют гиперплазию лимфатических узлов по опухолевидному типу, степень увеличения их значительная. Процесс, как правило, имеет симметричное распространение. Структура опухолевидно трансформированных лимфатических узлов однородна. Верхнее средостение представляется расширенным, с чёткими полицикличными очертаниями.

При бронхологическом исследовании выявляют обычно косвенные признаки увеличения внутригрудных лимфатических узлов, в то время как при туберкулёзном бронхоадените могут быть отмечены специфическая патология в бронхах и ограниченный катаральный эндобронхит. При микроскопическом исследовании в пользу лимфогранулематоза говорит полиморфный клеточный состав: определяют нейтрофилы, лимфоциты, плазматические и ретикулоэндотелиальные клетки, довольно высокий процент эозинофилов. Нахождение клеток Березовского-Штернберга верифицирует диагноз.

Лимфолейкоз. Саркома. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов при лимфолейкозе и саркоме также может симулировать картину туберкулёзного бронхоаденита. В отличие от туберкулёза туберкулиновые реакции бывают отрицательными. Большое значение имеет лейкограмма. Для лейкоза характерно резкое увеличение количества лимфоцитов, в мазке, кроме нормальных лимфоцитов, определяют их юные и патологические формы, бластные клетки. Уточняют диагноз стернальная пункция и исследование костного мозга, полученного путём трепанобиопсии. Лимфатические узлы увеличены по опухолевидному типу. Развитие лимфолейкоза в детско-подростковом возрасте приводит, как правило, к вовлечению в процесс всех групп внутригрудных лимфатических узлов, формирующих крупные симметричные конгломераты однородной структуры с чёткими полициклическими контурами. Быстрое прогрессирование болезни может обусловить компрессионный синдром с нарушением бронхиальной проходимости и сдавленней верхней полой вены. Решающее значение в диагностике имеет гематологическое исследование - миелограмма, трепанобиопсия. Отличительному распознаванию саркомы от туберкулёза помогают признак симметричного поражения, значительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, имеющих однородную структуру и быстрый рост, что особенно характерно для детей и подростков.

Неспецифические аденопатии. В некоторых случаях туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов следует дифференцировать от неспецифических заболеваний, сопровождающихся синдромом внутригрудной аденопатии: кори, коклюша, вирусных инфекций. Необходимость проведения дифференциальной диагностики чаще возникает у ребёнка, инфицированного МБТ. У детей с неспецифическими аденопатиями в анамнезе обычно отмечают частые ОРВИ, заболевания ЛОР-органов. В клиническом статусе ребёнка констатируют изменения реактивности, протекающие по типу аллергических синдромов или диатеза. При рентгенологическом исследовании устанавливают степень увеличения внутригрудных узлов больше, чем это свойственно туберкулёзу. Структура лимфатических узлов однородна. В остром периоде отмечают диффузное усиление лёгочного рисунка, обусловленное гиперемией, интерстициальным отёком. Динамическое наблюдение свидетельствует об инволюции процесса в относительно короткие сроки. Диагностическая трахеобронхоскопия у больных с неспецифическими внутригрудными аденопатиями обычно выявляет бронхологическую картину разлитого неспецифического эндобронхита. Специфическая аденопатия осложняется ограниченными процессами в бронхах - туберкулёзом на разных фазах его развития или катаральным эндобронхитом. Как правило, такие дети часто обращаются к врачу с жалобами, идентичными туберкулёзной интоксикации (длительный субфебрилитет), часты ОРЗ, сухой кашель, плохой аппетит, сонливость и т.д.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]