Причины и патогенез нарушения сознания

Причины нарушений сознания крайне многообразны. По патогенезу все расстройства сознания подразделяют на органические, метаболические и психогенные.

• Органические поражения мозга, способные привести к нарушению сознания вплоть до коматозного состояния, включают практически все известные первичные и вторичные заболевания и патологические состояния ЦНС, как очаговые, так и диффузные. Прежде всего к ним относят острые поражения мозга, приводящие к его деструкции и сдавлению: черепно-мозговая травма, ишемический инсульт, внутричерепные кровоизлияния различной этиологии (внутримозговые, субдуральные и эпидуральные гематомы, внутрижелудочковые, субарахноидальные кровоизлияния). Особенно опасны острые процессы с первичным повреждением ствола мозга (кровоизлияния и инфаркты ствола), а также процессы, сопровождающиеся обширным одно- или двусторонним поражением больших полушарий или субтенториальных структур, так как они могут быстро приводить к развитию дислокации мозга с вторичным повреждением ствола. К развитию коматозных состояний могут приводить своевременно не диагностированные объемные образования супра- и субтенториальных структур (опухоли, абсцессы мозга). Нарушения сознания могут быть вызваны заболеваниями, приводящими к диффузным повреждениям вещества и оболочек мозга: демиелинизирующими заболеваниями, специфическими и неспецифическими энцефалитами, энцефаломиелитами, лептоменингитами, васкулитами. Практически при всех расстройствах сознания, обусловленных органической патологией ЦНС, можно обнаружить те или иные очаговые симптомы, свидетельствующие о локализации первичного или вторичного очага повреждения: оболочечные симптомы, поражения черепных нервов, пирамидные, экстрапирамидные, стволовые симптомы.
• Метаболические факторы, приводящие к расстройствам сознания, составляют обширную группу. В целом их можно разделить на внутренние и внешние, или эндо- и экзотоксические. В ряде ситуаций такое деление бывает весьма условным. Причинами эндогенных интоксикаций являются:
  • - патология внутренних органов, приводящая к таким состояниям, как печёночная и почечная недостаточность (уремия), эклампсия беременных;
  • нарушение функций эндокринных желёз: сахарный диабет (гипо- и гипергликемическая кома), надпочечниковая недостаточность, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоидизм;
  • тяжёлая витаминная недостаточность (тиамин, фолиевая кислота, В₁₂ и др.);
  • нарушения водно-электролитного баланса (гипо- и гиперосмолярная кома), в том числе при поражении гипофиза (питуитарная кома), нарушении кислотно-щелочного равновесия (респираторный или метаболический ацидоз или алкалоз), анемии, тяжёлых бактериальных и вирусных инфекциях, раковой интоксикации, анафилактическом шоке и др.

Особое место среди метаболических расстройств занимают состояния, приводящие к гипоксии и аноксии мозга: аноксическая аноксия (кислород по тем или иным причинам не поступает в кровь в необходимых количествах), анемическая аноксия (уменьшено содержание гемоглобина), ишемическая аноксия (состояния, приводящие к быстрому общему снижению мозгового кровотока: снижение сердечного выброса при инфаркте миокарда, аритмии, асистолия, вазодепрессорные реакции при шоковых состояниях и др.). К внешним воздействиям относят в первую очередь различные лекарственные препараты (барбитураты, транквилизаторы, наркотические вещества, антидепрессанты, салицилаты и др.), токсичные вещества (алкоголь, метиловый спирт, природные и промышленные яды, угарный газ), алиментарные факторы (алиментарно-дистрофическая кома), гипо- и гипертермию (тепловой удар). Общее свойство всех метаболических расстройств сознания - сравнительная бедность очаговой неврологической симптоматики, даже у больных в состоянии комы.

• Психогенные расстройства в редких случаях могут проявиться в виде полной ареактивности. Это состояние может возникать при истерии, тяжёлых депрессиях, шизофрении. Для психогенной ареактивности типичны нормальный соматический и неврологический статус с сохранением всех физиологических рефлексов, отсутствие изменений в лабораторных анализах и практически нормальная ЭЭГ.

Скорость развития и длительность расстройств сознания разнообразны. Заболевание может начаться с внезапной полной утраты сознания (кровоизлияние в ствол, вентрикулярное кровоизлияние) либо ему может предшествовать период длительного, нередко волнообразного изменения сознания по типу затемнения или спутанности (эндогенные интоксикации), эпизод психомоторного возбуждения (гипоксия, черепно-мозговая травма), эпилептический припадок (эпилепсия, нарушения мозгового кровообращения), развитие очаговых симптомов (инсульт, опухоль). Расстройства сознания могут быть кратковременными (обмороки, абсансы) и неопределённо длительными. Последнее относится главным образом к глубокому угнетению сознания. Длительные расстройства сознания принято называть хроническими. Хронические расстройства, как правило, бывают исходом коматозного состояния. Критерием перехода острого нарушения сознания в хроническое предложено считать период 2-4 нед.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]