Симптомы поражения срединного нерва и его ветвей

Срединный нерв (n. medianus) формируется волокнами спинномозговых нервов CV - СVIII и TI, двумя корешками отходит от медиального и латерального вторичных пучков плечевого сплетения. Эти два корешка охватывают спереди подмышечную артерию, соединяются в общий ствол, который ниже располагается в sulcus bicipitalis medialis вместе с плечевой артерией. В локтевом сгибе нерв подходит под мышцы - круглый пронатор и поверхностный сгибатель пальцев. На предплечье нерв идет между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, затем в одноименной бороздке (sulcus medianus). Проксимальнее лучезапястного сустава срединный нерв лежит поверхностно между сухожилиями m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, далее проходит через запястный капал на ладонную поверхность кисти и разветвляется на конечные ветви. На плече срединный нерв ветвей не даст, а на предплечье от него отходят веточки для всех мышц передней сгибательной группы кисти и пальцев за исключением локтевого сгибателя кисти и глубокого сгибателя пальцев.

Этот нерв снабжает следующие мышцы предплечья: круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, глубокий сгибатель пальцев, квадратную мышцу.

Круглый пронатор пронирует предплечье и способствует его сгибанию (иннервируется сегментом СVI - CVII).

Лучевой сгибатель кисти (иннервируется сегментом CVI - CVII) сгибает и отводит кисть.

Тест для определения силы лучевого сгибателя: предлагают согнуть и отвести кисть; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует напряженное сухожилие в области лучезапястного сустава.

Длинная ладонная мышца (иннервируется сегментом CVII- CVIII) напрягает ладонный апоневроз и сгибает кисть.

Поверхностный сгибатель пальцев (иннервируется сегментом CVIII - TI) сгибает среднюю фалангу II - V пальцев.

Тест для определения силы поверхностного сгибателя: обследуемому предлагают сгибать средние фаланги II - V пальцев при фиксированных основных; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

В верхней трети предплечья от срединного нерва отходит ветвь - n. interosseus antebrachii volaris (межкостный нерв предплечья ладонной стороны), которая снабжает три мышцы. Длинный сгибатель большого пальца (иннервируется сегментом СVI - CVIII) - сгибает ногтевую фалангу I пальца.

Тесты для определения силы длинного сгибателя пальца:

1. обследуемому предлагают сгибать ногтевую фалангу I пальца; обследующий фиксирует проксимальную фалангу I пальца и препятствует этому движению;
2. обследуемому предлагают сжать кисть в кулак и крепко прижать ногтевую фалангу I пальца к средней фаланге III пальца; обследующий пытается разогнуть ногтевую фалангу I пальца.

Глубокий сгибатель пальцев иннервируется сегментом СVII - ТI; веточки срединного нерва снабжают сгибатель II и III пальцев (снабжение IV и V пальцев - от n. ulnaris).

Тесты для определения его силы различны. Парез легкой степени можно выявить следующим тестом: обследуемому предлагают согнуть ногтевую фалангу II пальца; обследующий фиксирует проксимальную и среднюю фаланги в разогнутом состоянии и оказывает сопротивление этому движению.

Для определения пареза глубокого сгибателя пальцев применяют другой тест с участием мышцы, приводящей большой палец кисты: обследуемому предлагают плотно прижать ногтевую фалангу указательного пальца к ногтевой фаланге большого пальца; обследующий пытается разъединить пальцы.

Проведение тестов для определения действия мышцы, приводящей большой палец кисти, возможно и без активного участия обследующего: в горизонтальном положении кисти с опорой - кисть и предплечье обследуемого ладонью вниз укладываются и прижимаются к столу, ему предлагают сделать царапающие движения II и III пальцами и без опоры - предлагают сложить пальцы в кулак. При параличе этой мышцы складывание осуществляется без участия II - III пальцев.

Квадратная мышца (иннервируется сегментом CVI - CVIII) пронирует предплечье. Тест для определения силы этой мышцы и круглого пронатора: обследуемому предлагают из положения супинации пронировать предварительно разогнутое предплечье; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Над лучезапястным суставом срединный нерв дает тонкую кожную ветвь (ramus palmaris), которая снабжает небольшой участок кожи в области возвышения большого пальца и ладони. Срединный нерв на ладонную поверхность выходит через canalis carpi ulnaris и делится на три ветви (nn. digitales palmares communis), которые идут вдоль первого, второго и третьего межпястных промежутков под ладонным апоневрозом по направлению к пальцам.

От первого общего ладонного нерва отходят веточки к следующим мышцам. Короткая мышца, отводящая большой палец (иннервируется сегментом CVI -CVII), отводит I палец.

Тест для определения ее силы: предлагают отвести I палец; обследующий оказывает сопротивление этому движению в области основания I пальца.

Мышца, противопоставляющая большой палец, иннервируется сегментом CVI - CVII.

Тесты для определения ее силы:

1. предлагают противопоставить I и V пальцы; обследующий оказывает сопротивление этому движению;
2. предлагают сжать полоску плотной бумаги между I и V пальцами; обследующий испытывает силу прижатия.

Короткий сгибатель большого пальца (иннервируется сегментом СII-TI, поверхностная головка - n. medianus, глубокая головка - n. ulnaris) сгибает проксимальную фалангу I пальца.

Тест для определения ее силы: предлагают согнуть проксимальную фалангу I пальца; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Функции червеобразных мышц (третьей и четвертой) исследуются вместе с другими мышцами, иннервируемыми ветвями локтевого нерва.

Общие ладонные нервы (3), в свою очередь, делятся на семь собственных ладонных нервов пальцев, которые идут к обеим сторонам I - III пальцев и к лучевой стороне IV пальца кисти. Эти нервы снабжают кожу наружной части ладони, ладонной поверхности пальцев (I - III и половины IV), а также кожу диетальных фаланг II - III пальцев с тыльной стороны.

Следует отметить значительную вариабельность формирования и строения срединного нерва. У одних лиц этот нерв образуется высоко -в подмышечной впадине, у других низко - на уровне нижней трети плеча. Непостоянны и зоны его разветвления, особенно мышечных ветвей. Иногда они ответвляются от основного ствола в проксимальном или среднем участке запястного канала и прободают удерживатель сгибателей пальцев. На месте прободения связки мышечная ветвь срединного нерва залегает в отверстии - так называемом тенарном туннеле. Мышечная ветвь может ответвляться от основного ствола срединного нерва в запястном канале с локтевой его стороны, далее огибает ствол нерва спереди под удерживателем сгибателей и прободая его, направляется к мышцам тенара. В запястном канале срединный нерв находится под удерживателем сгибателей между синовиальными влагалищами сухожилия ДЛИ1ПЮГО сгибателя I пальца и влагалищами поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

Наружными топографическими ориентирами срединного нерва в области кисти могут служить кожные складки ладони, бугорок кости-трапеции и сухожилие длинной ладонной мышцы. У входа в запястный капал на уровне дистальной кожной складки ладони от внутреннего края гороховидной кости до локтевого края срединного нерва - в среднем 15 мм, а между внутренним краем трапеции и лучевым краем нерва - 5 мм. В области кисти проекция срединного нерва соответствует проксимальному концу линии кожной складки, ограничивающей возвышение большого пальца. Локтевой край срединного нерва всегда соответствует точке максимальной кривизны этой линии.

Учитывать эти анатомические детали необходимо как при диагностике, так и при лечении больных с синдромом запястного канала.

Рассмотрим участки возможной компрессии срединного нерва. На плече срединный нерв может сдавливаться в «наднадмыщелковом кольце» или «плечевом канале». Этот канал существует только в тех случаях, когда плечевая кость имеет добавочный отросток, так называемый наднадмыщелковый апофиз, который располагается на 6 см выше медиального надмыщелка на середине расстояния между ним и передним краем плеча. От медиального надмыщелка плеча донад-надмыщелкового апофиза тянется фиброзный тяж. В результате образуется костно-связочный канал, через который проходят срединный нерп и плечевая или локтевая артерия. Существование наднадмыщелкового апофиза изменяет путь срединного нерва. Нерв смещается кнаружи, достигая внутреннего желоба бицепса, и натягивается.

Срединный нерв может сдавливаться также в области предплечья, где он проходит два фиброзно-мышечных туннеля (мышечная бутоньерка круглого пронатора и аркада поверхностного сгибателя пальцев). Два верхних пучка круглого пронатора (надмыщелковый - изнутри и венечный - снаружи) образуют кольцо, проходя через которое срединный нерв отделяется от расположенной латерально от него плечевой артерии. Несколько ниже нерв, сопровождаемый локтевой артерией и венами, проходит через аркаду поверхностного сгибателя пальцев. Аркада располагается в наиболее выпуклой части косой линии луча, на внутреннем склоне венечного отростка. Анатомической основой для раздражения нерва является гипертрофия круглого пронатора либо, иногда, - необычно толстый апоневротический край поверхностного сгибателя пальцев.

Следующий уровень возможной компрессии срединного нерва - запястье. Здесь расположен запястный канал, дно и боковые стенки которого образуют кости запястья, а крышу - поперечная запястная связка. Через канал проходят сухожилия сгибателей пальцев, а между ними и поперечной запястной связкой - срединный нерв. Утолщение сухожилий сгибателей пальцев или поперечной запястной связки может привести к компрессии срединного нерва и питающих его сосудов.

Поражения срединного нерва развиваются: при некоторых заболеваниях с пролиферацией соединительной ткани (эндокринные заболевания и расстройства - токсикозы при беременности, недостаточность функции яичников, сахарный диабет, акромегалия, микседема и др.); диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидный полиартрит, системная склеродермия, полимиозит); заболеваниях, связанных с нарушением обмена веществ - подагра; при местных поражениях стенок и содержимого запястного канала (краткосрочные экстремальные нагрузки или менее интенсивные продолжительные нагрузки у гимнастов, доярок, прачек, вязальщиц, машинисток и др.). Кроме того, срединный нерв может поражаться при травме, ранениях, артрозах запястья и суставов пальцев, воспалительных процессах содержимого запястного канала (тендовагиниты, укусы насекомых). Возможно, поражение срединного нерва при псевдотуморозной гиперплазии и опухолях запястного канала (липоматозная гиперплазия срединного нерва в области канала, нейрофиброматоз, экстраневральные ангиомы, миеломная болезнь) и при аномалиях строения скелета, мышц и сосудов в области запястного канала.

Приведем синдромы поражения срединного нерва на разных уровнях. Синдром наднадмыщелкового локтевого желоба - это туннельный синдром, который характеризуется болью, парестезиями и гипестезией в зоне иннервации срединного нерва, слабостью сгибателей кисти и пальцев мышц, противопоставляющих и отводящих большой палец. Болезненные ощущения провоцируют разгибание предплечья и пронацию в сочетании с форсированным сгибанием пальцев. Наднадмыщелковый апофиз встречается в популяции примерно у 3 % лиц. Синдром наднадмыщелкового апофиза возникает редко.

Синдром круглого пронатора - компрессия срединного нерва при его прохождении, как через кольцо круглого пронатора, так и через аркаду поверхностного сгибателя пальцев. Клиническая картина включает в себя парестезии и боли в пальцах и кисти. Боли нередко иррадиируют на предплечье, реже - на предплечье и плечо. Гипестезия выявляется не только в пальцевой зоне иннервации срединного нерва, но и внутренней половине ладонной поверхности кисти. Часто обнаруживается парез сгибателей пальцев, а также противопоставляющей мышцы и короткой отводящей мышцы I пальца. Постановке диагноза помогают выявление местной болезненности при надавливании в области круглого пронатора и возникновение при этом парестезии в пальцах, а также элевационный и турникетный тесты.

[1], [2], [3], [4]