Интерфероны и рассеянный склероз

Предварительные испытания интерферонов в лечении рассеянного склероза были начаты в начале 1980-х годов. Интерфероны были впервые описаны Isaacs и Lindemann в 1957 г. как растворимая субстанция, защищающая клетки от вирусной инфекции. Позднее было обнаружено, что интерфероны оказывают антипролиферативное и иммуномодуляторное действие и могут служить эффективным противоопухолевым средством. Выделяют интерфероны I типа, к которым относятся ИНФa (15 подтипов) иИНФb* (1 подтип), и интерфероны II типа, к которым относится ИНФу. Кроме того, существуют еще два типа интерферонов - ИНФ-тетта и ИНФ-омега. Интерфероны I типа имеют сходные структурные и функциональные характеристики и общий рецептор. Интерфероны II типа отличаются по структуре и взаимодействуют с другим рецептором. Тем не менее, биологические механизмы их действия сходны. Интерфероны связываются с рецепторами на поверхности клеток и активируют семейство транскрипционных агентов, называемых STAT-белками (Signa1 Transducers and Activators of Transcription - передатчики сигналов и активаторы транскрипции), которые образуют комплекс с ДНК-связанным белком, с помощью которого транслоцируются в ядро и модулируют транскрипцию интерферон-стимулирующихся генов - ИСГ. Интерфероны I и II типов по-разному активируют белки, участвующие в тирозин-зависимом фосфорилировании STAT-белков, что может предопределять специфичность их действия.

Интерфероны I типа. ИНФа и ИНФb* представляют собой гликопротеины, включающие 166 аминокислот, причем 34% аминокислотной последовательности у них совпадает. Их гены локализованы на 9-й хромосоме. ИНФа преимущественно продуцируется лейкоцитами, а ИНФb* - фибробластами. Однако некоторые клетки продуцируют оба типа интерферона. Продукция интерферонов индуцируется двойной извитой вирусной ДНК, ИНФа и ИНФу. Противовирусный эффект обеспечивается селективной индукцией определенных ферментов, осуществляемой через 2'5'-олигоаденилат, который является маркером активности интерферонов. Интерфероны I типа обладают также антипролиферативным действием и способствуют дифференциации клеток.

Первый важнейший шаг в длительном лечении рассеянного склероза был сделан в 1993 году, когда ИНФбета1b стал первым нецитотоксическим препаратом, который оказался способен оказывать существенное влияние на течение заболевания и был разрешен к применению при рассеянном склерозе. Эффективность препарата была доказана в многоцентровом исследовании III фазы, показавшем, что на фоне лечения достоверно снижается частота обострений, уменьшаются продолжительность периода до развития первого обострения, а также тяжесть обострений и степень поражения мозга по данным MPT. Кроме того, была отмечена тенденция к уменьшению степени функционального дефекта у больных, лечившихся интерфероном, по сравнению с контрольной группой. МРТ служил важным вспомогательным маркером эффективности и продемонстрировала, что на фоне лечения ИНФb отмечалась стабилизация общего объема очагов, выявлявшихся на Т2-взвешенных изображениях, тогда как в контрольной группе - численность и объем очагов увеличивались.

Второй препарат ИНФb (ИНФb 1а) был разрешен к применению у больных с рассеянным склерозом в 1996 году на основе результатов исследования III фазы, показавших, что препарат вызывает умеренное уменьшение функционального дефекта в течение 2 лет. Было отмечено также снижение активности заболевания, оцениваемого по числу контрастируемых гадолинием очагов на МРТ.

Интерферон бета-1b. ИНФбета1b - негликозилированный белок, продуцируемый Escherichia co1i, содержащей рекомбинантный ген ИНФb. В молекуле ИНФбета1и на 17-й позиции серии заменен цистеином, что обеспечивает ее стабильность. У больных с рассеянным склерозом препарат вводят подкожно в дозе 8 миллионов международных единиц (ММЕ), или 0,25 мг, через день. Концентрация препарата в сыворотке после введения 0,25 мг достигает пика через 8-24 ч, а затем снижается до исходного уровня к 48 часам. Биологическая активность ИНФбета1b оценивается путем измерения уровня в сыворотке бета2-микроглобулина, неоптерина, а также активности в мононуклеарных клетках периферической крови 2', 5'-олигоаденилатсинтетазы. У здоровых лиц однократное введение 8ММЕ препарата вызывает повышение уровня этих биологических маркеров, достигающее пика через 48-72 ч. Уровень остается стабильно повышенным после 1-недельного лечения с введением препарата через день. После однократной инъекции уровень бета2-микроглобулина достигает пиковой концентрации 2 мг/мл, а после 1 недели лечения он остается стабильно повышенным.

Клиническая эффективность ИНФ-бета 1b в лечении рассеянного склероза была показана в двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом испытании, включавшем 372 больных с ремиттирующим течением рассеянного склероза. Средний возраст больных в группе составил 36 лет, а средняя продолжительность заболевания - 4 года. В среднем у больных было 3,5 обострения за 2 года, предшествовавших включению в исследование. Было сформировано три группы - в одной больным вводили препарат в дозе 8 ММЕ, в другой - в 1,6 ММЕ, в третьей применялось плацебо. После 2 лет лечения среднее число обострений за год было существенно выше в той группе, где больным вводили более высокую дозу интерферона - по сравнению с контрольной группой. У больных, которым вводили более низкую дозу препарата, отмечены промежуточные результаты (среднее число обострений за год составило в контрольной группе 1,27, на фоне введения 1,6 ММЕ- 1,17, на фоне введения 8 ММЕ - 0,84). У больных, вводивших 8 ММЕ, отмечено двукратное снижение частоты умеренных и тяжелых обострений. Более значительная часть больных, вводивших более высокую дозу, не имела обострений за 2 года - соответственно 36 (8 ММЕ) и 18 (плацебо). Данные МРТ также подтверждали эффективность препарата. МРТ проводилось ежегодно всем больным, а в подгруппе из 52 больных - каждые 6 недель в течение 1 года. В обоих случаях в группе, вводившей более высокую дозу интерферона, отмечено статистически значимое снижение активности заболевания, выражавшееся в уменьшении числа новых очагов и общего объема очагов. Несмотря на эти данные тяжесть функционального дефекта, измерявшегося с помощью EDSS, в течении 3 лет существенно не изменилось ни в группах, вводивших интерферон, ни в контрольной группе. Тем не менее, отмечена тенденция к снижению функционального дефекта в группе, где применялся интерферон в высокой дозе. Таким образом, исследование было недостаточным, чтобы выявить умеренное влияние на состояние функционального дефекта.

Из-за побочных эффектов из исследования вышло 16 человек, в том 10 человек - из группы, где применялся интерферон в высокой дозе и 5 - из группы, где применялся интерферон в низкой дозе. Причиной выхода из исследования были изменения функциональных показателей печени, боли в месте инъекций, утомляемость, нарушения сердечного ритма, аллергические реакции, тошнота, головная боль, гриппоподобный синдром, недомогание, спутанность сознания. Среди больных, которых лечили ИНФбета1b, отмечено также одно самоубийство и четыре суицидальных попытки. В целом, побочные эффекты чаще отмечались в группе, где препарат применялся в высокой дозе: реакции в месте инъекции отмечены в 69% случаев, лихорадка - в 58% случаев, миалгии - в 41 % случаев. Эти побочные эффекты имели тенденцию к ослаблению через 3 месяца лечения и достигали частоты, наблюдавшейся в контрольной группе, через 1 год.

На основании результатов этого исследования ИНФбета1b был разрешен к применению у больных с ремиттирующей формой рассеянного склероза, сохранивших способность к самостоятельному передвижению. Пятилетнее наблюдение за первоначальной когортой больных показало, что хотя снижение частоты обострений сохраняется, оно утрачивает статистическую значимость на третьем году. Отмечено, что у выбывавших из исследования больных всех групп, отмечалась более высокая частота обострений и более выраженное прогрессирование заболевание по данным МРТ, чем у больных, завершивших исследование. В нескольких исследованиях оценивалась эффективность препарата и при вторично прогрессирующем рассеянном склерозе. В одном из них отмечено снижение скорости прогрессирования, как по клиническим данным, так и по данным МРТ, в другом - ИНФбета1b уменьшал частоту обострений и улучшал показатели МРТ) но не оказывал статистически значимого влияния на скорость накопления функционального дефекта.

Побочные эффекты ИНФбета1b

• Нейтропения 18%
• Расстройства менструального цикла 17%
• Лейкопения 16%
• Недомогание 15%
• Сердцебиения 8%
• Одышка 8%
• Некроз в месте инъекции 2%
• Реакции в месте инъекции 85%
• Комплекс гриппоподобных симптомов 76%
• Лихорадка 59%
• Астения 49%
• Озноб 46%
• Миалгия 44%
• Потливость 23%

В ряде исследований предпринимались попытки выяснить механизм действия ИНФb при рассеянном склерозе. Отмечено, что он тормозит секрецию желатиназы активированными Т-лимфоцитами in vitro, тормозя миграцию через искусственную базальную мембрану. В других исследованиях выявлено, что под влиянием ИНФb происходит снижение концентрации адгезивных молекул, усиление секреции IL-10, торможение активации Т-клеток, снижение уровня TNF и стимуляция продукции IL-6.

Интерферои-бета1а. ИНФb 1а - гликозилированный рекомбинантный интерферон с полной аминокислотной последовательностью, продуцируемый клетками яичников китайских хомячков. Препарат вводится внутримышечно в дозе 6 ММЕ1 раз в неделю. Однократная инъекция этой дозы здоровым лицам повышает уровень бета2-микроглобулина в сыворотке, который достигает пика через 48 ч и остается повышенным, хотя и на более низком уровне, в течение 4 дней. Эта доза была выбрана для исследования, поскольку она индуцировала биологические маркеры. Побочные эффекты можно было корригировать с помощью ацетаминофена (парацетамола), что дало возможность сохранить слепой характер эксперимента.

В клиническом испытании, оценивавшем эффективность ИНФb1а и его способность замедлять прогрессирование неврологического дефекта, в качестве основных показателей исхода использовались время, в течение которого происходит снижение оценки по EDSS на 1 балл, и частота обострений. В исследовании было показано, что к концу 2-го года лечения 34,9% больных в группе, где применялось плацебо, и 21,4% больных в группе, лечившихся испытуемым препаратов, достигли установленной конечной точки (р = 0,02). Частота обострений была достоверно снижена на 30% у больных, завершивших 2-летнее исследование, и лишь на 18% у всех больных. Измерение числа и объема очагов, контрастируемых гадолинием, но не общего объема поражения на Т2-взвешенных изображениях выявило достоверное снижение этих показателей у больных, лечившихся ИНФb1а. Побочные эффекты были аналогичны тем, что отмечались и при применении ИНФбета1b, и включали головную боль, гриппоподобные симптомы, мышечные боли, лихорадку, астению и озноб.

На основании этих результатов ИНФb 1а был разрешен к применению у больных с ремиттирующей формой рассеянного склероза. В последующих исследованиях был отмечен некоторый положительный эффект препарата и при вторично прогрессирующей форме рассеянного склероза, однако он был менее определенный чем при ремиттирующей форме. Недавно было показано, что ИНФb1а замедляет развитие клинически достоверного рассеянного склероза у больных, перенесших однократный эпизод демиелинизируюшего заболевания, проявлявшийся невритом зрительного нерва, миелитом или стволово-мозжечковой симптоматикой.

Другие интерфероны. Хотя ИНФа испытывался как у больных с ремиттирующей, так и у больных с вторично прогрессирующей формой рассеянного склероза, он не разрешен к применению при рассеянном склерозе в США. Результаты небольшого исследования свидетельствуют о достоверном снижении частоты обострений и ослаблении прогрессирования заболевания, оцениваемого по данным МРТ.

ИНФт отличается от интерферонов I типа тем, что его секреция не столь интенсивно индуцируется вирусами или двойной извитой ДНК. Он менее токсичен, а его синтез более пролонгирован. Впервые он был идентифицирован как гормональный маркер беременности у жвачных животных, таких, как овца или корова. ИНФт обладает иммуномодулирующей активностью, как и интерфероны I типа, и блокирует развитие ЭАЭ, индуцируемого суперантигенной активацией.

Вопросы лечения больных интерферонами. Показания к применению ИНФb при рассеянном склерозе сформулированы исходя из дизайна проведенных клинических испытаний. Так, ИНФb 1b рекомендован к применению у больных с ремиттирующим рассеянным склерозом, сохранивших способность к самостоятельному передвижению, для уменьшения частоты клинических обострений. ИНФb 1а рекомендован для лечения больных с ремиттируюшей формой рассеянного склероза для замедления развития функционального дефекта и снижения частоты клинических обострений. Ни один из препаратов официально не разрешен к применению при вторично прогрессирующем или первично прогрессирующем рассеянном склерозе. Более того, хотя эти препараты отличаются по частоте и выраженности побочных эффектов, дозе и способу введения, отсутствует единое мнение о том, в каких случаях следует предпочесть тот или другой препарат.

В 1994 г. была специально организована группа экспертов для того, чтобы решить, целесообразно ли назначение ИНФb 1b у больных с более тяжелым заболеванием или с иными формами заболевания, чем те которые были включены в соответствующее исследование. Группа пришла к выводу, что ИНФb 1b может быть полезен при ремиттирующем рассеянном склерозе, в случае, когда возраст больного превышает 50 лет или он утратил способность к самостоятельному передвижению, если у них возникают частые обострения. Группа также пришла к выводу, что у больных с прогредиентно-рецидивирующим течением лечение интерфероном также может быть эффективным. Отмечено, в качестве критериев прекращения лечения ИНФb 1b можно использовать те же критерии, что и в проведенном исследовании.

Побочные эффекты. Побочные эффекты интерферонов имеют дозозависимый характер и тенденцию к ослаблению при продолжении лечения. К ним относятся реакции в месте инъекции, гриппоподобные симптомы, аффективные нарушения, снижение численности кровяных клеток, повышение уровня печеночных ферментов. Постепенное увеличение дозы, обучение пациентов или лиц, осуществляющих уход за ними, правильной технике инъекций, более частый контроль за больными в начале лечения способствуют успешному лечению интерферонами. Реакции в месте введения часто причиняют особое беспокойство больным. Они варьируют от легкой эритемы до некроза кожи. При биопсии в месте введения выявлены лейкокластические инфильтраты и тромбозы сосудов. Подогревание раствора и более медленная скорость инъекции уменьшают связанный с ней дискомфорт. Гриппоподобные симптомы можно уменьшить с помощью ацетаминофена (парацетамола), нестероидных противовоспалительных препаратов или пентоксифиллина, а также введением препарата в период, когда больной менее активен (например, перед сном). Легкую депрессию можно корригировать с помощью фармакологических средств. Однако врач должен быть настороже в отношении стойкой или тяжелой формы депрессии или эмоциональной лабильности. Кратковременные лекарственные каникулы помогут определить вклад интерферона в развитие аффективных нарушений. При непереносимости одного из препаратов ИНФb пациента можно перевести на другой препарат.

Группа экспертов предположила, что интерферон 1 b может быть полезен у больных, передвигающихся с помощью или утративших способность к передвижению, а также у больных с проградиентно-рецидивирующим течением и старше 50 лет.

Для уменьшений вероятности побочных эффектов рекомендуют в первые 2-4 недели лечения вводить препарат в половинной дозе, назначить антипиретик/анальгетик (ацетаминофен, аспирин или другое нестероидное противовоспалительное средство) за 4 ч до инъекции, в момент инъекции и через 4ч после инъекции, вводить препарат вечером. Больных следует обучить правильной технике инъекций.

Возможна временная отмена препарата при легком повышении активности трансаминаз до ее возвращения к исходному уровню, после чего возобновляют лечение с одной четверти от полной дозы, в дальнейшем повышая Дозу в зависимости от переносимости. При стойком и высоком повышении уровня трансаминаз (в 10 и более раз превышающей норму) необходима отмена препарата.

У больных, постоянно находящихся на лечении 1 год при учащении обострений или ином ухудшении состоянии показано исследование на нейтрализующие антитела (набор для исследования выпускается лабораторией Велех). Два положительных результата с интервалом а 3 месяца указывают на продукцию нейтрализующих антител.

Более легкая степень депрессии может быть корригирована с помощью антидепрессантов и психотерапии. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут иметь преимущество, так как в меньшей степени вызывают утомляемость.

При легкой реакции в месте инъекции лечение может быть продолжено. Периодически квалифицированный медицинский работник должен проверять правильность выполнения инъекций. Некроз кожи в местах инъекций или другие выраженные реакции в местах введения (например, фасцит) требуют временной или полной отмены препарата.

Нейтрализующие антитела кИНФ/f. Нейтрализующие антитела возникают при введении и ИНФбета1b, и ИНФb1а. В клинических исследованиях нейтрализующие антитела были обнаружены у 38% больных, лечившихся ИНФбета1b. Частота обострений у больных с антителами равна или превышает частоту обострений в группе, лечившейся плацебо. Процент больных, у которых выявляются нейтрализующие антитела, примерно одинаков у больных, лечившихся ИНФb 1b в дозах 1,6 ММЕ и 8 ММЕ. Побочные эффекты у больных с антителами возникали с той частотой, что и у больных, у которых антитела не выявлялись. У больных, находящихся на лечении ИНФb, рекомендуется проводить исследование на нейтрализующиеся антитела в тех случаях, когда оно продолжается 1 год, и при этом возникают частые обострение или отмечается прогрессирование заболевания. Если результат первоначального исследования оказался положительным или сомнительным, рекомендуется повторное исследование через 3 месяца.

При лечении ИНФb1а нейтрализующие антитела были выявлены у 14% больных к концу 1 года и у 22% больных к концу второго года исследования - и лишь у 4% больных в группе, лечившихся плацебо. По предварительным данным в тех случаях, когда выявляются нейтрализующие антитела, эффективность ИНФb1а как клиническим, так и по МРТ данным также снижается.

Отмечено, что в начале лечения ИНФb повышается риск обострений, возможно, вследствие индукции секреции ИНФу. Это предположение основано на данных, показывающих увеличение числа ИНФу-секретирующих мононуклеарных клеток в периферической крови, которое выявляется в первые 2 месяца после начала лечения ИНФb 1b. В первые 3 месяца лечение ИНФb 1а также отмечается увеличение частоты обострений и появления новых очагов на МРТ. При клиническом испытании ИНФbШ снижение частоты обострений наблюдалось лишь спустя 2 месяца после начала лечения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]