Перитонит - Симптомы

Симптомы разлитого перитонита у гинекологических больных выражены достаточно отчетливо. При наличии острого или хронического гнойного очага в брюшной полости отмечается появление или усиление болей в животе, сопровождающихся рвотой и учащением пульса. Боли усиливаются при движении, кашле, перемене положения тела. В тяжелых случаях присоединяются цианоз, похолодание конечностей, иногда наблюдается ознобы, коллапс. При осмотре больных отмечается бледность или даже сероватый оттенок кожных покровов, живот перестает участвовать в акте дыхания, язык сухой, обложен налетом. Пульс становится более частым и слабым. Пальпация болезненна практически во всех отделах живота, причем в верхних отделах он более чувствителен, чем в нижних. Живот всегда напряжен. Напряжение мышц передней брюшной стенки определяется даже при поверхностной пальпации. Глубокая пальпация невозможна.

Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя) положительны, как правило, в начале заболевания. Однако по мере его прогрессирования и увеличения интоксикации эти симптомы становятся менее четкими, а в некоторых, хотя и редких случаях могут и вообще не определяться. В токсической стадии местные проявления сглаживаются, в то время как нарастают общие симптомы интоксикации и особенно парез кишечника. Так, доктора многократно наблюдали больных с перфорацией гнойных образований придатков и разлитым перитонитом, у которых симптомы раздражения брюшины были отрицательными, хотя во время операции в свободной брюшной полости определялось до 1-1,5 л жидкого гноя.

Кардинальным симптомом прогрессирующего перитонита является прогрессирующий парез кишечника, который всегда выявляется при аускультации, ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях. В токсической стадии перитонита отмечается выраженное вздутие живота, рвота и задержка стула. Шумы в кишечнике могут определяться сначала в виде отдельных всплесков, а затем исчезают вовсе (симптом «гробового» молчания). Выслушивается пульсация брюшной аорты. Перкуторно удается определить свободную жидкость (гной) в брюшной полости.

Для терминальной стадии типична адинамия, иногда спутанность сознания. Характерен вид больной - так называемое лицо Гиппократа (facies Hyppocratica) - крайне изможденный вид пациентки, заостренные черты лица, «впалые» глаза, бледное, цианотичное, покрытое крупными каплями пота лицо. Наблюдается обильная рвота застойным содержимым с характерным «каловым» запахом, запоры сменяются изнуряющими поносами. Прогрессирует полиорганная недостаточность, клинически проявляющаяся в одышке, олигоурии, иктеричности кожи и слизистых, предельной тахикардии, сменяющейся брадикардией.

Перитонит, вызванный анаэробной микрофлорой, имеет ряд клинических и микробиологических особенностей: неприятный специфический запах раневого отделяемого, черный или зеленый цвет экссудата, наличие пузырьков газа в тканях, некрозы в очагах воспаления, септический тромбофлебит.

Дифференциальная диагностика перитонита

Наиболее часто перитонит приходится дифференцировать с острым пельвиоперитонитом.

Особенностями послеоперационного акушерского перитонита (перитонит после кесарева сечения) являются:

1. Отсутствие четкой стадийности заболевания (в первую очередь «смазанность» реактивной фазы), связанное с применением обезболивающих препаратов, стимуляцией кишечника и интенсивным, в том числе антибактериальным, лечением, предпринимаемым при первых клинических признаках инфекции, а иногда и «профилактически».
2. Первичное выраженное усугубление «местных» симптомов при наблюдении, т.е. отсутствие положительной динамики при адекватном лечении эндометрита:
   • при исследовании матка значительно превышает размеры, соответствующие срокам нормальной послеродовой инволюции, она плохо или совсем не контурируется, пальпация ее резко болезненна;
   • выделения из половых путей приобретают гноевидный или гнилостный характер (запах - от незначительного до резко неприятного);
   • появляется нависание сводов, свидетельствующее о появлении патологического выпота (экссудата) в брюшной полости; при ректальном исследовании наличие патологического выпота подтверждается нависанием и болезненностью передней стенки прямой кишки.
3. Появление симптомов, свидетельствующих о генерализации инфекции:
   • ухудшение общего состояния и появление болей в животе;
   • появление или резкое усиление симптомов интоксикации, в том числе симптомов поражения ЦНС (возбуждение или угнетение);
   • появление, усиление или возобновление симптомов пареза кишечника, наличие стойкого пареза кишечника, несмотря на энергичные способы его лечения;
   • появление симптомов полиорганной недостаточности: почечной, печеночной, дыхательной, сердечной.

В практическом отношении наиболее сложным и ответственным является установление момента начала развития у больных эндометритом перитонита. Правильная интерпретация совокупности ряда симптомов может позволить осуществить дифференциальную диагностику эндометрита и перитонита после кесарева сечения.