Перитонит - Лечение

Что касается разлитого перитонита, то, как только этот диагноз поставлен, следует немедленно начать подготовку к операции. Необходима срочная форсированная подготовка, которая должна проводиться в течение 1,5-2 ч. Подготовка включает пункцию и катетеризацию подключичной вены, а также трансфузионную терапию в полном объеме под контролем ЦВД и диуреза.

Начальную терапию по восстановлению ОЦК проводят коллоидами (в основном растворами оксиэтилкрахмала - плазмастерила, 6 и 10% HAES-стерила, а также растворами плазмы и альбумина), вводить кристаллоиды нецелесообразно, так как для увеличения ОЦК их требуется по объему в 3 раза больше, чем коллоидов.

В общей сложности в процессе подготовки к операции больная с перитонитом должна получить как минимум 1200 мл жидкости, включая 400 мл коллоидов, 400 мл свежезамороженной плазмы или альбумина и 400 мл сложного солевого раствора. Трансфузионная терапия должна продолжаться во время анестезии и интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Технические особенности выполнения операций у больных перитонитом.

1. Методом выбора является нижнесрединная лапаротомия, обеспечивающая не только адекватный доступ для ревизии и оперативного вмешательства, но и возможность свободно продолжить разрез при необходимости.
2. Аспирация патологического выпота из брюшной полости.
3. Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами брюшной полости и малого таза с разделением сращений острым путем.
4. Обязательная ревизия органов брюшной полости, в том числе аппендикса, петель кишечника, подпеченочного и поддиафрагмальных пространств, даже при явном «гинекологическом» (матка, придатки) очаге для выявления и устранения вторичных изменений. При отсутствии гнойно-деструктивного очага в брюшной полости для исключения деструктивного панкреатита показано вскрытие сальниковой сумки и ревизия поджелудочной железы.
5. Выполнение «гинекологического» этапа или объема - экстирпация матки или удаление придатков. Основным является принцип обязательного полного удаления очага деструкции.
6. Выполнение «кишечного» этапа:
   • Разделение сращений между петлями тонкой кишки (острым путем), тщательная ревизия стенок полости абсцесса, т.е. определение степени деструктивных изменений стенки кишки и ее брыжейки и их устранение (небольшие дефекты серозного и мышечного слоя кишки ликвидируют, накладывая сближающие серо-серозные или серозно-мышечные швы в поперечном направлении викрилом № 000 на атравматичной кишечной игле). Для профилактики кишечной непроходимости, улучшения условий эвакуации и репарации, а также при обширном спаечном процессе между петлями тонкого кишечника в конце операции следует осуществить трансназальную интубацию тонкого кишечника зондом.
   • Проведение аппендэктомии при наличии вторичных гнойно-инфильтративных изменений аппендикса.
7. Тщательная санация брюшной полости физиологическим раствором (5 л) с добавлением раствора диоксидина (10 мл 10% раствора на 400 мл физиологического раствора). В последние годы для этой цели широко используются озонированные растворы: по окончании промывания брюшной полости в последнюю на 10-15 мин вводится 3 л озонированного изотонического раствора (концентрация озона 6 мг/л), охлажденного до температуры 10-12°С. После санации показано полное удаление (аспирация) любого санирующего раствора. Если в силу каких-то причин не применяется или не планируется применение длительной эпидуральной анестезии, в брыжейку тонкого кишечника целесообразно ввести 0,5% раствор новокаина (200 мл).
8. Дренирование брюшной полости должно быть адекватным, чтобы обеспечивать полное удаление патологического субстрата из брюшной полости на протяжении всего времени разрешения воспалительного процесса. При перитоните целесообразно использование только активного аспирационно-промывного дренирования. Средняя продолжительность дренирования у больных перитонитом - 4 суток. Критериями прекращения дренирования служат улучшение состояния больной, восстановление функции кишечника, купирование воспалительного процесса в брюшной полости. Правильно проведенное аспирационно-промывное дренирование (расположение трубок, тщательный контроль за их функционрованием), т.е. полное удаление патологического экссудата из всех отделов брюшной полости на протяжении 4 суток, освобождает нас от использования программных лапаротомий в послеоперационном периоде. Часто используют следующие способы введения дренажных трубок:
   • основные дренажи всегда вводятся трансвагинально (через открытый купол влагалища после экстирпации матки или посредством задней кольпотомии при сохраненной матке) - целесообразно использование двух дренажей диаметром 11 мм;
   • дополнительно к трансвагинальным, трансабдоминально через контрапертуры в мезогастральных и эпигастральных областях к местам наибольшей деструкции проводят 2-3 дополнительных дренажа диаметром 8 мм (оптимальным режимом разряжения в аппарате при дренировании брюшной полости является 30-40 см водн. ст).
9. Для надежной профилактики послеоперационной эвентрации и послеоперационных грыж целесообразно зашивать переднюю брюшную стенку отдельными швами из капрона или капроага через все слои в два этажа (брюшина - апоневроз и подкожная клетчатка - кожа).
10. Для профилактики бактериально-токсического шока во время операции и послеоперационных гнойно-септических осложнений (раневая инфекция, септический тромбофлебит, сепсис) всем больным в момент проведения кожного разреза показано одномоментное введение антибиотиков, действующих на основные возбудители, с продолжением антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Мы применяем следующие антибиотики:

• комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз,например, тикарциллин/клавулановая кислота (тиментин) 3,1 г;

или

• цефалоспорины III генерации, например, цефотаксим (клафоран) 2 г или цефтазидим (фортум) 2 г в сочетании с нитроимидазолами (клион, метрогил) 0,5 г;

или

• меропенемы (меронем) в дозе 1 г или тиенам в дозе 1 г. Особенности послеоперационного ведения больных перитонитом.

1. Применение адекватного обезболивания в послеоперационном периоде. Часто используют длительную эпидуральную анестезию у всех больных, не имеющих абсолютных противопоказаний к данному методу обезболивания. Известно, что эпидуральная блокада является не только способом анестезии, но и терапевтическим методом. Эпидуральная блокада позволяет сохранить самостоятельное дыхание в послеоперационном периоде в полном объеме. Ввиду отсутствия болей в ране и брюшной полости больные активно поворачиваются в постели, рано садятся, глубоко дышат, активно откашливают мокроту, в то время как введение наркотических анальгетиков, особенно с интервалом в 3-4 ч, у ослабленных больных может вызвать угнетение дыхания и осложнения в виде гипостатической или аспирационной пневмонии:
   • проводится с минимальным лекарственным воздействием;
   • уменьшает спазм периферических сосудов;
   • улучшает кровоток в почках, стимулирует диурез;
   • значительно улучшает моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта;
   • обладает антиаритмическим действием;
   • улучшает психоэмоциональное состояние;
   • избирательно воздействуя на кровообращение, длительная эпидуральная анестезия в случае использования ее на протяжении нескольких дней после тяжелых операций является мерой профилактики тромбозов сосудов таза и нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде;
   • экономически выгодна, что немаловажно в современных условиях.

При наличии противопоказаний к использованию метода длительной эпидуральной анестезии обезболивание следует проводить наркотическими анальгетиками в течение первых трех суток, вводя их через различные интервалы (4-6-8-12 часов). Для потенцирования действия и уменьшения потребности в наркотиках их следует сочетать с антигистаминными и седативными препаратами. Следует иметь в виду, что совместное назначение наркотических и ненаркотических анальгетиков нецелесообразно. Является установленным фактом то, что анальгетический эффект наркотиков на фоне использования анальгина и его производных резко снижается за счет противоположных механизмов действия.

2. Ведущую роль в исходе заболевания играет антибактериальная терапия. Если известен возбудитель заболевания, то проводят направленную терапию. Однако в подавляющем большинстве случаев эмпирически используются антибиотики широкого спектра действия, действующие на основные патогены (анаэробы, грамотрицательные энтеробактерии и грамположительные микроорганизмы). Лечение проводят максимальными разовыми и суточными дозами, продолжительность лечения - 7-8 дней.

В клинической практике для лечения перитонита успешно применяют следующие препараты или их комбинации:

• монотерапия бета-лактамными антибиотиками с ингибиторами бета-лактамаз - ТИК/КК (тиментин) в разовой дозе 3,1, суточной дозе - 12,4 г;
• цефалоспорины III генерации в комбинации с нитроимидазолами, например, цефотаксим (клафоран) + метронидазол либо цефтазидим (фортум) + метронидазол (цефотаксим в разовой дозе 2 г, суточной - 6 г, курсовой - 48 г; цефтазидим в разовой дозе 2 г, суточной - 6 г, курсовой - 48 г; метронидазол в разовой дозе 0,5 г, суточной - 1,5 г, курсовой - 4,5 г);
• комбинации линкозаминов и аминогликозидов, например, линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндами-цин + гентамицин (нетромицин) (линкомицин в разовой дозе 0,9 г, суточной - 2,7 г, курсовой - 18,9 г; клиндамицин в разовой дозе 0,9 г, суточной - 2,7 г, курсовой - 18,9 г; гентамицин в суточной дозе 0, 24 г, курсовой - 1,68 г; нетромицин в суточной дозе 0,4 г, курсовой - 2 г внутривенно);
• монотерапия мсропенемами, например: меронем в разовой дозе 1 г, суточной - 3 г, курсовой - 21 г; тиенам в разовой дозе 1 г, суточной - 3 г, курсовой - 21 г.

3. Инфузионная терапия.

Объем инфузий индивидуален и определяется характером ЦВД и величиной диуреза. Данные собственных исследований позволяют считать, что количество вводимой жидкости, при условии сохраненной функции почек, должно составлять 35-40 мл/кг массы тела в сутки. При повышении температуры тела на 1 градус количество вводимой в сутки жидкости следует увеличить на 5 мл/кг массы тела. Таким образом, общее количество вводимой жидкости в сутки при нормальном мочевыделении не менее 50 мл/ч в среднем составляет 2,5-3 л.

Для коррекции полиорганных нарушений в послеоперационном периоде важны как объем инфузий, так и качество инфузионных сред.

Показано введение коллоидов (400-1000 мл/сут.) - в основном растворов оксиэтилкрахмалаплазмастерила, 6 и 10% HAES-стерила, белковых препаратов (растворов свежезамороженной плазмы и альбумина) из расчета 1-1,5 г нативного белка на 1 кг массы тела (при тяжелом течении процесса доза белка может быть увеличена до 150-200 г/сух.); остальной объем замещается кристаллоидами. Свежую (не более 2 суток хранения) эритроцитарную массу применяем при выраженной анемии (НЬ 80-70 г/л и ниже).

При тяжелом течении заболевания количество вводимой жидкости может быть увеличено до 4-6 л (режим гиперволемии) с регуляцией мочеотделения (форсированный диурез). Последний проводится по методике В.К.Гостищева с соавт. (1992): вводим 1000 мл кристаллоидов, 500 мл 3% раствора бикарбоната натрия и 400 мл реополиглюкина, затем 40-60-80 мг лазикса, далее 1000-1500 мл белковых препаратов (альбумин, плазма, растворы аминокислот) с почасовым учетом диуреза.

Данные об основных инфузионных средах представлены в таблице 9 данной монографии.

4. Стимуляция кишечника.

При отсутствии достаточного эффекта показано применение остальных усиливающих моторику средств (прозерина, калимина, убретида).

В лечении пареза кишечника немаловажную роль также играет коррекция гипокалиемии. Хотелось бы обратить особое внимание на соблюдение следующих правил при назначении препаратов калия:

• вводить препараты калия можно только под контролем его содержания в сыворотке крови;
• нельзя использовать препараты калия неразведенными в связи с опасностью развития мерцания желудочков и остановки сердца (принцип разведения: к 500 мл основного раствора необходимо добавить не более 1,5-2 г калия, причем непосредственно перед употреблением);
• крайне осторожно применять препараты калия у больных с нарушением функции почек, поскольку поврежденными почками препарат не выводится;
• учитывать содержание калия в других калийсодержащих препаратах (например, свежезамороженной плазме, гемодезе и т.д.).

Обычно в первый час мы вводим 0,8-1 г калия, затем постепенно в дозе 0,4 г/ч. Средняя суточная доза препаратов калия у больных перитонитом, по нашим данным, составляет 6-8 г.

5. Использование ингибиторов протеаз, значительно изменяющих протеолитическую активность крови, устраняющих гемокоагуляционные нарушения, потенцирующих действие антибиотиков. Суточные дозы гордокса 300 000-500 000 ЕД, контрикала - 800 000-1 500 000 ЕД и трасилола 125 000-200 000 ЕД.
6. Гепаринотерапия применяется у всех больных при отсутствии противопоказаний. Средняя суточная доза гепарина составляет 10 тыс. ед. в сутки (по 2,5 тыс. ед. >4 раза подкожно) с постепенным снижением и отменой препарата при улучшении состояния больной и показателей коагулограммы и агрегатограммы. Более эффективно назначение пролонгированных низкомолекулярных аналогов гепарина - фраксипарина по 0,4 мл 1 раз в сутки или клексана в дозе 20 мг (0,2 мл) 1 раз в сутки.
7. Лечение глюкокортикоидами. В настоящее время имеются полярные мнения о необходимости применения гормонов. Клинический опыт свидетельствует, что назначение преднизолона в суточной дозе 90-120 мг с постепенным снижением и отменой препарата через 5-7 дней существенно улучшает течение послеоперационного периода.
8. Для нормализации агрегации, микроциркуляции и ускорения репаративных процессов всем больным показано также применение дезагрегантов (антиагрегантов). В состав инфузионной терапии включают реополиглюкин, применяют также курантил (трентал). Последний включают в инфузионные среды в среднем по 100-200 мг/сут., а при необходимости (невозможность применения прямых антикоагулянтов) доза может быть увеличена до 500 мг/сут. с постепенным введением препарата.
9. Применяем терапию печеночных (эссенциале, карсил, спазмолитики) и сердечных (сердечные гликозиды; препараты, улучшающие трофику миокарда) нарушений. Для улучшения функции головного мозга используется ноотропил или церебролизин.
10. Симптоматическая терапия включает назначение витаминов, препаратов, улучшающих метаболические процессы в клетках и тканях и регулирующих окислительно-восстановительные процессы.
11. По показаниям применяются экстракорпоральные методы детоксикации.

[1], [2], [3], [4],