Хирургическое лечение сепсиса

Учитывая тяжесть и полиорганность повреждений у больных сепсисом и особенно септическим шоком, в том числе и декомпенсацию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, лечение таких больных следует проводить в специализированных отделениях, располагающих всеми способами диагностики, мониторинга и лечения, в том числе и методами экстракорпоральной детоксикации. При невозможности перевода больных в такие отделения лечение должно осуществляться в условиях палаты или блока интенсивной терапии. Обязательным условием является наличие операционного блока.

Лечение сепсиса должно быть консервативно-хирургическим, обязательно включающим оба компонента. Даже до настоящего времени врачи продолжают заблуждаться в отношении целесообразности и объема хирургического вмешательства при сепсисе и особенно септическом шоке. Это заключается в основном в отказе от операции или в ограничении объема оперативного вмешательства из-за тяжелого состояния больных и боязни, что пациенты «не перенесут операцию». В лучшем случае при таком подходе проводятся паллиативные вмешательства, в остальных - лечение сводится к энергичной консервативной терапии, и в первую очередь - антибактериальной.

Однако вопрос о радикальном удалении или санации первичного гнойного очага у больных сепсисом (так же, как и пиемических очагов, если таковые имеются) во всем мире уже не обсуждается. Так, от тщательности и радикальности выполнения хирургического компонента лечения гинекологического сепсиса (экстирпация матки при гистерогенной форме сепсиса, удаление тубоовариальных абсцессов, опорожнение экстрагенитальных абсцессов, удаление гнойно-некротических тканей клетчатки малого таза при параметрите, адекватное иссечение краев гнойной раны с вскрытием всех карманов и затеков при раневой инфекции), а также от адекватного дренирования нередко зависит исход заболевания, т.е. жизнь больной.

Хирургическая тактика

В настоящее время общепризнано, что хирургическая тактика при сепсисе и даже септическом шоке должна быть активной, а адекватный санирующий хирургический компонент лечения служит залогом выживания таких больных. Необходимо помнить, что паллиативные вмешательства у больных с генерализованной инфекцией не только не спасают ситуацию, но и нередко усугубляют ее.

Попытки выскабливания полости матки у больных с гистерогенным сепсисом категорически противопоказаны, так как практически отбирают у больных и без того незначительные шансы на жизнь. Удаление плацентарной ткани, плодного яйца и гнойно-некротического эндометрия у больных с генерализованной инфекцией (сепсисом) не имеет никакого смысла и может катастрофически ухудшить состояние больной в связи с развитием септического шока, особенно если вхождение в матку осуществляется при низком артериальном давлении или в момент выскабливания проводится «профилактика» септического шока путем внутривенного введения антибактериальных средств, способствующих массивному лизису микроорганизмов.

Своевременное проведение гистерэктомии - удаление активного первичного очага, токсины и инфицированные эмболы из которого поступают в кровь в большом количестве - жизненно показано, при этом даже тяжелое состояние пациентки (кроме атонального) не является препятствием, поскольку это единственный, хотя и не гарантированный шанс избежать летального исхода.

При молниеносной и острой формах гистерогенного сепсиса (непосредственная связь с родами, абортами) всем больным показана гистерэктомия после проведения предоперационной подготовки и выведения из шока.

С операцией не следует тянуть, лучшие результаты (выживаемость) получены у пациенток, оперированных в первые 12 часов после поступления. Адекватным объемом хирургического вмешательства являются экстирпация матки с трубами, санация и дренирование брюшной полости. Прогностически благоприятным является удаление первичного очага инфекции «блоком», когда матка удаляется вместе с инфицированным плодом, плацентой или остатками плацентарной ткани (в том случае, если выкидыш или роды уже произошли ранее).

От технического выполнения операции, в частности характера кровопотери, надежности гемостаза и адекватности дренирования, зависит течение послеоперационного периода, а нередко и выживаемость. Выигрыш во времени может быть обеспечен только наличием слаженной высококвалифицированной операционной бригады, а не спешкой, которая сопровождается небрежным выполнением гемостаза и прочими хирургическими дефектами.

Особенности оперативного вмешательства у таких больных:

• Целесообразно использование только нижнесрединной лапаротомии.
• В ходе операции необходима тщательная ревизия не только органов малого таза и брюшной полости, но и забрюшинного пространства, особенно если интраоперационные находки по объему и тяжести несопоставимы с клинической картиной и не согласуются с предварительным предоперационным заключением. В таких случаях логично обратить внимание на поиски истинного источника, каким может оказаться, например, деструктивный панкреатит.
• Ошибками, несомненно, ухудшающими состояние пациентки, являются: разрез матки и удаление плода и последа во время операции, а также фиксация матки острыми, проникающими в полость инструментами (штопором, зажимами типа Мюзо). Данные манипуляции облегчают техническое проведение операции за счет уменьшения размеров матки, однако при этом, особенно в первом случае, в кровь дополнительно поступает большое количество тромбопластинов и гнойных эмболов, что может вызвать резкое ухудшение состояния вплоть до септического шока и гибели больной.
• Целесообразно использовать технику удаления матки «блоком», для чего при больших размерах матки необходимо продлить разрез передней брюшной стенки.
• Фиксацию матки перед началом всех манипуляций осуществляют двумя длинными зажимами Кохера, наложенными на ребра матки. Зажимы предотвращают попадание токсинов в кровь, выполняют гемостатическую функцию, их можно дополнительно связать между собой и использовать в качестве «держалки».
• Зажимы на связки целесообразно накладывать таким образом, чтобы их концы находились в бессосудистых зонах, это особенно важно при наличии крупных венозных, иногда варикозно-расширенных сплетений; кровопотеря при этом бывает минимальной.
• Большое внимание должно уделяться тщательности гемостаза. Операции, проводимые в фазе гипокоагуляции ДВС-синдрома, сопровождаются повышенной кровоточивостью и образованием гематом, нередко они продолжительны по времени из-за необходимости проведения дополнительного гемостаза. При возникновении кровотечения в параметрии, если не виден кровоточащий сосуд, временный гемостаз должен осуществляться путем прижатия или наложения мягких зажимов. После пальпаторной, а в отдельных случаях визуальной ревизии мочеточника лигируют сосуд. Перевязка маточных сосудов и отдельных сосудов в параметрии обычно бывает достаточной.
• В некоторых случаях при продолжающемся кровотечении целесообразнее и безопаснее произвести перевязку внутренней подвздошной артерии с соответствующей стороны. Для этого необходимо широко раскрыть параметрии, чтобы сориентироваться в ососбенностях топографии забрюшинного пространства. Следует помнить, что перевязка внутренней подвздошной артерии - ответственное мероприятие и прибегать к ней стоит только в случае крайней необходимости, так как в этой зоне находятся жизненно важные структуры, такие, как магистральные сосуды таза - общая, наружная и внутренняя подвздошные артерии и соответствующие вены, из которых наибольшую опасность для манипуляции представляет внутренняя подвздошная вена, латеральной стенкой примыкающая к задней и боковой стенкам внутренней подвздошной артерии, а задней - на всем протяжении интимно связанная с надкостницей таза (поэтому при ранении вены попытки ее перевязки оказываются всегда безуспешными). Для сохранения трофики тканей (в первую очередь мочевого пузыря и ягодичной области) перевязку внутренней подвздошной артерии выгоднее производить как можно ниже места ее отхождения от основного ствола, т.е. ниже места отхождения от нее верхнепузырной артерии. Если это по каким-либо причинам сделать невозможно, перевязку производят сразу же после отхождения внутренней подвздошной артерии от общей. Необходимо пальпаторно и визуально еще раз удостовериться, что перевязывается именно внутренняя подвздошная артерия, а не наружная и не общая (подобные случая описаны в практике). В сомнительных ситуациях, а также при отсутствии опыта проведения подобной манипуляции на oпeрацию следует пригласить специалиста по сосудистой хирургии. Целесообразно препаровочными ножницами рассечь фасциальный листок (футляр), покрывающий сосуд, тангенциально подвести под сосуд соответствующую иглу Дешампа и дважды перевязать его прочной нерассасывающейся лигатурой, не пересекая. Важно помнить, что в зоне операции находится также мочеточник, фиксированный, как правило, к заднему листку широкой связки, но иногда (гематомы, манипуляции в параметрии) свободно лежащий в параметрии. Для предотвращения травмы мочеточника неукоснительным правилом при перевязке внутренней подвздошной артерии должен быть его не только пальпаторный, но и визуальный контроль, поскольку крупные вены при сдавливании могут давать симптом «щелчка», сходный с тем, что дает при пальпации мочеточник.
• Крайне редко эффективным оказывается только двустороннее лигирование внутренних подвздошных артерий, что, несомненно, ухудшает условия репарации, но является единственным средством спасения больной.
• Отсутствие капиллярного кровотечения во время операции является неблагоприятным признаком (спазм и тромбоз периферических сосудов). После практически бескровной операции в этом случае затем может возникнуть кровотечение, нередко требующее проведения релапаротомии, дополнительного гемостаза и дренирования. Хирург должен помнить, что даже при самом техничном выполнении операции у септических больных в последующем возможно появление внугрибрюшного кровотечения и кровотечения из раны, связанного с прогрессированием ДВС-синдрома и развитием гипокоагуляции. Для контроля за возможным внутрибрюшным кровотечением у таких больных следует всегда, даже при минимальной кровопотере, оставлять купол влагалища открытым и избегать наложения частых глухих швов на кожу и апоневроз, что позволит своевременно распознать обширные подапоневротические гематомы. Операцию завершают санацией и дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде в течение 1-3 суток проводится АПД, позволяющее снизить интоксикацию и вывести экссудат из брюшной полости. При поздних поступлениях больных (подострое течение гистерогенного сепсиса, хрониосепсис), когда роль первичного очага снижается, оперативное лечение показано в следующих случаях:
  • наличие гнойного процесса в придатках или клетчатке малого таза;
  • обнаружение в пунктате из брюшной полости гноя или крови;
  • подозрение на старую перфорацию матки;
  • наличие прогрессирующей ОПН, не купирующейся при лечении;
  • активный гнойный процесс в первичном очаге;
  • появление признаков раздражения брюшины.

Проявления сепсиса или септического шока у больных с гнойными воспалительными образованиями органов малого таза любой тяжести или любой локализации служат жизненными показаниями для оперативного лечения.

Как правило, к развитию сепсиса у больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза приводит чрезвычайно затянутое по времени (в течение многих месяцев, а иногда и нескольких лет) консервативное лечение, нередко с неоднократными паллиативными вмешательствами.

С оперативным лечением после постановки диагноза сепсиса не стоит затягивать, так как при сохраняющемся в организме гнойном очаге течение заболевания в любой момент может осложнить септический шок, возможно резкое прогрессирование имеющейся при сепсисе полиорганной недостаточности, а также появление тромбоэмболических осложнений. Любое из этих осложнений сепсиса чревато летальным исходом.

Больным сепсисом показано быстрое обследование, направленное в первую очередь на уточнение степени и формы полиорганной недостаточности, выявление экстрагенитальных и пиемических гнойных очагов, а также комплексное лечение, одновременно являющееся и предоперационной подготовкой. Как правило, с началом интенсивного лечения состояние больной улучшается. Это время целесообразно использовать для проведения оперативного лечения.

При развитии септического шока оперативное лечение начинают после короткой, но интенсивной предоперационной подготовки, включающей все патогенетические моменты воздействия на шок и выведения больной из шока.

Консервативное лечение больных с сепсисом заключается в интенсивной терапии, патогенетически воздействующей на основные повреждающие факторы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]