Лечение зуда кожи

Недостаточность знаний патофизиологии зуда объясняет трудность в подборе эффективного варианта терапии. На первом месте любых терапевтических мероприятий в случае зуда должно быть лечение основного заболевания. К тому же следует устранить провокационные факторы, такие как сухость кожи, контакт с раздражающими веществами, мероприятия по обезжириванию кожи (спиртовые повязки), употребление определенных продуктов (алкоголь, специи), а также температурные перепады окружающей среды. Следует избегать длительного применения потенциальных контактных аллергенов (антигистаминных, местных анестезирующих), а также доксепина (потенциальное антигистаминное), который успешно применялся местно при атопическом дерматите, но по своей химической структуре и вследствие усиления Т-клеточной активности имеет высокую степень сенсибилизации.

Сопутствующие мероприятия (избегание стрессов, аутогенная тренировка, помощь психолога, коррекция влияния психосоциального окружения; соответствующая одежда, прием душа, влажные обертывания; при необходимости жировые смазки кожи мочевиной, оказывающей прямое антипруритическое действие) могут смягчить зуд.

В зависимости от основного заболевания целесообразно включить в рецептуру кортикостероиды, анестезирующие средства (фенол, камфора, ментол, полидоканол), клиоквенол, резорцин, деготь в соответствующих основах. В качестве поддерживающей меры можно применять транскутанную электрическую нейростимуляцию или акупунктуру. Новое в терапии зуда - применение капсаицина. Капсаицин представляет собой алкалоид, добываемый из растения паприки (перец).

При терапии зуда следует исходить из трех аспектов. Вначале - это каузальный (причинный) подход, при котором устраняется специфический возбудитель болезни. Если это невозможно или же возможно недостаточно быстро, можно попытаться смягчить симптомы, влияя, например, на высвобождение опосредующих зуд медиаторов. Если и это не удается, можно попытаться смодулировать факторы, ухудшающие зуд, чтобы сделать симптомы переносимыми.

Каузальная терапия может успешно устранить симптомы острых и средних по длительности форм зуда, если ясны вызывающие его причины. Так, в большинстве случаев можно устранить аллерген, вызывающий острую уртикарию или другую аллергичесукю экзантему (медикаменты; аллергены в пищевых продуктах; псевдоаллергены, такие как аспирин и пищевые добавки; физические раздражители, такие как холод, давление и УФ-лучи). То же касается и контактных аллергенов. Паразитов можно также устранить, применяя соответствующие средства наружно или внутрь. У некоторых пациентов со злокачественными опухолями в качестве причины зуда успешное хирургическое или терапевтическое лечение приводит к исчезновению симптомов с их возвратом при рецидивах. При лимфопролиферативных заболеваниях, согласно последним сообщениям, и зуд, и сама боль реагируют на а-интерферон. Успешное лечение других внутренних болезней (хроническая почечная недостаточность, болезни печени, сахарный диабет) также ведет к смягчению или устранению зуда. При зуде с невротическими или психическими нарушениями успешной бывает психотерапия с устранением стрессовых факторов или лечение транквилизаторами, гипнозом или акупунктурой.

В клинической практике при целом ряде заболеваний и при многочисленных патологических процессах с зудом неизвестной природы невозможно устранить основное заболевание или избежать возбудителя. Здесь начинается врачебное искусство по смягчению зуда либо путем влияния на действие медиаторов зуда на целевом органе, свободных нервных окончаниях, либо путем модуляции передачи зуда по периферическим и центральным нервным проводящим путям.

Гистамин в экспериментальных и патологических условиях является единственным надежно идентифицированным передатчиком зуда. Поэтому при большинстве заболеваний, обусловленных тучными клетками, можно лечить зуд и папулезные высыпания антигистаминными препаратами, однако менее успешно - рефлекторное покраснение. Старые антигистаминные препараты, обладающие центральным седативным эффектом, по своему действию на зуд и пузырьковые высыпания мало отличаются от новых неседативных препаратов. Первично обусловленный гистамином зуд бывает при острой и некоторых хронических уртикариях, а также при некоторых формах физической уртикарии, например, при механической и пигментной крапивнице, у большинства пациентов с холинергической уртикарией. Зуд при лечении ран, после укусов насекомых и контакта с растениями (например, крапивой) обусловлен тучными клетками или гистамином.

Неседативные антигистаминные средства у 70 % пациентов с хронической уртикарией полностью подавляют зуд, а у остальных пациентов наступает улучшение. У больных экземой в большинстве исследований с хорошим контролем нет реакции на различные антигистаминные средства. Антигистаминные препараты, которые к тому же влияют на высвобождение медиаторов из тучных клеток и миграцию эозинофилов, демонстрируют, напротив, определенную эффективность при атопическом дерматите (цетиризин, лоратадин). В целом, антигистаминные средства классифицируются при лечении зуда в случае экземных заболеваний как мало- или неэффективные. Местные антигистаминные препараты при этих же заболеваниях действуют в ограниченном масштабе, а при лечении детей их следует избегать из-за потенциального системного побочного действия (контактной сенсибилизации) при применении на больших площадях.

Слабое действие антигистаминных средств при многих воспалительных дерматозах контрастирует с быстрой реакцией зуда на глюкокортикоиды, причем наряду с симптомами зуда подавляются и другие параметры воспаления. При отсутствии противопоказаний кортикостероиды применяются системно при острых заболеваниях (острая уртикария, острая контактная экзема). При хронических заболеваниях они, напротив, противопоказаны, кроме краткосрочного лечения обострений.

Фотохимиотерапия (ПУВА) может уменьшить зуд при некоторых заболеваниях, обусловленных действием тучных клеток и воспалением. В качестве примера служит узловатое пруриго, паранеопластический зуд, пигментная крапивница и гиперэозинофильный синдром. При световой крапивнице УФ-терапия применяется скорее в смысле «закалки» кожи или индукции переносимости. Действие УФ-терапии непродолжительно, оно лишь немного превышает длительность лечения, а кроме того, сама ПУВА-терапия у некоторых пациентов может стать причиной зуда.

Циклоспорин А действует уже в малых дозах (5 мг/кг веса в день) при экземе, крапивнице, атопическом дерматите, смягчая зуд, но он также небезупречен, поскольку после отмены препарата быстро наступает рецидив. Кроме того, это потенциально нефротоксичное средство.

При внутригепатическом холестазе при снижении эндогенных желчных кислот в сыворотке, в частности, холиевой кислоты, в результате лечения холестирамином или урсодезоксихолевой кислотой хронический зуд вместе со щелочной фосфатазой значительно снижается. По последним данным, у взрослых и детей холестатичес-кий зуд прекрасно реагирует на рифампицин, хотя следует принимать во внимание его высокую степень побочного действия, возможное перекрестное действие с другими медикаментами и относительно высокую стоимость терапии. Упоминается об относительно хорошем эффекте холестирамина, действие которого еще можно повысить одновременным применением УФ-терапии. Умеренно хорошо помогают антагонисты морфина (налаксон, налмефен) и плазмаферез. Оперативные мероприятия (отвод желчной жидкости - стома, трансплантация печени при соответствующих показаниях) резко улучшают симптоматику зуда.

При терапии зуда, помимо общих модулирующих мероприятий, имеет значение снижение воспаления. При этом не играет решающей роли, как это будет происходить: путем применения наружных глюкокортикоидов или, при очень тяжелом течении, с помощью системной терапии циклоспорином. Важно уменьшение Т-клеточной инфильтрации с последующим высвобождением медиаторов воспаления в эпидермис. Ксероз при атопии является еще одним аспектом лечения и требует применения веществ, которые связывают воду. Поэтому принципиально показана мочевина, а также деготь, который смягчает зуд и ослабляет гиперпролиферацию кератиноцитов и лихенификацию. Зуд при острой воспаленной коже и при хроническом состоянии атопического дерматита следует лечить различно. Подострые стадии можно лечить УФ-облучением, однако иногда УФА,-облучение приводит к подавлению воспаления и зуда и в острой стадии. Если же применяются антигистаминные средства, то преимущественно вечером и только седативного типа.

Больным с кожным зудом рекомендуется терапия сопутствующих заболеваний. Назначают диету с исключением облигатных и индивидуальных трофоаллергенов: яичный белок, мясной бульон, шоколад, пряности, сладости, алкоголь; ограничивают применение поваренной соли, копченых и консервированных продуктов. Показаны молочно-кислые, растительные продукты.

В качестве симптоматической терапии могут быть использованы седативные (препараты валерианы, пустырника, транквилизаторы); антигистаминные (супрастин, фенкарол, диазолин, эролин, лоратадин); десенсибилизирующие (гемодез, препараты кальция, тиосульфат натрия); анестезирующие средства (0,5 % раствор новокаина, 1 % раствор тримекаина); энтеросорбенты (белосорб, активированный уголь, полисорб, полифепан).

Местная терапия. Местно применяются присыпки, спиртовые и водные растворы, взбалтываемые взвеси, пасты, мази. Противозудный эффект зависит от лекарственной формы. Противозудным локальным эффектом обладают следующие средства различных составов: 0,5-2,0 % ментол; 1-2 % тимол; 1-2 % анестезин; 1-2 % фенол (карболовая кислота); спирты (1-2 % резорциновый, 1-2 % салициловый, камфорный; 30-70 % этиловый); 1-2 % растворы лимонной кислоты; настои ромашки, травы череды. При отсутствии эффекта зудящие участки можно непродолжительное время смазывать кортикостероидными мазями (локоид, элоком, адвантан, флуцинар, фторокорт).

Противозудное действие оказывают сероводородные ванны; ванны с отваром дубовой коры, череды (50-100 г), отрубей (300-500 г на ванну); морские купания; ванны с хвойным экстрактом, морской солью, крахмалом. Температура воды 38°С, продолжительность процедуры 15-20 мин, на курс 10-20 ванн.

Показаны гипноз, электросон, акупунктура, лазеропунктура, магнитотерапия, КВЧ-терапия, биоритморефлексотерапия, фонофорез гидрокортизона.

Ретиноиды у пациентов с атопической предрасположенностью могут провоцировать зуд вместо его снижения. Однако при красном плоском лишае, склеротическом и атрофическом лишае зуд исчезает в течение нескольких дней даже при малых дозах (этретинат или изотретеноин по 10-20 мг в сутки). Кожные проявления, напротив, не обязательно реагируют на препарат. То же характерно для местного лечения 2 % эстрогеном или тестостероном на основе крема.

При лечении широко распространенного перианального зуда вначале следует устранить причину заболевания и нормализовать гигиену анальной области. В питании избегать раздражающих веществ: цитрусовых и пряностей. Далее рекомендуются инъекции 5 % фенола в миндальном масле в подкожную ткань дистального отдела ануса; в 90 % случаев этот метод дает выздоровление.

Если причина зуда неизвестна или исчерпаны вышеперечисленные терапевтические возможности, можно применить мероприятия по снижению зуда. Сюда относится, прежде всего, регулярный уход за кожей жирными наружными средствами, особенно в пожилом возрасте. У пациентов с аквагенным зудом это является средством выбора.

Приступ зуда может быть существенно снижен самими пациентами путем аутогенного тренинга. Пациентов с зудом следует опросить, как они привыкли мыться. Слишком частое мытье горячей водой, чрезмерное употребление мыла ведет к уменьшению естественной жировой смазки и сухости кожи, что благоприятствует зуду. Теплый сухой воздух от нагревательных приборов и тепло постельного белья являются факторами, ухудшающими состояние больного. Пациенты часто сообщают об облегчении ночных приступов зуда после приема холодного душа. Следует также дополнительно использовать жировую смазку на кожу.

Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что зуд контролируется современными фармакологическими средствами лишь ограниченно. Исключениями являются хорошо реагирующие на антигистаминные препараты уртикарные реакции и недавно открытые терапевтические возможности лечения хронического зуда при почечной недостаточности и заболеваниях печени. Зуд при хронической экземе реагирует на кортикостероиды, но побочные действия неприемлемы для долговременной терапии. В целом, поиски причины зуда являются важной базой для успешной целевой терапии. К тому же зуд у большинства пациентов может быть, по крайней мере, облегчен умелым применением имеющихся в настоящее время терапевтических методов и средств.