Классификация носовых кровотечений

В настоящее время наиболее распространена классификация И.А. Курилина и А.Н. Власюк, в основу которой положен патофизиологический принцип. Учитывая, что данная классификация была предложена в 1979 г., ряд положений её устарели, поэтому были внесены в нее некоторые коррективы с учётом достижении современной гематологии. Однако в настоящее время, какие бы классификации в аспекте этиологических причин носовых кровотечений не рассматривались, все они имеют свои достоинства и недостатки.

• Носовые кровотечения, вызванные изменениями (нарушениями) сосудистой системы полости носа.
  • Травмы.
  • Дистрофические изменения в слизистой оболочке полости носа.
  • Искривление перегородки носа.
  • Аномалии развития сосудистой системы полости носа.
  • Новообразования в полости носа и околоносовых пазухах (кровоточащий полип перегородки, ангиомы, ангиофибромы).
• Носовые кровотечения как проявление нарушений свертывающей системы крови.
  • Понижение активности плазменных факторов свёртывающей системы крови:
    • нарушение 1-й фазы свёртывания (гемофилия А, В, С);
    • нарушение 2-й фазы свёртывания (диспротромбии);
    • нарушение 3-й фазы свёртывания (афибриногенемия или гипофибринемия, дисфибриногенемия или выработка аномального фибриногена);
  • Понижение активности тромбоцитарных факторов свёртывающей системы крови - тромбоцитопатии;
  • Повышение активности антисвёртывающей системы крови:
    • повышение концентрации циркулирующего прямого антикоагулянта (гепарина);
    • повышение концентрации антикоагулянтов непрямого действия;
  • Гиперфибринолитические состояния.
• Носовые кровотечения, вызванные сочетанным действием изменений (нарушений) сосудистой системы полости носа и коагуляционных свойств крови;
  • Дистрофические поражения эндотелия или эндотелиальной дисфункции при атеросклерозе, артериальной гипертензии и т.д.
  • Геморрагические диатезы:
    • иммунные (при тифе, сепсисе, скарлатине, кори, малярии, бруцеллёзе, гриппе, парагриппе, аденовирусных заболеваниях и т.д.) и аутоиммунные васкулиты (как первичные заболевания, так и проявления системных аутоиммунных патологических процессов);
    • нейровегетативные и эндокринные вазопатии (ювенильные; старческие; связанные с нарушением менструального цикла, с приёмом глюкокортикоидов);
    • гиповитаминоз С и Р;
    • иммунные и аутоиммунные тромбоцитопатии;
    • болезнь Виллебранда;
    • геморрагический ангиоматоз (болезнь Рандю Ослера),
  • Хронические заболевания печени:
    • гепатиты;
    • циррозы;
  • Хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух:
    • гнойные риносинуситы;
    • аллергические риносинусопатии.
  • Заболевания крови (острые и хронические гемобластозы - лейкемии; полицитемия; апластическая и мегалобластная анемии; лимфопролиферативные заболевания; острая лучевая болезнь).

Носовые кровотечения также разделяют по локализации их источника.

• Носовые кровотечения из сосудов полости носа.
  • Из передних отделов полости носа.
  • Из задних отделов полости носа:
    • источник кровотечения расположен выше средней носовой раковины;
    • источник кровотечения расположен ниже средней носовой раковины.
• Носовые кровотечения из сосудов, расположенных вне полости носа.
  • Кровотечения из околоносовых пазух, носоглотки.
  • Кровотечения из внутричерепных сосудов:
    • из внутрикаротидной аневризмы внутренней сонной артерии;
    • из сосудов твёрдой мозговой оболочки при переломе решетчатой пластинки.

Разделение носовых кровотечений по локализации их источников на передние и задние объясняется различием тактических подходов при этих формах. При передних носовых кровотечениях кровоточащий сосуд, как правило, находится в зоне Киссельбаха. Диагноз заднего носового кровотечения ставят этом случае, если невозможно определить его источник при передней риноскопии, если кровотечение не удаётся остановить передней тампонадой или у больного наблюдается затекание крови в глотку без переднего кровотечения из носа,

При обнаружении источника кровотечения следует определить его расположение по отношению к средней носовой раковине, особенно при посттравматическом носовом кровотечении. Если источник кровотечения находится выше средней носовой раковины, то причиной кровотечения, вероятнее всего, служит повреждение решётчатых артерий, относящихся к системе внутренней сонной артерии. Расположение кровоточащего сосуда ниже средней носовой раковины свидетельствует о повреждении ветвей внутренней верхнечелюстной артерии.

Источник кровотечения может быть расположен вне полости носа, например в околоносовых пазухах, носоглотке, а также в полости черепа. Кровь может вытекать из носа при пищеводных, желудочных и лёгочных кровотечениях, которые следует дифференцировать от носовых. Кровоточащий сосуд может находиться в полости черепа, как это бывает при разрывах посттравматических и нетравматических (инфекционных) интракавернозных аневризм внутренней сонной артерии, при переломах решётчатой пластинки.

[1], [2], [3], [4]