Травмы околоносовых пазух - Лечение

Цели лечения травм околоносовых пазух

Устранись косметический дефект, полученный в результате травмы, и восстановить функциональное состояние околоносовых пазух и носа с целью предотвращения посттравматических воспалительных заболеваний околоносовых пазух, приводящих к грозным внутричерепным и внутриглазничным осложнениям.

Показания к госпитализации

Изолированные или сочетаниые поражения околоносовых пазух.

Немедикаментозное лечение травм околоносовых пазух

При закрытых поражениях околоносовых пазух в первые 5-6 ч после травмы прикладывают лёд в область травмы, в случае носового кровотечения возможно применение передней петлевой или задней тампонады носа. При повреждении решётчатого лабиринта и клиновидной пазухи гемосинус разрешается на фоне консервативного лечения. При гемосинусе лобной пазухи без косметического дефекта и смещения костных отломков показано консервативное лечение.

Медикаментозное лечение травм околоносовых пазух

При сотрясении головного мозга назначают постельный режим при возвышенном положении (полусидя), дегидратационные средства (внутривенное введение 40% раствора декстрозы, гипертонических растворов кальция хлорида и натрия хлорида, а также фуросемид, ацетазоламид), седативные средства и диету с ограниченным приёмом жидкости. Назначают также ненаркотические анальгетики (метамизол натрия, трамадол), седативные средства (оксазепам, фенобарбитал). Для борьбы с раневой инфекцией и профилактики вторичных осложнений применяют общую антибактериальную терапию, преимущество отдают цефалоспоринам II-III поколения. Также проводят гемостатическучо и симптоматическую терапию. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки по схеме.

Хирургическое лечение травм околоносовых пазух

Тактика лечения зависит от характера и глубины травмы, тяжести общих и неврологических симптомов. Все хирургические вмешательства на поврежденных околоносовых пазухах необходимо проводить в ранние сроки после травмы (1-14сут). При травме с повреждением мягких тканей и костных структур лицевого отдела черепа выполняют первичную хирургическую обработку.

При проникающем ранении лобной пазухи с наличием небольшого костного дефекта её передней стенки проводят ревизию и эндоскопический осмотр пазухи через раневой канал. В случае целостности апертуры лобной пазухи слизистую оболочку пазухи сохраняют, рану ушивают косметическим швом и устанавливают дренаж (катетер) в пазуху через раневой канал, через который в течение 3-4 дней промывают пазуху антисептическими растворами.

При закрытом переломе передней, нижней и даже задней стенки лобной пазухи без признаков риноликвореи и повреждения головного мозга рекомендуют проводить пластику стенок лобных пазух. Доступом к повреждённым стенкам служат минимальные разрезы кожи в области наибольшего западения стенок. Далее осуществляют ревизию повреждённой области и через небольшое отверстие с помощью элеватора тракционным движением репонируют конгломерат костных отломков на прежнее место. Через отверстие проводят осмотр пазухи с помощью эндоскопа и в случае отсутствия повреждения апертуры лобной пазухи (всегда выявляется при переломе только передней и в большинстве случаев передне-нижней стенки) и устойчивости репонированной стенки заканчивают операцию наложением косметического шва на рану. При подвижности, и тем более разделении друг от друга отломков, необходимо произвести их фикскацию друг к другу и к окружающим карям целой лобной кости. Для этого хирургическим бором по краям отломков и неповреждённой лобной кости делают фрезевые отверстия, через которые нерассасывающейся нитью фиксируют отломки к краям дефекта и между собой. В некоторых случаях, чтобы избежать в дальнейшем проваливание сформированной стенки, необходимо дополнительно фиксировать нерассасывающейся нитью отломки к коже лобной области. При выраженном травматическом отеке слизистой оболочки пазухи, даже при функционирующей апертуре лобной пазухи, устанавливают пазуху дренаж, через который в течение 2-5 суток пазуху промывают антисептическими растворами.

При значительных открытых повреждениях лобной пазухи н большинстве случаев проводят радикальную операцию, заключающуюся в удалении слизистой оболочки и костных отломков с формированием апертуры лобной пазухи и фиксацией дренажа по Б.С. Преображенскому на 3 нед (резиновую трубку диаметром О,6-0,8 см, соединяющую лобную пазуху и полость носа, фиксируют валиком на коже рядом с разрезом). При тщательном осмотре и зондировании задней стенки лобной пазухи можно выявить её перелом, требующий обнажения твердой мозговой оболочки. Выявление ликвореи в этом месте служит показанием к ушиванию разрыва с пластикой дефекта.

При проникающем ранении верхнечелюстной пазухи с небольшим дефектом передней стенки также проводят эндоскопический осмотр пазухи с сохранением слизистой оболочки и установкой дренажа через нижний носовой ход. Рапу ушивают по возможности косметическим швом.

При открытом повреждении верхнечелюстной пазухи с раздроблением передней, верхней и других стенок показана радикальная операция, заключающаяся в формировании соустья пазухи с полостью носа под нижней носовой раковиной. При повреждении глазничной стенки с пролабированием клетчатки глазницы в пазуху, учитывая, что в дальнейшем возможно формирование косметического дефекта (опущение глазного яблока) и диплопии, выполняют пластику этой стенки с использованием искусственных материалов (титановые пластины и др.). При повреждении глазничной стенки рекомендуют сохранять костные отломки и репонировать их путём раздувания наливного резинового баллона в пазухе. Дополнительно сформировывают переднюю стенку из больших костных фрагментов, фиксированных между собой и целыми краями передней стенки нерассасывающейся нитью. Баллон заполняют 15-20 мл рентгеноконтрастного вещества, что позволяет в дальнейшем осуществлять рентгенологический контроль полного заполнения пазухи баллоном и достаточной репозиции стенок. Трубку баллона выводят через искусственное соустье наружу и фиксируют к щеке. Баллон должен находиться в пазухе в течение 10-14 дней.

Дальнейшее ведение

Срок госпитализации больных зависит от степени поражения околоносовых пазух и наличия сочетанного повреждения других важных органов. Если проводилась первичная хирургическая обработка ран лица, швы ежедневно обрабатывают раствором бриллиантового зелёного или йода и снимают через 7-8 дней больным, которым была выполнена радикальная операция на верхнечелюстной пазухе, в послеоперационном периоде (7-10 дней) промывают пазухи антисептическими растворами через сформированное искусственное соустье. Больным, которым была проведена радикальная операция на лобной пазухе, ежедневно промывают лобную пазуху через дренажную трубку, которую через 21 день удаляют. При щадящей пластической операции на лобной пазухе фиксирующие швы на коже удаляют через 3-7 недели. После выписки из стационара больной наблюдается у оториноларинголога в поликлинике по месту жительства.

Следует информировать больного о том, что он должен в течение месяца после травмы соблюдать щадящий режим, беречь и самостоятельно не ощупывать зону травмы или место операции, а также не должен сильно отсмаркиваться (профилактика подкожной эмфиземы). Исключают физические нагрузки, посещение бани, сауны. Целесообразно применение сосудосуживающих капель в нос и течение 7-10 дней. В течение одного месяца после травмы рекомендуют принимать синупрет по схеме и проводить самостоятельный носовой душ с использованием 0,9% раствора натрия хлорида, препаратов морской воды и др.

Прогноз

В случае изолированного закрытого повреждения околоносовых пазух прогноз благоприятный; при тяжёлой сочетанной травме зависит от степени поражения головного мозга, глазницы и других структур, а также от возможных гнойных осложнений. Примерные сроки нетрудоспособности составляют 20-30 дней с момента хирургического вмешательства.

Профилактика

Необходимо избегать ударов в область лица при занятиях спортом, дорожно-транспортных происшествиях и т.д.

[1], [2], [3], [4], [5],