Хирургическое лечение хронического тонзиллита

Полухирургические методы эффективны лишь в тех случаях, когда они проводятся по соответствующим показаниям и при отсутствии значительных патологических изменений паренхимы миндалин и метатонзиллярных осложнений. В сущности, их следует относить к вспомогательному способу, оптимизирующему последующее неоперативное лечение. Прежде всего оно направлено на раскрытие лакун и облегчение их опорожнения от детрита, осумкованных гнойников и ликвидации замкнутых пространств в тканях миндалины. Для этого в прежние годы применялись гальванокаустика, диатермокоагуляция и рассечение лакун. В настоящее время сохраняет свою актуальность лишь рассечение лакун при лакунарной форме хронического тонзиллита.

Для этого применяют один из двух способов - рассечение лакуны при помощи специального узкого изогнутого в виде косы скальпеля (лакунотома) или методом гальванокаустики. В обоих случаях накануне перед вмешательством целесообразно промыть лакуны, освободив их от патологического содержимого. Непосредственно перед вмешательством лакуны еще раз промывают небольшим количеством антисептического раствора (фурацилина или антибиотика) и после аппликационной анестезии применяют один из указанных выше способов. При использовании лакунотома его лезвие вводят глубоко в лакуну, стараясь достичь ее дна, и движением кнаружи рассекают ее, тем самым как бы расщепляют миндалину по ходу крипты. Такую же манипуляцию проделывают и с остальными доступными этому способу лакунами. Во избежание срастания раневых поверхностей их в течение нескольких дней смазывают 5% раствором серебра нитрата. Если лакуна не рассечена до самого ее дна, то создастся опасность изоляции нерассеченной ее части рубцовой тканью и образования замкнутого пространства - закрытого очага инфекции и аллергизации организма. В этих случаях компенсированный тонзиллит постепенно приобретает характер декомпилированного и состояние больного ухудшается.

Лакунотомия при помощи гальванокаустики осуществляется следующим образом. После описанной выше подготовки в лакуну вводят изогнутый под прямым углом пуговчатый зонд и по нему, начиная со входа в лакуну, постепенно расчленяют ее раскаленным каутером до самого конца зонда. При необходимости гальванокаутер продвигают в глубину еще на 2-3 мм (не более!), чтобы достичь дна крипты.

Хирургические методы лечение при хроническом тонзиллите и физиологической гипертрофии небных миндалин.

Хирургическое лечение при хронических заболеваниях небных миндалин практиковалось со времен Гиппократа и Цельса. Так, Авл Корнелий Цельс, живший в конце 1 в. до н. э. и в первой половине I в. н. э., производил удаление небных миндалин ногтем указательного пальца или вырезал их при помощи скальпеля при «сопротивлении» рубцово-измененной капсулы в 10-х годах последнего века до н. э. Этиус (Oetius), опасаясь кровотечений, удалял лишь свободную часть небных миндалин. Он рекомендовал после удаления миндалин производить полоскания горла охлажденной уксусной водой. Павел из Енгины (Paul dc Engina), практиковавший около 750 г. н. э., свел до минимума показания к удалению небных миндалин. Абулкар (Abulkar) в начале II тысячелетия описывает операцию удаления небных миндалин следующим образом: голова больного зажата между коленями хирурга, помощник прижимает язык книзу, миндалины захватываются крючком и вырезаются ножницами или ножом с дугообразным лезвием. Сушрута - великий древнеиндийский врач и ученый - энциклопедист, один из составителей аюрведы, еще до Абулкара предложил операцию удаления небных миндалин при помощи захвата ее крючком и срезания серповидным ножом.

В период раннего средневековья, вплоть до XIV в., наблюдалась тенденция к повальному удалению миндалин как панацея от многих болезней (кстати, реанимированная некоторыми терапевтами во второй половине XX в.). Около 1550 г. французский врач Дж.Гийемо (J.Guillemeau) первым предложил для удаления гипертрофированных миндалин использовать проволочную петлю, принцип которой дошел до наших дней. Около 1900 г. этот метод был усовершенствован итальянцем Ficano и французом Vacher.

Криохирургия небных миндалин. Криохирургия - метод локального воздействия низких температур для деструкции и удаления патологически измененных тканей. Как отмечает Э.И.Кандель (1973), один из основоположников отечественной криохирургии, попытки использования холода для разрушения тканей были предприняты в 40-х годах XX в., когда американский хирург Т.Фрей длительно охлаждал раковые опухоли у неоперабельных больных и получил, хотя и временное, но заметное замедление роста и даже деструкцию опухолей.

Метод позволяет полностью разрушить заданный объем ткани как на поверхности тела, так и в глубине любого органа; не вызывает повреждения окружающих здоровых клеток. Очаги криодеструкции обычно заживают без образования грубых рубцов, больших косметических дефектов. В оториноларингологии криохирургия применяется для удаления миндалин и опухолей гортани. Гибель клеток при воздействии температуры значительно ниже 0°С происходит по следующим причинам:

1. дегидратация клеток в процессе образования кристаллов льда, что сопровождается резким увеличением концентрации электролитов и приводит к «осмотическому шоку»;
2. денатурация фосфолипидов клеточных мембран;
3. механическое повреждение оболочки клетки в результате расширения при замерзании внутриклеточной жидкости, а также остроугольными наружными и внутриклеточными кристаллами льда;
4. термический шок;
5. стаз крови в зоне замораживания и нарушение микроциркуляции в капиллярах и артериолах, ведущие к ишемическому некрозу. В настоящее время применяют три способа локального замораживания: аппликационный (криозонд устанавливают на область, подлежащую криодеструкции); внутритканевый (острый наконечник криозонда вводят в глубокие отделы ткани); орошение хладоагентом зоны замораживания.

Для криохирургического воздействия созданы приборы и аппараты, как универсальные, так и узкого функционального назначения для автономного и стационарного применения. В них используются различные хладоагенты - жидкий азот, закись азота, твердый углерода диоксид, фреон. Испытание фреона и других хладоагентов показало, что для криохирургии наиболее подходит жидкий азот (- 195,8°С).

Широко применяется криохирургический метод при операциях на головном мозге. В 1961 г. его впервые применили в США при стереотаксических операциях для создания строго локального очага деструкции размером 7-9 мм в глубоких подкорковых структурах головного мозга.

Патоморфологичекие изменения. Как отмечают В.С.Погосов и соавт. (1983), в результате местного замораживания образуется ледяная зона, которая четко отграничена от окружающей ее ткани. В зоне образования ледяного конгломерата возникает некроз тканей, однако очаг криодеструкции всегда меньше зоны замораживания. Крионекроз развивается постепенно в течение нескольких часов и достигает максимального развития через 1-3 сут. При гистологическом исследовании зоны некроза в ней длительно прослеживаются контуры клеточных элементов. Процесс завершается образованием нежного рубца. Если в результате одного сеанса криовоздействия намеченный объем деструкции ткани не достигнут, то проводятся повторные криовоздействия. В 1962 г. советскими учеными А.И.Шальниковым, Э.И.Канделем и др. был создан прибор для криогенной деструкции глубоких образований головного мозга. Основная его часть - тонкая металлическая трубка (канюля) с автономным резервуаром, в который заливают жидкий азот, хранящийся в сосуде Дьюара.

Различные ткани обладают различной чувствительностью к криовоздействию. Наиболее чувствительны ткани, содержащие большое количество воды (паренхиматозные органы, мышечная и ткань головного мозга; малой чувствительностью обладает соединительная ткань (кость, хрящ, рубцовая ткань). Органы и ткани, хорошо снабжаемые кровью, в том числе и кровеносные сосуды, обладают меньшей чувствительностью к криовоздействию, чем ткани с меньшим дебитом проходящей через них крови. Как отмечают В.С.Погосов и соавт. (1983), локальное замораживание безопасно, бескровно, не сопровождается существенными рефлекторными реакциями сердечно-сосудистой системы, следовательно, локальное криовоздействие следует относить к щадящим и физиологичным методам. По мнению авторов этого метода, он является средством выбора при некоторых заболеваниях ЛОР-органов и в ряде случаев может быть успешно использован при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, кроме того, этот метод может быть использован в сочетании с последним.

Существуют различные модификации криоприборов, созданные как для общего применения, так и специально для криовоздействия на ту или иную область или орган. Для криохирургии небных миндалин могут применяться как автономные криоаппликаторы, так и аппликаторы, работающие в стационарном режиме. Различие между ними состоит в том, что автономный криоаппликатор объединяет теплоизолированный резервуар с хладоагентом, вместимостью 120 мл, с присоединяемым к нему кашоли-проводником хладоагента с рабочим наконечником, соединенным с канюлей при помощи шарнира. Охлаждение наконечника в криоприборах для контактного криовоздействия достигается за счет циркуляции хладоагента в наконечнике.

Криовоздействие при хроническом тонзиллите. Криовоздействие на небные миндалины применяют у больных хроническим тонзиллитом при наличии противопоказаний к удалению небных миндалин хирургическим способом. Учитывая практически неинвазивный способ замораживания небных миндалин и отсутствие болевых ощущений и патологических рефлексов, возникающих при хирургическом методе удаления миндалин, локальное их замораживание можно применять у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, такими как гипертоническая болезнь II-III степени, пороки сердца различной этиологии, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга и сердца с клинически проявляющимися признаками их недостаточности. Авторы указывают, что применение криохирургического воздействия в отношении небных миндалин допустимо при заболеваниях, связанных с нарушениями свертываемости крови (болезнь Верльгофа, Шенлейна - Геноха, гемофилия и др.), заболеваниях почек, эндокринной системы, общем неврозе с сердечно-сосудистыми реакциями, климаксе. Кроме того, криовоздействие на небные миндалины может явиться методом выбора у лиц пожилого возраста при наличии у них атрофических явлений в верхних дыхательных путях, наличии патологически измененных остатков небных миндалин после их удаления в прошлом и др.

Процедура криохирургического вмешательства на небных миндалинах осуществляется в стационарных условиях. За 2 сут до операции больному назначают седативные и транквилизаторы, при необходимости проводят коррекцию функций сердечно-сосудистой системы, свертывающей системы крови и др. Предоперационная подготовка та же, что и при тонзиллэктомии. Операцию производят под местным обезболиванием (аппликационно 2 мл 1% раствора дикаина, инфильтрационно через переднюю дужку в заминдаликовое пространство 10 мл 1% раствора новокаина или лидокаина).

Криовоздействие производят хирургическим криоаппликатором с тубусом, через который к дистальному торцу тубуса, подобранного по размеру небной миндалины, подводят канюлю, к концу которой через шарнирный фиксатор прикрепляют наконечник, прилагаемый к криоаппликатору. Просвет тубуса должен свободно пропускать наконечник, фиксированный к канюле. Собранный в таком состоянии прибор готов к криовоздействию. Наконечник должен соответствовать замораживаемой поверхности миндалины и обеспечивать плотный контакт с миндалиной. Непосредственно перед криовоздействием резервуар криоаппликатора заполняют жидким азотом. Операцию начинают при охлаждении наконечника до температуры - 196°С; этому моменту соответствует образование прозрачных капель жидкого воздуха на поверхности наконечника. Локальное замораживание миндалины проводят двухцикловым методом, т. е. в течение операции каждую миндалину замораживают и оттаивают два раза. Вся процедура состоит из 6 этапов:

1. после того, как температура наконечника доведена до нужной, тубус подводят к поверхности миндалины и фиксируют его на ней;
2. продвигают канюлю с наконечником вдоль тубуса к миндалине и плотно прижимают его к последней;
3. замораживают миндалину в течение 2-3 мин;
4. удаление аппликатора с наконечником из ротоглотки;
5. проведение оттаивания миндалины;
6. удаление тубуса.

Проведение процедуры криоаппликации при хроническом тонзиллите требует особых знаний и навыков, не менее сложных и точных, чем при тонзиллэктомии. Перед процедурой криоаппликации поверхность миндалины тщательно просушивают марлевым шариком, в противном случае между наконечником и миндалиной образуется ледяная прослойка, препятствующая теплоотдаче небной миндалиной наконечнику. Положение криоаппликатора и тубуса на протяжении замораживания относительно поверхности небной миндалины остается неизменным. При отсутствии плотного контакта между миндалиной и наконечником наступает лишь поверхностное замораживание; чрезмерное давление на аппликатор приводит к глубокому погружению охлажденного наконечника в миндалину и «захвату» его замороженной тканью. В этом случае операция становится неуправляемой, так как по истечении экспозиции замораживания (2-3 мин) невозможно удалить наконечник (4-й этап операции) и своевременно прекратить криовоздействие. Это приводит к значительным реактивным изменениям в области миндалины, боковой поверхности глотки и ротоглотке и выраженной общей реакции организма (сильные боли в глотке, парез мягкого неба и языка, значительное повышение температуры тела и др.). Недостаточно плотная фиксация тубуса к поверхности миндалины приводит к попаданию слюны в зону криовоздействия и примораживанию наконечника к миндалине, а также к распространению зоны замораживания за пределы миндалины.

По истечении экспозиции замораживания из ротоглотки удаляют только аппликатор (канюлю с прикрепленным к ней наконечником), а тубус оставляют фиксированным на миндалине (как во время замораживания) и закрывают его просвет губкой или ватой. Миндалина, изолированная тубусом от окружающих ее теплого воздуха и тканей, оттаивает в течение 4-5 мин. После окончания первого цикла криовоздействия на правой миндалине проводят такой же цикл на левой миндалине. Затем в той же последовательности повторяют второй цикл замораживания сначала на правой, затем на левой миндалинах.

После криовоздействия в миндалинах происходят следующие визуальные и структурные изменения. Сразу после заморозки миндалина приобретает белый цвет и уменьшается и становится плотной. После оттаивания - набухшей, наступает паретическое расширение сосудов, создающих впечатление, что миндалина наполнена кровью. Из лакун появляется сукровичное отделяемое. В ближайшие часы гиперемия нарастает, и миндалина приобретает синюшно-багровый цвет. Через сутки на ее поверхности появляется тонкий белый некротический налет с четкой демаркационной границей. Спустя 2-3 сут отечность миндалины исчезает, некротический налет уплотняется и приобретает серый цвет. Через 12-21 день поверхность миндалины очищается. При полном разрушении небной миндалины в нише образуется тонкий, нежный, малозаметный рубец, не деформирующий дужку и мягкое небо. При частичном разрушении небных миндалин рубцовая ткань не определяется. Для получения положительного лечебного эффекта В.С.Погосов и соавт. (1983) рекомендуют повторить сеанс криовоздействия через 4-5 нед, чтобы добиться разрушения большей части миндаликовой ткани.

Эффективность метода криохирургии при хроническом тонзиллите зависит от нескольких факторов. В первую очередь она определяется глубиной разрушения миндаликовой ткани. При достаточно полной ликвидации патологически измененных се частей клинические признаки хронического тонзиллита, в том числе рецидивы, обострения, признаки тонзиллокардиального синдрома исчезают или становятся слабо выраженными. Метатонзиллярные осложнения ревматоидного, кардиального, ренального и т. п. характера перестают прогрессировать и с большей эффективностью подвергаются соответствующему специальному лечению.

Специалисты, изучающие проблему криовоздействия на небные миндалины, не рекомендуют применять этот метод при миндалинах большого размера и при наличии выраженной, спаянной с миндалиной треугольной складки. Если не существует противопоказаний к тонзиллэктомии, то приоритет в лечении хронического тонзиллита должен отдаваться именно этому методу.

[1], [2], [3], [4]