Бронхоэктатическая болезнь - Диагностика

Физикальное исследование легких выявляет:

• притупление перкуторного звука в области поражения (выраженность этого признака зависит от величины и количества бронхоэктазов, от обширности инфильтративно-фиброзных изменений в прилегающей паренхиме легких; единичные небольшие бронхоэктазы притупления перкуторного звука не дают). При развитии эмфиземы легких появляется коробочный оттенок перкуторного звука;
• аускулътативные изменения - в периоде обострения над очагом поражения выслушивается жесткое дыхание, разнокалиберные влажные хрипы, обычно крупно- и среднепузырчатые, уменьшающиеся или даже исчезающие после энергичного откашливания и отхождения мокроты. Наряду с влажными прослушиваются и сухие хрипы. В фазе ремиссии количество хрипов значительно уменьшается, иногда они даже совсем исчезают. При развитии бронхообструктивного синдрома (вторичного обструктивного бронхита) выдох становится удлиненным, прослушивается множество сухих низкотональных и высокотональных хрипов. Эти симптомы сопровождаются нарастающей одышкой, снижением толерантности к физической нагрузке.

При длительном существовании бронхоэктатической болезни развивается дистрофия миокарда. Клинически она проявляется тахикардией, перебоями в работе сердца, глухостью сердечных тонов, экстрасистолией.

Наиболее характерными осложнениями бронхоэктатической болезни являются: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких с последующим развитием дыхательной недостаточности, хроническое легочное сердце, легочное кровотечение, амилоидоз почек. Редким, но опасным осложнением являются метастатические абсцессы головного мозга.

Лабораторные данные

1. Общий анализ крови - при обострении заболевания наблюдаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ. Следует подчеркнуть, что указанные изменения могут быть обусловлены развитием перифокальной пневмонии. При длительном течении бронхоэктатической болезни отмечается гипохромная или нормохромная анемия.
2. Биохимический анализ крови - в периоде обострения болезни отмечается увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, альфа2- и гамма-глобулинов (неспецифических признаков воспалительного процесса). При развитии амиловдоза почек и хронической почечной недостаточности увеличивается уровень мочевины и креатинина.
3. Иммунологические исследования - может снижаться уровень иммуноглобулинов G и М, возможно повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (А. Н. Кокосов, 1999).
4. Общий анализ мочи - без характерных изменений, при развитии амилоидоза почек характерны протеинурия и цилиндрурия.
5. Общеклинический анализ мокроты - определяется большое количество нейтрофильных лейкоцитов, эритроцитов, могут выявляться эластические волокна (редко). Бактериоскопия мокроты выявляет большое количество микробных тел.

Инструментальные исследования

Рентгенография легких выявляет следующие изменения (предпочтение отдается рентгенографии легких в двух взаимноперпендикулярных проекциях):

• деформация и усиление легочного рисунка за счет перибронхиальных фиброзных и воспалительных изменений; ячеистый легочной рисунок в области нижних сегментов легких;
• тонкостенные кистоподобные просветления (полости) иногда с уровнем жидкости (обычно при значительно выраженных мешотчато-кистозных бронхоэктазах в средней доле);
• уменьшение объема (сморщивание) пораженных сегментов;
• повышение прозрачности здоровых сегментов легкого;
• «ампутация» корня легкого;
• косвенные признаки бронхоэктазов при их локализации в нижней доле левого и средней доле правого легкого - изменение положения головки левого корня вследствие уменьшения объема нижней доли, разрежение легочного рисунка вздувшейся верхней доли как проявление компенсаторной эмфиземы, смещение сердца влево вследствие сморщивания или ателектаза нижней доли.
• сопутствующий фиброз плевры в очаге поражения или экссудативный плеврит.

Указанные рентгенологические признаки бронхоэктазий особенно хорошо выявляются с помощью многоосевого рентгенографического суперэкспонированного и томографического исследования.

Бронхография - основной, окончательно подтверждающий диагноз метод. Он не только констатирует наличие бронхоэктазов, но и позволяет уточнить их локализацию, форму и размеры. Бронхография проводится после предварительной санации бронхиального дерева с помощью муколитических и отхаркивающих средств (а иногда даже бронхоскопического лаважа бронхов) и купирования воспалительного процесса.

На бронхограмме в пораженном отделе отмечается расширение бронхов различной формы, их сближение и отсутствие заполнения контрастным веществом ветвей, располагающихся дистальнее бронхоэктазов. Бронхографически различают бронхоэктазы цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные, смешанные, а также единичные, множественные, ограниченные и распространенные. Для суждения о характере бронхоэктазов Л. Д. Линденбратен и А. И. Шехтер (1970) предложили измерять диаметр бронхов, сообщающихся с бронхоэкгазами, в самом узком месте и диаметр бронхоэктазов в самом широком месте, а затем определить процентное отношение этих величин. При цилиндрических бронхоэктазах это отношение не больше 15%, при веретенообразных - оно находится в пределах от 15 до 30%, при мешотчатых - более 30%. С помощью бронхографии можно в определенной степени сделать заключение о дренажной функции бронхов - по способности их эвакуировать рентгенокотрасное вещество йодлипол. Время эвакуации при бронхоэктазах резко увеличено, причем степень увеличения зависит от формы, величины, локализации бронхоэктазов и выраженности бронхоспастического синдрома.

Кинематобронхография - определение способности бронхов к изменению просвета в зависимости от фаз дыхания. Для бронхоэктазов характерно значительное нарушение сократительной способности бронхоэктазированной стенки, что выражается очень небольшим или почти полным отсутствием изменения диаметра бронхоэктазов в зависимости от фаз дыхания. Кинематобронхография позволяет, таким образом, различать бронхоэктазы с подвижными и ригидными (мало или почти неподвижными) стенками. Кроме того, с помощью этого метода можно судить о характере эвакуации контраста, которая зависит как от функциональной способности стенки расширенного бронха, так и от формы бронхоэктазов. Из цилиндрических и веретенообразных бронхоэктазов эвакуация замедлена и очень неравномерна, мешотчатые бронхоэктазы характеризуются почти полным отсутствием эвакуации.

Бронхоскопия - выявляет гнойный эндобронхит различной степени выраженности в пораженных сегментах бронхопульмонального дерева.

Серийная ангиопульмонография - выявляет анатомические изменения сосудов легких и нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения. Они более выражены при множественных крупных бронхоэктазах.

Бронхиальная артериография - выявляет расширенные анастомозы между бронхиальными и легочными сосудами.

Спирография - обнаруживает нарушение функции внешнего дыхания при значительных клинических проявлениях бронхо-эктатаческой болезни. При обширных двусторонних бронхоэктазах выявляются рестриктивные нарушения (значительное снижение ЖЕЛ), при наличии бронхообструктивного синдрома - обструктивный тип дыхательной недостаточности (снижение показателей ОФВ1), при сочетании эмфиземы легких и синдрома бронхиальной обструкции - рестриктивно-обструктивный тип нарушений функции внешнего дыхания (снижение ФЖЕЛ и ОФВ1).

Диагностика

В постановке диагноза бронхоэктатической болезни имеют значение следующие признаки:

• указания в анамнезе на длительный (обычно с раннего детского возраста) постоянный кашель с откашливанием гнойной мокроты в большом количестве;
• четкая связь начала заболевания с перенесенной пневмонией или острой респираторной инфекцией;
• частые вспышки воспалительного процесса (пневмоний) одной и той же локализации;
• стойко сохраняющийся очаг влажных хрипов (или несколько очагов) в периоде ремиссии заболевания;
• наличие утолщения концевых фаланг пальцев кистей в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол»;
• грубая деформация легочного рисунка чаще всего в области нижних сегментов или средней доли правого легкого (при рентгенографии легких);
• выявление при бронхографии расширения бронхов в пораженном отделе - основной диагностический критерий бронхоэкгазов.

Формулировка диагноза

Формулируя диагноз бронхоэктатической болезни, необходимо указать локализацию и форму бронхоэктазов, степень тяжести и фазу течения заболевания, осложнения.

Пример диагноза

Бронхоэктатическая болезнь - цилиндрические бронхоэктазы в средней доле правого легкого, течение средней тяжести, фаза обострения. Хронический обструктивный бронхит, легкая степень дыхательной недостаточности обструктивного типа.

Программа обследования

1. Общие анализы крови, мочи.
2. Биохимический анализ крови: содержание общего белка, белковых фракций, гаптоглобина, серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, железа.
3. Иммунологические исследования: содержание Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов.
4. Общеклинический и бактериологический анализы мокроты, определение чувствительности флоры к антибиотикам.
5. ЭКГ
6. Рентгенография легких.
7. Бронхоскопия и бронхография.
8. Спирография.
9. Консультация ЛОР-специалиста.

[1], [2], [3], [4],