Экзогенный аллергический альвеолит - Диагностика

Лабораторные данные

Общий анализ крови - изменения зависят от клинической формы заболевания, активности процесса.

Острая форма экзогенного аллергического альвеолита характеризуется лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, умеренно выраженной эозинофилией (непостоянный признак), увеличением СОЭ. При экзогенном аллергическом альвеолите, обусловленном аспергиллами, может наблюдаться значительная эозинофилия.

Сходные изменения гемограммы наблюдаются при подострой форме заболевания, однако могут быть менее выражены.

При хронической форме экзогенного аллергического альвеолита может развиваться симптоматический эритроцитоз и повышаться уровень гемоглобина (при прогрессирующей дыхательной недостаточности), количество лейкоцитов и СОЭ могут повышаться в периоде обострения заболевания, в фазе ремиссии - количество лейкоцитов может оставаться нормальным.

Биохимический анализ крови - при выраженной активности заболевания (прежде всего при острой и подострой формах) наблюдается увеличение содержания гамма-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот.

Общий анализ мочи - без существенных изменений.

Иммунологические исследования - возможно снижение субпопуляции Т-лимфоцитов-супрессоров, наблюдаются положительные реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) и торможения миграции лейкоцитов со специфическим антигеном, возможно обнаружение циркулирующих иммунных комплексов.

Также выявляются специфические антитела класса IgG с помощью реакции преципитации по Оухтерлони, пассивной гемагглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, иммуноферментного метода, лазерной нефелометрии. Однако, следует заметить, что специфические антитела к антигену обнаруживаются в крови далеко не всегда и их отсутствие не противоречит диагнозу экзогенного аллергического альвеолита при наличии других характерных признаков болезни.

Нередко бывает положительным тест дегрануляции базофилов и лейколизиса в присутствии аллергена, вызывающего заболевание.

Исследование жидкости, полученной во время лаважа бронхов - в периоде обострения заболевания наблюдается увеличение количества нейтрофилов и лимфоцитов, снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров; по мере стихания процесса количество Т-лимфоцитов-супрессоров нарастает. Характерно также повышение содержания IgA, G, М.

Инструментальные исследования

Рентгенография легких

Острая форма экзогенного аллергического альвеолита проявляется распространенными интерстициальными изменениями легких в виде сетчатости, нечеткости контура сосудов, возможны инфильтративные изменения с нечеткими контурами, располагающиеся в нижних отделах обоих легких и субплеврально.

При подострой форме экзогенного аллергического альвеолита выявляются двусторонние мелкоочаговые затемнения 0.2-0.3 см в диаметре (отражение гранулематозного процесса в легких). После прекращения воздействия этиологического фактора эти изменения в легких постепенно исчезают в течение 1-2 мес. При продолжающемся контакте с аллергеном уже в подострои стадии появляются выраженные признаки интерсгициального фиброза.

При хронической форме экзогенного аллергического альвеолита выявляются характерные признаки выраженного фиброза легких: распространенная ячеистая деформация легочного рисунка, диффузные сетчатые и линейные тени, картина «сотового легкого», признаки сморщивания легкого, легочной гипертензии.

Исследование функции внешнего дыхания

В острой фазе экзогенного аллергического альвеолита выявляется снижение ЖЕЛ и отмечается умеренное нарушение бронхиальной проходимости (в связи с развитием бронхиолоальвеолита). Подобные изменения регистрируются также в подострой фазе заболевания. При хронической форме экзогенного аллергического альвеолита формируется рестриктивный тип дыхательной недостаточности, характеризующийся резким снижением ЖЕЛ.

Исследование газового состава крови

Нарушения газового состава крови наблюдаются преимущественно у больных хронической формой экзогенного аллергического альвеолита по мере прогрессирования интерстициального фиброза и развития выраженной дыхательной недостаточности. На этой стадии заболевания резко нарушается диффузионная способность легких, развивается артериальная гштоксемия.

ЭКГ. Можно выявить отклонения электрической оси сердца вправо, при выраженных клинических проявлениях и длительном течении экзогенного аллергического альвеолита появляются ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка.

Биопсия легочной ткани

Применяются трансбронхиальная и открытая биопсии легких. При развитии хронической формы экзогенного аллергического альвеолита применяется открытая биопсия, так как чрескожная биопсия оказывается малоинформативной. Основными морфологическими признаками экзогенного аллергического альвеолита в биоптатах легких являются:

• лимфоцитарная инфильтрация альвеол и межальвеолярных перегородок;
• наличие гранулем (не определяются при хронических формах заболевания);
• признаки облитерации альвеол;
• интерстициальный фиброз с деформацией бронхиол;
• участки эмфиземы легких, фрагментация и уменьшение количества эластических волокон;
• обнаружение иммунных комплексов в стенках альвеол (с помощью иммунофлюоресцентного метода исследования биоптата).

Диагностические критерии экзогенного аллергического альвеолита

Диагноз экзогенного аллергического альвеолита можно поставить на основе следующих положений:

• наличие связи развития болезни с определенным этиологическим фактором;
• исчезновение в большинстве случаев симптомов заболевания или значительное их уменьшение после прекращения контакта с аллергеном;
• положительные результаты провокационных ингаляционных тестов в естественных (производственных) условиях. Больной обследуется до начала работы, затем - в середине и в конце рабочего дня. Оцениваются следующие показатели: частота дыхания, температура тела, ЖЕЛ, общее самочувствие больного. Обычно до начала работы эти показатели находятся на нижней границе нормы или снижены, состояние больного удовлетворительное. В середине и, особенно, в конце рабочего дня все показатели и общее состояние больного претерпевают весьма
  выраженную отрицательную динамику в связи с влиянием в течение дня производственных этиологических факторов. Тест отличается высокой специфичностью и не сопровождается осложнениями. Существует также своеобразный острый ингаляционный тест. Больному предлагается вдохнуть аэрозоль, содержащий предполагаемые антигены и оценить вышеприведенные показатели. При наличии у больного экзогенного аллергического альвеолита эти показатели и самочувствие больного резко ухудшаются. Следует заметить, что названные диагностические тесты наиболее информативны при остром и подостром экзогенном аллергическом альвеолите и значительно менее информативны при хронических формах;
• положительные внутрикожные пробы с аллергеном, который предположительно вызывает экзогенный аллергический альвеолит;
• выявление в крови специфических преципитирующих антител;
• двусторонняя распространенная крепитация, более выраженная над базальными отделами легких;
• рентгенологическая картина легочной диссеминации узелкового характера или диффузных интерстициальных изменений и «сотового» легкого;
• рестриктивный тип нарушений вентиляции при функциональном исследовании легких при отсутствии или незначительных нарушениях бронхиальной проходимости;
• выявление специфической стимуляции лимфоцитов в РБТЛ (реакция бластной трансформации лимфоцитов) или РТМЛ (реакция торможения миграции лейкоцитов);
• характерные морфологические проявления в биоптатах легких.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика экзогенного аллергического альвеолита должна проводиться с другими формами фиброзирующих альвеолитов, прежде всего с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.

Часто приходится дифференцировать экзогенный аллергический альвеолит с бронхиальной астмой. В отличие от экзогенного аллергического альвеолита для бронхиальной астмы характерны:

• приступы удушья, во время которых выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов;
• исчезновение сухих свистящих хрипов в межприступном периоде;
• обструкгивный тип нарушений вентиляционной функции легких;
• высокий уровень IgЕ в крови больных;
• определение в мокроте больных эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана.

При дифференциальной диагностике экзогенного аллергического альвеолита с хроническим обструктивным бронхитом следует учесть, что в отличие от экзогенного аллергического альвеолита для хронического обструктивного бронхита характерны:

• длительное многолетнее курение;
• рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы при аускультации легких;
• обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких;
• надсадный кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты;
• положительный эффект лечения бронходилататорами-холинолитиками (ипратропиум бромид), стимуляторами бета2-адренорецепторов.

Программа обследования

1. Общие анализы крови и мочи.
2. Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка и белковых фракций, гаптоглобина, серомукоида, аминотрансфераз, билирубина, креатинина, мочевины.
3. Иммунологические исследования: определение содержания Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, РБТЛ и РТМЛ с предполагаемым аллергеном - этиологическим фактором болезни.
4. Провокационный ингаляционный тест в производственных условиях или острый ингаляционный тест.
5. ЭКГ.
6. Рентгенография легких.
7. Спирография.
8. Определение газового состава крови.
9. Исследование бронхиальной лаважной жидкости: определение клеточного состава Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов.
10. Открытая биопсия легких.

Примеры формулировки диагноза

1. Экзогенный аллергический альвеолит («легкое фермера»), острая форма.
2. Экзогенный аллергический альвеолит («легкое птицевода»), хроническая форма. Хронический необструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность II ст. Хроническое компенсированное легочное сердце.

[1], [2], [3], [4], [5]