Антибактериальные препараты для лечения пневмонии

Основой лечения острой пневмонии является назначение антибактериальных средств. Этиотропное лечение должно удовлетворять следующим условиям:

• лечение должно назначаться как можно раньше, до выделения и идентификации возбудителя;
• лечение должно проводиться под клиническим и бактериологическим контролем с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам;
• антибактериальные средства должны назначаться в оптимальных дозах и с такими интервалами, чтобы обеспечить создание лечебной концентрации в крови и легочной ткани;
• лечение антибактериальными средствами должно продолжаться до исчезновения интоксикации, нормализации температуры тела (не менее 3-4 дней стойко нормальной температуры), физикальных данных в легких, рассасывания воспалительной инфильтрации в легких по данным рентгенологического исследования. Наличие клинических и рентгенологических "остаточных" явлений пневмонии не является основанием для продолжения антибактериальной терапии. Согласно Консенсусу по пневмонии Российского национального конгресса пульмонологов (1995 г.), продолжительность антибактериальной терапии определяется видом возбудителя пневмонии. Неосложненные бактериальные пневмонии лечатся еще 3-4 дня после нормализации температуры тела (при условии нормализации лейкоцитарной формулы) и 5 дней, если используется азитромицин (не назначается при признаках бактериемии). Продолжительность антибактериальной терапии микоплазменной и хламидийной пневмоний 10-14 дней (5 дней, если используется азитромицин). Легионеллезная пневмония лечится антилегионеллезными средствами 14 дней (21 день у больных иммунодефицитными состояниями).
• при отсутствии эффекта от антибиотика в течение 2-3 дней его меняют, при тяжелом течении пневмонии антибиотики комбинируют;
• недопустимо бесконтрольное применение антибактериальных средств, так как при этом усиливается вирулентность возбудителей инфекции и возникают формы, устойчивые к лекарственным препаратам;
• при длительном применении антибиотиков в организме может развиться дефицит витаминов группы В в результате нарушения их синтеза в кишечнике, что требует коррекции витаминного дисбаланса путем дополнительного введения соответствующих витаминов; необходимо вовремя диагностировать кандидомикоз и дисбактериоз кишечника, которые могут развиться при лечении антибиотиками;
• в ходе лечения целесообразно контролировать показатели иммунного статуса, так как лечение антибиотиками может вызвать угнетение системы иммунитета, что способствует длительному существованию воспалительного процесса.

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Критериями эффективности антибактериальной терапии являются в первую очередь клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, нормализация лейкоцитарной формулы, уменьшение количества гноя в мокроте, положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных. Эффективность оценивается через 24-72 ч. Лечение не изменяется, если нет ухудшения.

Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2-4 дня, физикальные данные - более недели, рентгенологические признаки инфильтрации - 2-4 недели от начала болезни. Рентгенологические данные часто ухудшаются в начальный период лечения, что является серьезным прогностическим признаком у больных с тяжелым течением заболевания.

Среди антибактериальных средств, применяемых в качестве этиотропных при острой пневмонии, можно выделить:

• пенициллины;
• цефалоспорины;
• монобактамы;
• карбапенемы;
• аминогликозиды;
• тетрациклины;
• макролиды;
• левомицетин;
• линкозамины;
• анзамицины;
• полипептиды;
• фузидин;
• новобиоцин;
• фосфомицин;
• хинолоны;
• нитрофураны;
• имидазолы (метронидазол);
• фитонциды;
• сульфаниламиды.

[1], [2], [3], [4], [5],

Бета-лактамные антибиотики

[6], [7], [8], [9], [10]

Группа пенициллинов

Механизм действия пенициллинов заключается в подавлении биосинтеза пептидогликана клеточной оболочки, защищающей бактерии от окружающего пространства. Беталактамовый фрагмент антибиотиков служит структурным аналогом аланиланилина, компонента мурановой кислоты, образующей перекрестные связи с пептидными цепями в пептидогликановом слое. Нарушение синтеза клеточных оболочек приводит к неспособности клетки противостоять осмотическому градиенту между клеткой и окружающей средой, поэтому микробная клетка набухает и разрывается. Пенициллины оказывают бактерицидное действие только на размножающиеся микроорганизмы, поскольку в покоящихся не происходит построения новых клеточных оболочек. Главной защитой бактерий от пенициллинов является продукция фермента бета-лактамазы, раскрывающего бета-лактамное кольцо и инактивирующего антибиотик.

Классификация бета-лактамаз в зависимости от их воздействия на антибиотики (Richmond, Sykes)

• I-класс β-Лактамазы, расщепляющие цефалоспорины
• II-класс β-Лактамазы, расщепляющие пенициллины
• II-класс β-Лактамазы, расщепляющие различные антибиотики широкого спектра
• lV-класс
• V-класс β-Лактамазы, расщепляющие изоксазолилпенициллины (оксациллин)

В 1940 г. Abraham и Chain обнаружили у Е. coli, фермент, расщепляющий пенициллин. С того времени описано большое число энзимов, расщепляющих бета-лактамное кольцо пенициллина и цефалоспоринов. Они получили название бета-лактамазы. Это более правильное название, чем пенициллиназы. β-Лактамазы различаются молекулярной массой, изоэлектрическими свойствами, последовательностью расположения аминокислот, молекулярной структурой, взаимоотношениями с хромосомами и плазмидами. Безвредность пенициллинов для человека обусловлена тем, что оболочки клеток человека отличаются по строению и не подвергаются действию препарата.

Первое поколение пенициллинов (природные, естественные пенициллины)

Спектр действия: грамположительные бактерии (стафилококк, стрептококк, пневмококк, возбудитель сибирской язвы, гангрены, дифтерии, листереллы); грамотрицательные бактерии (менингококки, гонококки, протей, спирохеты, лептоспиры).

Устойчивы к действию природных пенициллинов: грамотрицательные бактерии (энтеробактерии, коклюшные, синегнойные палочки, клебсиелла, гемофильная палочка, легионелла, а также стафилококки, вырабатывающие фермент бета-лактамазу, возбудители бруцеллеза, туляремии, чумы, холеры), туберкулезные палочки.

Бензилпенициллина натриевая соль выпускается во флаконах по 250,000 ЕД, 500,000 ЕД, 1,000,000 ЕД. Средняя суточная доза - 6,000,000 ЕД (по 1,000,000 каждые 4 ч). Максимальная суточная доза - 40,000,000 ЕД и более. Препарат вводится внутримышечно, внутривенно, внутриартериально.

Бензилпенициллина калиевая соль - формы выпуска и дозировки те же, препарат нельзя вводить внутривенно и эндолюмбально.

Бензилпенициллина новокаиновая соль (новоциллин) - формы выпуска те же. Препарат вводится только внутримышечно, оказывает продленное действие, может вводиться 4 раза в день по 1 млн ЕД.

Феноксиметилпенициллин - таблетки по 0.25 г. Применяется внутрь (не разрушается желудочным соком) 6 раз в сутки. Средняя суточная доза составляет 1-2 г, максимальная суточная доза - 3 г и более.

Второе поколение пенициллинов (полусинтетические пенициллиназоустойчивые антистафилококковые антибиотики)

Второе поколение пенициллинов получено путем добавления к 6-аминопенициллановой кислоте ацильной боковой цепи. Некоторые стафилококки продуцируют фермент β-лактамазу, который взаимодействует с β-лактамным кольцом пенициллинов и раскрывает его, что приводит к утра те антибактериальной активности препарата. Наличие в препаратах второго поколения боковой ацильной цепи защищает бета-лактамное кольцо антибиотика от воздействия бета-лактамазы бактерий. Поэтому препараты второго поколения предназначены прежде всего для лечения больных с инфекцией пенициллиназопродуцирующими стафилококками. Эти антибиотики также активны и в отношении других бактерий, при которых эффективен пенициллин, но важно знать, что бензилпенициллин в этих случаях существенно более эффективен (более чем в 20 раз при пневмококковой пневмонии). В связи с этим при смешанной инфекции необходимо назначать бензилпенициллин и препарат, устойчивый к β-лактамазе. К пенициллинам второго поколения устойчивы возбудители, резистентные к действию пенициллина. Показаниями к назначению пенициллинов этого поколения являются пневмония и другие инфекционные заболевания стафилококковой этиологии.

Оксациллин (простафлин, резистопен, стапенор, бристопен, бактоцилл) - выпускается во флаконах по 0.25 и 0.5 г, а также в таблетках и капсулах по 0.25 и 0.5 г. Применяется внутривенно, внутримышечно, перорально каждые 4-6 ч. Средняя суточная доза при пневмонии составляет 6 г. Высшая суточная доза - 18 г.

Диклоксациллин (динапен, дицилл) - антибиотик, близкий к оксациллину, содержащий в своей молекуле 2 атома хлора, хорошо проникает внутрь клетки. Применяется внутривенно, внутримышечно, внутрь каждые 4 ч. Средняя суточная терапевтическая доза - 2 г, максимальная суточная доза - 6 г.

Клоксациллин (тегопен) - препарат, близкий к диклоксациллину, но содержит один атом хлора. Применяется внутривенно, внутримышечно, внутрь каждые 4 ч. Средняя суточная терапевтическая доза - 4 г, максимальная суточная доза - 6 г.

Флуклоксациллин - антибиотик, близкий к диклоксациллину, содержит в своей молекуле по одному атому хлора и фтора. Применяется внутривенно, внутримышечно каждые 4-6 ч, средняя суточная терапевтическая доза - 4-8 г, максимальная суточная доза - 18 г.

Клоксациллин и флуклоксациллин по сравнению с оксациллином создают более высокую концентрацию в сыворотке крови. Соотношение концентраций в крови после введения высоких доз оксациллина, клоксациллина, диклоксациллина в вену составляет 1 : 1.27 : 3.32

Диклоксациллин и оксациллин метаболизируются преимущественно в печени, поэтому они более предпочтительны для применения при почечной недостаточности.

Нафциллин (нафцил, унипен) - назначается внутривенно, внутримышечно через каждые 4-6 ч. Средняя суточная доза составляет 6 г. Высшая суточная доза - 12 г.

Третье поколение пенициллинов - полусинтетические пенициллины широкого спектра действия

Пенициллины третьего поколения активно подавляют грамотрицательные бактерии. В отношении грамотрицательных бактерий активность их ниже, чем у бензилпенициллина. но несколько выше, чем у пенициллинов второго поколения. Исключение составляют стафилококки, продуцирующие бета-лактамазу, на которые пенициллин широкого спектра не действует.

Ампициллин (пентрексил, омнипен) - выпускается в таблетках, капсулах по 0.25 г и во флаконах по 0.25 и 0.5 г. Применяется внутрь внутримышечно, внутривенно через каждые 4-6 ч. Средняя суточная доза препарата составляет 4-6 г. Высшая суточная доза - 12 г. К ампициллину устойчивы синегнойная палочка, пенициллиназообразующие стафилококки и индолположительные штаммы протея.

Ампициллин хорошо проникает в желчь, пазухи носа и накапливается в моче, концентрации его в мокроте и легочной ткани низкие. Препарат наиболее показан при урогенитальных инфекциях, причем он не обладает нефротоксическим действием. Однако при почечной недостаточности дозу ампициллина рекомендуется уменьшить или увеличить интервалы между введениями препарата. Ампициллины в оптимальных дозах эффективны также и при пневмонии, но продолжительность лечения составляет 5-10 дней и больше.

Циклациллин (циклопен) - структурный аналог ампициллина. Назначается внутрь через каждые 6 ч. Средняя суточная доза препарата составляет 1-2 г.

Пивампициллин - пивалоилоксиметиловый эфир ампициллина - гидролизуется неспецифическими эстеразами в крови и кишечнике до ампициллина. Препарат всасывается из кишечника лучше, чем ампициллин. Применяется внутрь в тех же дозах, что и ампициллин.

Бакампициллин (пенглаб, спектробид) - относится к предшественникам, высвобождающим ампициллин в организме. Назначается внутрь через каждые 6-8 ч. Средняя суточная доза составляет 2.4-3.2 г.

Амоксициллин - является активным метаболитом ампициллина, принимается внутрь через каждые 8 ч. Средняя суточная доза составляет 1.5-3 г. Препарат по сравнению с ампициллином легче абсорбируется в кишечнике и введенный в одинаковой дозе создает удвоенную концентрацию в крови, его активность против чувствительных бактерий в 5-7 раз выше, по степени проникновения в легочную ткань он превосходит ампициллин.

Аугментин - сочетание амоксициллина и клавулановой кислоты.

Клавулановая кислота представляет собой производное β-лактама, продуцируемое Streptomyces clavuligerus. Клавулановая кислота связывает (подавляет) β-лактамазу (пенициллиназу) и, таким образом, конкурентно защищает пенициллин, потенцируя его действие. Амоксициллин, потенцированный клавулановой кислотой, пригоден для лечения инфекций дыхательных и мочевых путей, вызываемых продуцирующими β-лактамазу микроорганизмами, а также в случае инфекции, устойчивой к амоксициллину.

Выпускается в таблетках, одна таблетка содержит 250 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в сутки (через каждые 8 ч).

Уназин - представляет собой комбинацию натрия сульбактама и ампициллина в соотношении 1:2. Применяется для внутримышечных, внутривенных инъекций. Выпускается во флаконах по 10 мл, содержащих 0.75 г вещества (0.25 г сульбактама и 0.5 г ампициллина); во флаконах по 20 мл, содержащих 1.5 г вещества (0.5 г сульбактама и 1 г ампициллина); во флаконах по 20 мл с 3 г вещества (I г сульбактама и 2 г ампициллина). Сульбактам необратимо подавляет большинство β-лактамаз, ответственных за устойчивость многих видов бактерий к пенициллинам и цефалоспоринам.

Сульбактам предотвращает разрушение ампициллина устойчивыми микроорганизмами и обладает выраженным синергизмом при введении с ним. Сульбактам также инактивирует пенициллинсвязывающие белки таких бактерий, как Staph. aureus, E. coli, P. mirabilis, Acinetobacter, N. gonorrheae, H. influenzae, Klebsiella, что ведет к резкому возрастанию антибактериальной активности ампициллина. Бактерицидным компонентом комбинации является ампициллин. Спектр действия препарата: стафилококки, включая пенициллиназопродуцирующие), пневмококк, энтерококк, отдельные виды стрептококков, гемофильная палочка, анаэробы, кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, нейссерии. Препарат разводится водой для инъекций или 5% глюкозой, вводится внутривенно медленно струйно в течение 3 мин или капельно в течение 15-30 мин. Суточная доза уназина составляет от 1.5 до 12 г на 3-4 введения (каждые 6-8 ч). Максимальная суточная доза составляет 12 г, что эквивалентно 4 г сульбактама и 8 г ампициллина.

Ампиокс - сочетание ампициллина и оксациллина (2:1), сочетает спектры действия обоих антибиотиков. Выпускается в таблетках, капсулах Ц для приема внутрь по 0.25 г и во флаконах по 0.1, 0.2 и 0.5 г. Назначается внутрь, внутривенно, внутримышечно через каждые 6 ч. Средняя суточная доза составляет 2-4 г. Максимальная суточная доза - 8 г.

Четвертое поколение пенициллинов (карбоксипенициллины)

Спектр действия пенициллинов четвертого поколения тот же, что и у ампициллина, но с дополнительным свойством разрушать синегнойную палочку, псевдомонас и индолположительный протей. На остальные микроорганизмы действуют слабее, чем ампициллин.

Карбенициллин (пиопен) - спектр действия: те же неположительные бактерии, которые чувствительны к пенициллину, и грамотрицательные бактерии, чувствительные к ампициллину, кроме того, препарат действует на синегнойную палочку и протей. К карбенициллину устойчивы: пенициллиназопродуцирующие стафилококки, возбудители газовой гангрены, столбняка, простейшие, спирохеты, грибки, риккетсии.

Выпускается во флаконах по 1 г. Вводится внутривенно, внутримышечно через каждые 6 ч. Средняя суточная доза внутривенно составляет 20 г, максимальная суточная доза - 30 г. Средняя суточная доза внутримышечно - 4 г, высшая суточная доза - 8 г.

Кариндациллин - инданиловый эфир карбенициллина, применяется внутрь по 0.5 г 4 раза в сутки. После всасывания из кишечника быстро гидролизуется до карбенициллина и индола.

Карфецилин фениловый эфир карбенициллина, применяется внутрь по 0.5 г 3 раза в сутки, в тяжелых случаях суточная доза повышается до 3 г. Эффективен при пневмониях и инфекциях мочевыводящих путей.

Тикарциллин (тикар) - сходен с карбенициллином, но в 4 раза более активен в отношении синегнойной палочки. Вводится внутривенно и внутримышечно. Внутривенно вводится через каждые 4-6 ч, средняя суточная доза составляет 200-300 мг/кг, максимальная суточная доза - 24 г. Внутримышечно вводится через каждые 6-8 ч, средняя суточная доза составляет 50-100 мг/кг, максимальная суточная доза - 8 г. Тикарциллин разрушается бета-лактамазами, вырабатываемыми синегнойной, гемофильной, кишечной палочкой, протеем, маракселлой (нейссерией). Спектр действия тикарциллина увеличивается при комбинации тикарциллина с клавулановой кислотой (тиментин). Тиментин высоко эффективен против β-лактамазопродуцирующих и бета-лактамазонегативных штаммов неотрицательных бактерий.

Пятое поколение пенициллинов - уреидо- и пиперазинопенициллины

В уреидопенициллинах к молекуле ампициллина присоединена боковая цепь с остатком мочевины. Уреидопенициллины проникают через стенки бактерий, подавляют их синтез, но разрушаются β-лактамазами. Препараты обладают бактерицидным действием и особенно эффективны в отношении синегнойной палочки (в 8 раз активнее карбенициллина).

Азлоцимин (азлин, секурален) - бактерицидный антибиотик, выпускается во флаконах по 0.5, 1, 2 и 5 г, вводится внутривенно в виде 10% раствора. Растворяется в дистиллированной воде для инъекций: 0.5 г растворяется в 5 мл, 1 г - в 10 мл, 2 г - в 20 мл, 5 г - в 50 мл, вводится внутривенно струйно медленно или внутривенно капельно. В качестве растворителя можно использовать 10% глюкозу.

Спектр действия препарата: грамположительная флора (пневмококк, стрептококк, стафилококк, энтерококк, коринебактерии, клостридии), грамотрицательная флора (псевдомонас, клебсиелла, энтеробактер, кишечная палочка, сальмонелла, шигелла, синегнойная палочка, нейссерии, протей, гемофильная палочка).

Средняя суточная доза составляет от 8 г (4 раза по 2 г) до 15 , (3 раза по 5 г). Максимальная суточная доза - от 20 г (4 раза по 5 г) до 24 г.

Мезоциллин - по сравнению с азлоциллином менее активен в отношении синегнойной палочки, но более активен в отношении обычных грамотрицательных бактерий. Вводится внутривенно через каждые 4-6 ч, внутримышечно через каждые 6 ч. Средняя суточная доза внутривенно составляет 12-I6 г , максимальная суточная доза - 24 г. Средняя суточная доза внутримышечно - 6-8 г , максимальная суточная доза - 24 г.

Пиперациллин (пипрацил) - имеет в структуре пиперазиновую группировку и относится к пиперазинопенициллинам. Спектр действия близок к карбенициллину, он активен в отношении Pseudomonas aeruginosae, Klebsiellae, Enterobacter, H.influenzae, Neisseriae, синегнойной палочки. β-лактамазы, продуцируемые S.aureus, разрушают пиперациллин. Пиперациллин вводится внутривенно каждые 4-6 ч, при этом средняя суточная терапевтическая доза составляет 12-16 г, максимальная суточная доза - 24 г. Внутримышечно препарат вводится каждые 6-12 ч, при этом средняя суточная терапевтическая доза составляет 6-8 г, максимальная суточная i доза - 24 г.

Сообщается о выпуске комбинированного препарата пиперациллина с ингибитором бета-лактамаз тазобактамом, наиболее успешно применяемого при лечении гнойных поражений брюшной полости.

Шестое поколение пенициллинов - амидинопенициллины и тетрациклин

Пенициллины шестого поколения имеют широкий спектр действия, но особенно активны в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе устойчивых к ампициллину.

Амдиноциллин (коактин) - вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 4-6 ч. Средняя суточная доза препарата составляет 40-60 мг/кг.

Темоциллин - полусинтетический бета-лактамный антибиотик. Наиболее эффективен против энтеробактерий, гемофильной палочки, гонококка. К темоциллину резистентны P. aeruginosae и В. fragilis. Устойчив к действию большинства β-лактамаз. При меняется внутривенно по 1-2 г каждые 12 ч.

Препарат в организме не метаболизируется, в неизменном виде выводится почками. При меняется чаще всего при грамотрицательном сепсисе и мочевой инфекции.

Все пенициллины могут вызывать аллергические реакции: бронхоспазм, отек Клинке, крапивницу, зудящие сыпи, анафилактический шок.

Препараты, применяемые внутрь, могут вызывать диспептические явления, псевдомембранозный колит, дисбактериоз кишечника.

Группа цефалоспоринов

Препараты группы цефалоспоринов имеют в своей основе 7-аминоцефалоспориновую кислоту, спектр антимикробного воздействия широк, в настоящее время их все чаще рассматривают как препараты выбора. Антибиотики этой группы были впервые получены из гриба цефалоспориум, выделенного из морской воды, взятой в Сардинии вблизи места слива сточных вод.

Механизм действия цефалоспоринов близок к механизму действия пенициллинов, так как обе группы антибиотиков содержат β-лактамное кольцо: нарушение синтеза клеточной стенки делящихся микроорганизмов за счет ацетилирования мембранных транспептидаз. Цефалоспорины оказывают бактерицидное действие. Спектр действия цефалоспоринов широк: грамположительные и неотрицательные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, в том числе продуцирующие пенициллиназу, пневмококки, менингококки, гонококки, дифтерийная и сибиреязвенная палочки, возбудители газовой гангрены, столбняка, трепонемы, бореллии, ряд штаммов кишечной палочки, шигелл, сальмонелл, клебсиелл, отдельных видов протея). Бактерицидный эффект цефалоспоринов усиливается в щелочной среде.

Классификация цефалоспоринов, применяемых парентерально

Некоторые новые цефалоспорины эффективны в отношении микоплазм, синегнойной палочки. Они не действуют на грибы, риккетсии, туберкулезные палочки, простейших.

Цефалоспорины устойчивы к пенициллиназе, хотя многие из них разрушаются цефалоспориназой бета-лактамазой, продуцируемой в отличие от пенициллиназы не грамположительными, а отдельными неотрицательными возбудителями).

Цефалоспорины, применяемые парентерально.

Первое поколение цефалоспоринов

Цефалоспорины I поколения обладают высокой активностью против грамположительных кокков, включая золотистый и коагулазонегативные стафилококки, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, зеленящий стрептококк. Цефалоспорины I поколения устойчивы к действию стафилококковой бета-лактамазы, но гидролизуются β-лактамазой грамотрицательных бактерий, в связи с чем препараты этой группы мало активны против грамотрицателыюй флоры (кишечной палочки, клебсиеллы, протея и др.).

Цефалоспорины первого поколения хорошо проникают во все ткани, легко проходят через плаценту, обнаруживаются в высоких концентрациях в почках, плевральном, перитонеальном и синовиальном экссудатах, в меньших количествах в предстательной железе и бронхиальном секрете и практически не проникают через гематоэнцефалический барьер;

Цефолоридин (цепорин, лоридин) - выпускается во флаконах по 0.25, 0.5 и 1 г. Вводится внутримышечно, внутривенно через каждые 6 ч. Средняя суточная доза составляет 1-2 г, максимальная суточная доза - 6 г и более.

Цефаэолин (кефзол, цефамезин, ацеф) - выпускается во флаконах по 0.25, 0.5, 1, 2 и 4 г, вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 6-8 ч. Средняя суточная доза составляет 3-4 г, максимальная суточная доза

Цефалотин (кефлин, цеффин) - выпускается во флаконах по 0.5, 1 и 2 г. Вводится внутримышечно, внутривенно с интервалами 4-6 ч. Средняя суточная доза составляет 4-6 г, максимальная суточная доза - 12 г.

Цефапирин (цефадил) - вводится внутривенно, внутримышечно через каждые 6 ч. Средняя суточная доза препарата составляет 2-4 г, максимальная суточная доза - 6 г и более.

Второе поколение цефалоспоринов

Цефалоспорины II поколения обладают преимущественно высокой активностью против грамотрицательных бактерий (кишечной палочки, клебсиеллы, протея, энтеробактера, гемофильной палочки и др.), а также гонококков, нейссерий. Препараты этой группы резистентны к нескольким или ко всем образующимся бета-лактамазам и к нескольким хромосомальным бета-лактамазам, продуцируемым грамотрицательными бактериями. Некоторые цефалоспорины II поколения устойчивы к действию бета-лактамаз и других бактерий.

Цефамандол (мандол) - выпускается во флаконах по 0.25; 0.5; 1.0 г, применяется внутривенно, внутримышечно с интервалами 6 ч. Средняя суточная доза составляет 2-4 г, максимальная суточная доза - 6 г и более.

Цефоранид (прецеф) - вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 12 ч. Средняя суточная доза составляет 1 г, максимальная суточная доза - 2 г.

Цефуроксим-натрий (кетоцеф) - выпускается во флаконах, содержащих 0.75 г и 1.5 г сухого вещества. Вводится внутримышечно или внутривенно после разведения прилагаемым растворителем с интервалами 6-8 ч. Средняя суточная доза составляет 6 г, максимальная - 9 г.

Цефоницид (моницид) - применяется внутривенно, внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 2 г.

Третье поколение цефалоспоринов

Препараты третьего поколения обладают большой грамотрицательной активностью, т.е. высокоактивны по отношению к индолположительным штаммам протея, синегнойной палочке, бактероидам (анаэробам, играющим важную роль в развитии аспирационных пневмоний, раневых инфекций, остеомиелитов), но малоактивны в отношении кокковой инфекции, в частности стафилококковой и энтерококковой. Высоко устойчивы к действию β-лактамаз.

Цефотаксим (клафоран) - выпускается во флаконах по 1 г, применяется внутривенно, внутримышечно с интервалами 6-8 ч. Средняя суточная доза составляет 4 г, максимальная суточная доза - 12 г.

Цефтриаксон (лонгацеф) - применяется внутривенно, внутримышечно с интервалами 24 ч. Средняя суточная доза - 2 г, максимальная 4 г. Иногда применяется с интервалами 12 ч.

Цефтизоксим (цефизон, эпоцелин) - выпускается во флаконах по 0.5 и 1 г, вводится с интервалами 8 ч. Средняя суточная доза составляет 4 г, максимальная суточная доза - 9-12 г. Эпоцелин по рекомендации производящей его фирмы (Япония) применяется в суточной дозе 0.5-2 г в 2-4 инъекции, в тяжелых случаях - до 4 г в сутки.

Цефадизим (модивид) - препарат широкого спектра действия, обусловленного наличием в структуре цефалоспоринового ядра иминометокси- и аминотиазоловой группы и дигидротиазинового кольца. Эффективен против неположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая как аэробы, так и анаэробы (золотистого стафилококка, пневмококка, стрептококка, нейссерий, кишечной палочки, протея, сальмонелл, гемофильной палочки). Он устойчив к действию большинства бета-лактамаз, не метаболизируется, выводится, главным образом, через почки, рекомендуется для применения в урологии и пульмонологии. Модивид значительно стимулирует работу иммунной системы, увеличивает количество Т-лимфоцитов-хеллеров, а также фагоцитоз. Препарат неэффективен против псевдомонаса, микоплазм, хламидий.

Препарат вводится внутривенно или внутримышечно 2 раза в сутки в суточной дозе 2-4 г.

Цефоперазон (цефобид) - вводится внутривенно, внутримышечно через каждые 8-12 ч, средняя суточная доза 2-4 г, максимальная суточная доза - 8 г.

Цефтазидим (кефадим, фортум) - выпускается в ампулах по 0.25, 0.5, 1 и 2 г. Растворяется в воде для инъекций. Вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 8-12 ч. Можно назначать по 1 г препарата каждые 8-12 ч. Средняя суточная доза составляет 2 г, максимальная суточная доза -6 г.

Цефтазидим (фортум) хорошо сочетается в одной инъекции с метрогилом: 500 мг фортума в 1.5 мл воды для инъекций + 100 мл 0.5% раствора (500 мг) метрогила.

Четвертое поколение цефалоспоринов

Препараты четвертого поколения устойчивы к действию β-лактамаз, характеризуются широким спектром антимикробного действия (грамположительные бактерии, неотрицательные бактерии, бактероиды), а также антипсевдомонадной активностью, но к ним устойчивы энтерококки.

Моксалактом (моксам, латамокцеф) - обладает высокой активностью в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных аэробов, анаэробов, клебсиеллы, кишечной палочки, синегнойной палочки, умеренно активен против золотистого стафилококка. Применяется внутривенно, внутримышечно каждые 8 ч, средняя суточная доза 2 г, максимальная суточная доза 12 г. Возможные побочные эффекты - диарея, гипопротромбинемия.

Цефокситин (мефоксин) - активен преимущественно против бактероидов и близких к ним бактерий. По отношению к неположительным и грамотрицательным микроорганизмам менее активен. Применяют чаще всего при анаэробной инфекции внутримышечно или внутривенно каждые 6-8 ч по 1-2 г.

Цефотетан - достаточно активен против грамположительных и грамотрицательных микробов, неактивен против энтерококков. Применяется внутривенно, внутримышечно по 2 г 2 раза в день, высшая суточная доза составляет 6 г.

Цефпиром (кейтен) - характеризуется хорошо сбалансированной активностью как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Цефпиром является единственным из цефалоспориновых антибиотиков, обладающих значительной активностью в отношении энтерококков. Препарат значительно превосходит по активности все цефалоспорины III поколения в отношении стафилококков, энтеробактерий, клебсиелл, эшерихий, сопоставим с цефтазидимом по активности против синегнойной палочки, обладает высокой активностью против гемофильной палочки. Цефпиром высокоустойчив к основным бета-лактамазам, в том числе к плазмидным β-лактамазам широкого спектра, инактивирующим цефазидим, цефотаксим, цефтриаксон и другие цефалоспорины III поколения.

Цефпиром применяется при тяжелых и крайне тяжелых инфекциях различной локализации у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации, при инфекционно-воспалительных процессах, развившихся на фоне нейтропении и иммуносупрессии. при септицемии, тяжелых инфекциях бронхопульмональной системы и мочевыводящих путей.

Препарат применяется только внутривенно струйно или капельно.

Содержимое флакона (1 или 2 г цефпирома) растворяют соответственно в 10 или 20 мл воды для инъекций и полученный раствор вводят в вену в течение 3-5 минут. Капельное введение в вену осуществляют следующим образом: содержимое флакона (1 или 2 г цефпирома) растворяют в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5%-раствора глюкозы и вводят капельно в течении 30 минут.

Переносимость препарата хорошая, однако, в редких случаях возможны аллергические реакции, кожные сыпи, диарея, головная боль, лекарственная лихорадка, псевдомембранозный колит.

Пероральные цефалоспорины первого поколения

Цефалексин (цепорекс, кефлекс, орацеф) - выпускается в капсулах по 0.25 г, применяется внутрь через каждые 6 ч. Средняя суточная доза составляет 1-2 г, максимальная суточная доза - 4 г.

Цефрадин (анспор, велоцеф) - применяется внутрь с интервалами 6 ч (по некоторым данным - 12 ч). Средняя суточная доза составляет 2 г, максимальная суточная доза - 4 г.

Цефадроксил (дурацеф) - выпускается в капсулах по 0,2 г, применяется внутрь с интервалами 12 ч. Средняя суточная доза составляет 2 г, максимальная суточная доза - 4 г.

Пероральные цефалоспорины второго поколения

Цефаклор (цеклор, панорал) - выпускается в капсулах по 0.5 г, применяется внутрь с интервалами 6-8 ч. При пневмонии назначается по 1 капсуле 3 раза в день, в тяжелых случаях - по 2 капсулы 3 раза в день. Средняя суточная доза препарата составляет 2 г, максимальная суточная доза - 4 г.

Цефуроксим-аксетил (зиннат) - выпускается в таблетках по 0.125; 0.25 и 0.5 г. Применяется по 0.25-0.5 г 2 раза в сутки. Цефуроксим-аксетил представляет собой пролекарственную форму, которая после всасывания превращается в активный цефуроксим.

Лоракарбеф - применяется внутрь по 0.4 г 2 раза в день.

Пероральные цефалоспорины третьего поколения

Цефсулодин (монаспор, цефомонид) - применяется внутрь с интервалами 6-12 ч. Средняя суточная доза составляет 2 г, максимальная суточная доза - 6 г.

Цефтибутен - применяется внутрь по 0.4 г 2 раза в день. Обладает выраженной активностью против грамотрицательных бактерий и устойчив к действию бета-лактамаз.

Цефподоксим проксетил - применяется внутрь по 0.2 г 2 раза в день.

Цефетамет пивоксил - применяется внутрь по 0.5 г 2 раза в день. Эффективен против пневмококка, стрептококка, гемофильной палочки, моракселлы; неэффективен против стафилококков, энтерококков.

Цефиксим (супракс, цефспан) - применяется внутрь по 0.2 г 2 раза в сутки. К цефиксиму высокочувствительны пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка, кишечная папочка, нейссерии; резистентны - энтерококки, синегнойная палочка, стафилококки, энтеробактер.

Цефалоспорины могут вызывать следующие побочные реакции: перекрестную аллергию с пенициллинами у 5-10% больных;

• аллергические реакции - крапивницу, кореподобную сыпь, лихорадку, эозинофилию, сывороточную болезнь, анафилактический шок;
• в редких случаях - лейкопению, гипопротромбинемию и кровотечения;
• повышение содержания трансаминаз в крови; диспепсию.

Группа монобактамов

Монобактамы - новый класс антибиотиков, полученный из Pseudomonas acidophil и Chromobacterinum violaceum. В основе их структуры лежит простое бета-лактамное кольцо в отличие от родственных пенициллинов и цефалоспоринов, построенных из бета-лактамного кольца, сопряженного с тиазолидиновым, в связи с этим новые соединения назвали монобактамами. Они исключительно устойчивы к действию β-лактамаз, продуцируемых неотрицательной флорой, но разрушаются бета-лактамазой, вырабатываемой стафилококками и бактероидами.

Азтреонам (азактам) - препарат активен в отношении большого ряда грамотрицательных бактерий, в том числе кишечной палочки, клебсиелл, протея и синегнойной палочки, может оказаться активным при заражении устойчивыми микроорганизмами или госпитальных инфекциях, ими вызванных; однако препарат не обладает существенной активностью против стафилококков, стрептококков, пневмококков, бактероидов. Вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 8 ч. Средняя суточная доза составляет 3-6 г, максимальная суточная доза - 8 г.

Группа карбапенемов

Имипенем-цилостин (тиенам) - бета-лактамный препарат широкого спектра действия, состоит из двух компонентов: тиенамицинового антибиотика (карбапенема) и циластина - специфического фермента, тормозящего метаболизм имипенема в почках и значительно увеличивающего его концентрацию в мочевыводящих путях. Соотношение имипенема и циластина в препарате 1:1.

Препарат имеет очень широкий спектр антибактериальной активности. Он эффективен в отношении грамотрицательной флоры (энтеробактер, гемофильная палочка, клебсиелла, нейссерия, протей, псевдомонас, сальмонелла, иерсинии, ацинетобактер, грамположительной флоры (все стафилококки, стрептококки, пневмококки), а также в отношении анаэробной флоры. Имипенем обладает выраженной стабильностью к действию β-лактамаз (пенициллиназ и цефалоспориназ), вырабатываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями. Препарат применяется при тяжелой грамположительной и грамотрицательной инфекции, вызванной множественно резистентными и внутригоспитальными штаммами бактерий: сепсис, перитонит, стафилококковая деструкция легких, внугригоспитальные пневмонии, вызванные клебсиеллой, ацинетобактер, энтеробактер, гемофильной палочкой, серрацией, кишечной палочкой. Особенно эффективен имипенем при наличии полимикробной флоры.

Группа аминогликозидов

Аминогликозиды содержат в своей молекуле аминосахара, соединенные гликозидной связью. Указанные особенности строения аминогликозидов объясняют название этой группы антибиотиков. Аминогликозиды обладают бактерицидными свойствами, они действуют внутри клетки микроорганизмов, связываясь с рибосомами и нарушая в пептидных цепях аминокислотную последовательность (образующиеся аномальные белки губительны для микроорганизмов). Они могут оказывать разной степени выраженности нефротоксическое (у 17% больных) и ототоксическое действие (у 8% больных). По данным Д. Р. Лоуренса, снижение слуха чаще наступает при лечении амикацином, неомицином и канамицином, вестибулярная токсичность свойственна стрептомицину, гентамицину, тобрамищну. Звон в ушах может служить предупреждением о поражении слухового нерва. Первые признаки вовлечения в процесс вестибулярного аппарата - головная боль, связанная с движением, головокружение, тошнота. Неомицин, гентамицин, амикацин более нефротоксичны, чем тобрамицин и нетилмицин. Наименее токсичным препаратом является нетилмицин.

Для профилактики побочных эффектов аминогликозидов следует проводить мониторирование уровня аминогликозидов в сыворотке крови и записывать аудиограмму 1 раз в неделю. Для ранней диагностики нефротоксического действия аминогликозидов рекомендуется определение фракционной экскреции натрия, N-ацетил-бета-D-глюкозаминидазы и бета2-микроглобулина. При нарушении функции почек и слуха аминогликозиды назначать не следует. Аминогликозиды обладают бактерицидным эффектом, выраженность которого зависит от концентрации препарата в крови. В последние годы высказано предположение, что однократное введение аминогликозида в большей дозе достаточно эффективно в связи с усилением бактерицидной активности и увеличением длительности постантибактериального эффекта, при этом снижается частота побочных эффектов. По данным Tulkens (1991), однократное введение нетилмицина и амикацина не уступало по эффективности 2-3-кратному введению, но реже сопровождалось нарушением функции почек.

Аминогликозиды являются антибиотиками широкого спектра действия: влияют на грамположительную и грамотрицательную флору, но наибольшее практическое значение имеет их высокая активность по отношению к большинству грамотрицательных бактерий. Они оказывают выраженное бактерицидное действие на грамотрицательные аэробные бактерии (псевдомонас, энтеробактер, кишечная палочка, протей, клебсиелла), но менее эффективны в отношении гемофильной палочки.

Основными показаниями к назначению аминогликозидов являются достаточно тяжело протекающие инфекции (в частности, внутрибольничные, вызванные неотрицательными бактериями (пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, септицемия), при которых они являются средствами выбора. В тяжелых случаях аминогликозиды комбинируют с антисинегнойными пенициллинами или цефалоспоринами.

При лечении аминогликозидами возможно развитие резистентности микрофлоры к ним, что обусловлено способностью микроорганизмов вырабатывать специфические ферменты (5 типов аминогликозидацетилтрансфераз, 2 типа аминомикозидфосфаттрансфераз, аминогликозиднуклеотидилтрансфераза), которые инактивируют аминогликозиды.

Аминогликозиды II и III поколений обладают более высокой антибактериальной активностью, более широким антимикробным спектром и большей устойчивостью к ферментам, инактивирующим аминогликозиды.

Устойчивость к аминогликозидам у микроорганизмов частично перекрестная. Микроорганизмы, устойчивые к стрептомицину и канамицину, устойчивы также к мономицину, но чувствительны к неомицину и всем другим аминогликозидам.

Флора, резистентная к аминогликозидам I поколения, чувствительна к гентамицину и аминогликозидам III поколения. Гентамицинустойчивые штаммы устойчивы также к мономицину и канамицину, но чувствительны к аминогликозидам III поколения.

Выделяют три поколения аминогликозидов.

Первое поколение аминогликозидов

Из препаратов первого поколения наиболее широко применяется канамицин. Канамицин и стрептомицин используются как противотуберкулезные средства, неомицин и мономицин в связи с высокой токсичностью парентерально не применяют, назначают внутрь.ри кишечных инфекциях. Стрептомицин - выпускается во флаконах по 0.5 и 1 г. вводится внутримышечно через каждые 12 ч. Средняя суточная лоза составляет 1 г. максимальная суточная доза - 2 г. Для лечения пневмоний в настоящее время почти не применяется, используется преимущественно при туберкулезе.

Канамицин - выпускается в таблетках по 0.25 г и во флаконах для внутримышечного введения по 0.5 и I г. Так же, как и стрептомицин, используется преимущественно при туберкулезе. Вводится внутримышечно с интервалами 12 ч. Средняя суточная доза препарата составляет 1-1.5 г, максимальная суточная доза - 2 г.

Мономицин - выпускается в таблетках по 0.25 г, флаконах по 0.25 и 0.5 г. Применяется внутримышечно с интервалами 8 ч. Средняя суточная доза составляет 0.25 г, максимальная суточная доза - 0.75 г. На пневмококки действует слабо, используется преимущественно при кишечных инфекциях.

Неомицин (колимицин, мицирин) - выпускается в таблетках по 0.1 и 0.25 г и флаконах по 0.5 г. Является одним из наиболее активных антибиотиков, подавляющих кишечную бактериальную флору при печеночной недостаточности. Применяется внутрь по 0.25 г 3 раза в день внутрь или внутримышечно по 0.25 г 3 раза в сутки.

Второе поколение аминогликозидов

Второе поколение аминогликозидов представлено гентамицином, который в отличие от препаратов первого поколения имеет высокую активность по отношению к синегнойной палочке и действует на штаммы микроорганизмов, выработавших устойчивость к аминогликозидам первого поколения. Антимикробная активность гентамицина выше, чем канамицина.

Гентамицин (гарамицин) - выпускается в ампулах по 2 мл 4% раствора, флаконах по 0.04 г сухого вещества. Применяется внутримышечно, в тяжелых случаях внутривенно с интервалами 8 ч. Средняя суточная доза составляет 2.4-3.2 мг/кг, максимальная суточная доза - 5 мг/кг (назначается эта доза при тяжелом состоянии больного). Обычно применяется в дозе 0.04-0.08 г внутримышечно 3 раза в день. Гентамицин проявляет активность в отношении аэробных грамотрицательных бактерий, кишечной палочки, энтеробактерий, пневмококков, протея, синегнойной палочки, но слабо активен в отношении стрептококков, энтерококков и неактивен при анаэробной инфекции. При лечении септицемии гентамицин комбинируют с одним из бета-лактамных антибиотиков или противоанаэробных препаратов, например, метронидазолом или с тем и (или) другим.

Третье поколение аминогликозидов

Третье поколение аминогликозидов сильнее, чем гентамицин, подавляет синегнойную палочку, вторичная устойчивость флоры к этим препаратам встречается значительно реже, чем к гентамицину.

Тобрамицин (бруламицин, обрацин) - выпускается в ампулах по 2 мл в виде готового раствора (80 г препарата). Применяется внутривенно, внутримышечно с интервалами 8 ч. Дозы те же, что и гентамицина. Средняя суточная доза при пневмонии составляет 3 мг/кг, максимальная суточная доза - 5 мг/кг

Сизомицин - выпускается в ампулах по 1, 1.5 и 2 мл 5% раствора. Вводится внутримышечно с интервалами 6-8 ч, внутривенное введение должно быть капельным в 5% растворе глюкозы. Средняя суточная доза препарата составляет 3 мг/кг. максимальная суточная доза - 5 мг/кг.

Амикацин (амикин) - выпускается в ампулах по 2 мл, в которых содержится 100 или 500 мг препарата, вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 8-12 ч. Средняя суточная доза составляет 15 мг/кг, максимальная суточная доза - 25 мг/кг. Амикацин - наиболее эффективный препарат среди аминогликозидов третьего поколения, в отличие от всех других аминогликозидов он чувствителен лишь к одному инактивирующему ферменту, в то время как остальные - по меньшей мере к пяти. Штаммы, устойчивые к амикацину, устойчивы ко всем другим аминогликозидам.

Нетилмицин - полусинтетический аминогликозид, активен при инфекции некоторыми штаммами, устойчивыми к гентамицину и тобрамицину, он менее ото- и нефротоксичен. Вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 8 ч. Суточная доза препарата составляет 3-5 мг/кг.

По степени убывания антимикробного действия аминогликозиды располагаются следующим образом: амикацин - нетилмицин - гентамицин - тобрамицин - стрептомицин - неомицин - канамицин - мономицин.

Группа тетрациклинов

Антибиотики этой группы имеют широкий спектр бактериостатического действия. Они влияют на синтез белка, связываясь с рибосомами и прекращая доступ комплексов, состоящих из транспортных РНК с аминокислотами, к комплексам информационных РНК с рибосомами. Тетрациклины накапливаются внутри бактериальной клетки. По происхождению они подразделяются на природные (тетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин или биомицин) и полусинтетические (метациклин, доксициклин, миноциклин, морфоциклин. ролитетрациклин). Тетрациклины активны почти при всех инфекциях, вызванных грамотрицательными и грамположительными бактериями, за исключением большинства штаммов протея и синегнойной палочки. Если при лечении тетрациклинами развивается устойчивость микрофлоры, то она носит полный перекрестный характер (за исключением миноциклина), поэтому все тетрациклины назначают по единым показаниям. Тетрациклины можно применять при многих обычных инфекциях, особенно смешанных, или в случаях, когда лечение начинают без идентификации возбудителя, т.е. при бронхитах и бронхопневмониях. Тетрациклины особенно эффективны при микоплазменных и хламидиазных инфекциях. В средних терапевтических концентрациях тетрациклины обнаруживаются в легких, печени, почках, селезенке, матке, миндалинах, предстательной железе, накапливаются в воспаленной и опухолевой тканях. В комплексе с кальцием откладываются в костной ткани, эмали зубов.

Природные тетрациклины

Тетрациклин - выпускается в таблетках по 0.1 и 0.25 г, назначается с интервалами 6 ч. Средняя суточная доза составляет 1-2 г, максимальная суточная доза - 2 г. Внутримышечно вводится по 0.1 г 3 раза в сутки.

Окситетрациклин (террамицин) - применяется внутрь, внутримышечно, внутривенно. Для приема внутрь выпускается в таблетках по 0.25 г. Внутрь препарат применяется с интервалами 6 ч, средняя суточная доза составляет 1-1.5 г, максимальная суточная доза - 2 г. Внутримышечно препарат вводится с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза - 0.3 г, максимальная доза - 0.6 г. Внутривенно препарат вводится с интервалами 12 ч, средняя суточная доза - 0.5-1 г, максимальная - 2 г.

Хлортетрациклин (биомицин, ауреомицин) - применяется внутрь, есть формы для внутривенного введения. Внутрь применяется с интервалами 6 ч, средняя суточная доза препарата составляет 1-2 г, максимальная -3 г. Внутривенно применяется с интервалами 12 ч, средняя и максимальная суточные дозы - 1 г.

Полусинтетические тетрациклины

Метациклин (рондомицин) - выпускается в капсулах по 0.15 и 0.3 г, применяется внутрь с интервалами 8-12 ч. Средняя суточная доза составляет 0.6 г, максимальная- 1.2 г.

Доксициклин (вибрамицин) - выпускается в капсулах по 0.5 и 0.1 г, в ампулах для внутривенного введения по 0.1 г. Внутрь применяется по 0.1 г 2 раза в сутки, в последующие дни - 0.1 г в сутки, в тяжелых случаях суточная доза в первый и последующие дни составляет 0.2 г.

Для внутривенного вливания 0.1 г флаконного порошка растворяют в 100-300 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно в течение 30-60 минут 2 раза в день.

Миноциклин (клиномицин) - применяется внутрь с интервалами 12 ч. В первый день суточная доза составляет 0.2 г, в последующие дни - 0.1 г, кратковременно суточная доза может быть увеличена до 0.4 г.

Морфоциклин - выпускается во флаконах для внутривенного введения по 0.1 и 0.15 г, вводится внутривенно с интервалами 12 ч в 5% растворе глюкозы. Средняя суточная доза препарата составляет 0.3 г, максимальная суточная доза - 0.45 г.

Ролитетрациклин (велациклин, реверин) - препарат вводится внутримышечно 1-2 раза в сутки. Средняя суточная доза составляет 0.25 г, максимальная суточная доза - 0.5 г.

Частота побочных действий при использовании тетрациклинов составляет 7-30%. Преобладают токсические осложнения, обусловленные катаболическим действием тетрациклинов, - гипотрофия, гиповитаминозы, поражения печени, почек, язвы желудочно-кишечного тракта, фотосенсибилизация кожи, диарея, тошнота; осложнения, связанные с подавлением сапрофитов и развитием вторичных инфекций (кандидоз, стафилококковый энтероколит). Детям до 5-8 лет тетрациклины не назначают.

При лечении тетрациклинами В. Г. Кукес рекомендует учитывать следующее:

• между ними существует перекрестная аллергия, больные с аллергией к местным анестетикам могут реагировать на окситетрациклин (часто вводится на лидокаине) и тетрациклина гидрохлорид для внутримышечных инъекций;
• тетрациклины могут вызвать повышение выделения катехоламинов с мочой;
• они вызывают повышение уровня щелочной фосфатазы, амилазы, билирубина, остаточного азота;
• рекомендуется принимать тетрациклины внутрь натощак или через 3 ч после еды, запивая 200 мл воды, что уменьшает раздражающее влияние на стенку пищевода и кишечника, улучшает всасывание.

Группа макролидов

Препараты этой группы содержат в молекуле макроциклическое лактонное кольцо, связанное с углеводными остатками. Это преимущественно бактериостатические антибиотики, но в зависимости от вида возбудителя и концентрации могут проявлять бактерицидный эффект. Механизм их действия аналогичен механизму действия тетрациклинов и основывается на связывании с рибосомами и предотвращении доступа комплекса транспортной РНК с аминокислотой к комплексу информационной РНК с рибосомами, что приводит в подавлению синтеза белков.

Высокочувствительны к макролидам неположительные кокки (пневмококк, пиогенный стрептококк), микоплазма, легионелла, хламидии, коклюшная палочка Bordetella pertussis, дифтерийная палочка.

Умеренно чувствительны к макролидам гемофильная палочка, стафилококк, резистентны - бактероиды, энтеробактерии, риккетсии.

Активность макролидов против бактерий связана со структурой антибиотика. Различают макролиды 14-членные (эритромицин, олеандомицин, флюритромицин, кларитромицин, мегаломицин, диритромицин), 15-членные (азитромицин, рокситрамицин), 16-членные (спирамицин, йозамицин, розамицин, туримицин, миокамецин). 14-членные макролиды обладают более высокой бактерицидной активностью, чем 15-членные, в отношении стрептококков и коклюшной палочки. Кларитромицин обладает наибольшим эффектом против стрептококков, пневмококков, дифтерийной палочки, азитромицин высокоэффективен в отношении гемофильной палочки.

Макролиды высокоэффективны при респираторной инфекции и пневмонии, так как хорошо проникают в слизистую оболочку бронхопульмональной системы, бронхиальный секрет и мокроту.

Макролиды эффективны в отношении возбудителей, расположенных внутриклеточно (в тканях, макрофагах, лейкоцитах), что особенно важно при лечении легионеллезной и хламидийной инфекции, так как эти возбудители располагаются внутриклеточно. К макролидам может вырабатываться устойчивость, поэтому их рекомендуют применять в составе комбинированной терапии при тяжелом течении инфекции, при резистентности к другим антибактериальным препаратам, при аллергических реакциях или повышенной чувствительности к пенициллинам и цефалоспоринам, а также при микоплазменной и хламидийной инфекции.

Эритромицин - выпускается в таблетках по 0.1 и 0.25 г, капсулах по 0.1 и 0.2 г, флаконах для внутримышечного и внутривенного введения по 0.05, 0.1 и 0.2 г. Назначается внутрь, внутривенно, внутримышечно.

Внутрь применяется с интервалами 4-6 ч, средняя суточная доза составляет 1 г, максимальная суточная доза - 2 г. Внутримышечно и внутривенно применяется с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза - 0.6 г, максимальная - 1 г.

Препарат, как и другие макролиды, проявляет свое действие более активно в щелочной среде. Имеются сведения о том, что в щелочной среде эритромицин превращается в антибиотик широкого спектра действия, активно подавляющий высокоустойчивые ко многим химиопрепаратам грамотрицательные бактерии, в частности, синегнойную палочку, эшерихии, протей, клебсиеллы. Это можно использовать при инфекциях мочевых, желчных путей и местной хирургической инфекции.

Д. Р. Лоуренс рекомендует применять эритромицин в следующих случаях:

• при микоплазменной пневмонии у детей - препарат выбора, хотя для лечения взрослых предпочтительнее тетрациклин;
• для лечения больных с легионеллезной пневмонией как препарат первого ряда один или в комбинации с рифампицином;
• при хламидийной инфекции, дифтерии (в том числе при носительстве) и коклюше;
• при гастроэнтеритах, вызванных кампилобактериями (эритромицин способствует элиминации микроорганизмов из организма, хотя и не обязательно сокращает продолжительность клинических проявлений);
• у больных, инфицированных синегнойной палочкой, пневмококком или при аллергии к пенициллину.

Эрициклин - смесь эритромицина и тетрациклина. Выпускается в капсулах по 0.25 г, назначается по 1 капсуле каждые 4-6 ч, суточная доза препарата составляет 1.5-2 г.

Олеандомицин - выпускается в таблетках по 0.25 г. Принимают каждые 4-6 ч. Средняя суточная доза составляет 1-1.5 г, максимальная суточная доза - 2 г. Существуют формы для внутривенного, внутримышечного введения, суточные дозы те же.

Олететрин (тетраолын) - комбинированный препарат, состоящий из олеандомицина и тетрациклина в соотношении 1:2. Выпускается в капсулах по 0.25 г и во флаконах по 0.25 г для внутримышечного, внутривенного введения. Назначается внутрь по 1-1.5 г в сутки в 4 приема с 6-часовыми интервалами.

Для внутримышечного введения содержимое флакона растворяют в 2 мл воды или изотонического раствора натрия хлорида и вводят по 0.1 г препарата 3 раза в сутки. Для внутривенного введения применяют 1% раствор (0.25 или 0.5 г препарата растворяют соответственно в 25 или 50 мл изотонического раствора натрия хлорида или воды для инъекций и вводят медленно). Можно применить внутривенное капельное вливание. Средняя суточная доза внутривенно составляет 0.5 г 2 раза в сутки, максимальная суточная доза - 0.5 г 4 раза в сутки.

В последние годы появились так называемые "новые" макролиды. Характерной их особенностью является более широкий спектр антибактериального действия, стабильность в кислой среде.

Азитромицин (сумамед) - относится к антибиотикам группы азамидов, близкой к макролидам, выпускается в таблетках по 125 и 500 мг, капсулах по 250 мг. В отличие от эритромицина является бактерицидным антибиотиком с широким спектром активности. Высокоэффективен в отношении грамположительных микробов (пиогенных стрептококков, стафилококков, в том числе продуцирующих бета-лактамазы, возбудителя дифтерии), умеренно активен в отношении энтерококков. Эффективен в отношении грамотрицательных возбудителей (гемофильной, коклюшной, кишечной палочек, шигелл, сальмонелл, иерсиниоза, легионелл, хеликобактера, хламидий, микоплазм), возбудителя гонореи, спирохет, многих анаэробов, токсоплазм. Азитромицин назначается внутрь, обычно в первый день принимают однократно 500 мг, со 2 по 5 сутки - по 250 мг 1 раз в сутки. Продолжительность курса лечения составляет 5 дней. При лечении острых урогенитальных инфекций достаточно однократного приема 500 мг азитромицина.

Мидекамицин (макропен) - выпускается в таблетках по 0.4 г, обладает бактериостатическим эффектом. Спектр антимикробного действия близок к сумамеду. Применяется внутрь в суточной дозе 130 мг/кг массы тела (в 3-4 приема).

Иозамицин (джозамицин, вильпрафен) - выпускается в таблетках по 0.05 г; 0.15 г; 0.2 г; 0.25 г; 0.5 г. Бакгериостатический препарат, антимикробный спектр близок к спектру азитромицина. Назначается по 0.2 г 3 раза в день в течение 7-10 дней.

Рокситромицин (рулид) - макролидный антибиотик бактериостатического действия, выпускается в таблетках по 150 и 300 мг, антимикробный спектр близок к спектру азитромицина, но слабее действие в отношении хеликобактерий, палочки коклюша. Резистентны к рокситромицину синегнойная, кишечная палочка, шигеллы, сальмонеллы. Назначается внутрь по 150 мг 2 раза в сутки, при тяжелом течении возможно увеличение дозы в 2 раза. Курс лечения длится 7-10 дней.

Спирамицин (ровамицин) - выпускается в таблетках по 1.5 млн ME и 3 млн ME, а также в суппозиториях, содержащих по 1.3 млн ME (500 мг) и 1.9 млн ME (750 мг) препарата. Антимикробный спектр близок к спектру действия азитромицина, но по сравнению с другими макролидами менее эффективен в отношении хламидий. Резистентны к спирамицину энтеробактерии, псевдомонас. Назначается внутрь по 3-6 млн ME 2-3 раза в день.

Китазамицин - бактериостатический макролидный антибиотик, выпускается в таблетках по 0.2 г, капсулах по 0.25 г в ампулах по 0.2 г вещества для внутривенного введения. Спектр антимикробного действия близок к спектру действия азитромицина. Назначается по 0.2-0.4 г 3-4 раза в сутки. При тяжелом течении инфекционно-воспалительных процессов вводят внутривенно по 0.2-0.4 г 1-2 раза в сутки. Препарат растворяют в 10-20 мл 5%-раствора глюкозы и вводят в вену медленно в течение 3-5 минут.

Кларитромицин - бактериостатический макролидный антибиотик, выпускается в таблетках по 0.25 г и 0.5 г. Спектр антимикробного действия близок к спектру действия азитромицина. Препарат считается наиболее эффективным в отношении легионеллы. Назначается по 0.25 г 2 раза в сутки, при тяжелом течении заболевания дозу можно увеличить.

Диритромицин - выпускается в таблетках по 0.5 г. При приеме внутрь диритромицин подвергается неферментативному гидролизу до эритромициламина, который обладает антимикробным эффектом. Антибактериальный эффект аналогичен таковому эритромицина. Назначается внутрь по 0.5 г 1 раз в сутки.

Макролиды могут вызывать побочные явления (не часто):

• диспепсию (тошноту, рвоту, боли в животе);
• диарею;
• кожные аллергические реакции.

Существуют также противогрибковые макролиды.

Амфотерицин В - вводится только внутривенно капельно с интервалами 72 ч, средняя суточная доза составляет 0.25-1 мг/кг, максимальная суточная доза - 1.5 мг/кг.

Флуцитозин (анкобан) - применяется внутрь с интервалами 6 ч. Средняя суточная доза составляет 50-100 мг/кг, максимальная суточная доза - 150 мг/кг.

Группа левомицетина

Механизм действия: угнетает синтез белка в микроорганизмах, ингибируя синтез фермента, переносящего пептидную цепь к новой аминокислоте на рибосому. Левомицетин проявляет бактериостатическую активность, но на большинство штаммов гемофильной палочки, пневмококка, некоторых видов шигелл действует бактерицидно. Левомицетин активен в отношении неположительных, грамотрицательных. аэробных и анаэробных бактерий, микоплазм, хламидий, риккетсий, но синегнойная палочка устойчива к нему.

Левомицетин (хлороцид, хлорамфеникол) - выпускается в таблетках по 0.25 и 0.5 г, таблетках продленного действия по 0.65 г, капсулах по 6.25 г. Принимается внутрь с интервалами 6 ч, средняя суточная доза составляет 2 г, максимальная суточная доза - 3 г.

Левомицетина сукцинат (хлороцид С) - форма для внутривенного и внутримышечного введения, выпускается во флаконах по 0.5 и 1 г. Вводится внутривенно или внутримышечно с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза препарата составляет 1.5-2 г, максимальная суточная доза - 4 г.

Препараты группы левомицетина могут вызывать следующие побочные эффекты: диспептические расстройства, апластические состояния костного мозга, тромбоцитопению, агранулоцитоз. Препараты Левомицетина не назначают беременным женщинам и детям.

Группа линкозаминов

Механизм действия: линкозамины связываются с рибосомами и ингибируют синтез белка подобно эритромицину и тетрациклину, в терапевтических дозах оказывают бактериостатическое действие. Препараты этой группы эффективны в отношении грамположительных бактерий, стафилококков, стрептококков, пневмококков, палочки дифтерии и некоторых анаэробов, в том числе возбудителей газовой гангрены и столбняка. Препараты активны в отношении микроорганизмов, особенно стафилококков (в том числе вырабатывающих бета-лактамазу), устойчивых к другим антибиотикам. Не действуют на грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы.

Линкомицин (линкоцин) - выпускается в капсулах по 0.5 г, в ампулах по 1 мл с 0.3 г вещества. Назначается внутрь, внутривенно, внутримышечно. Внутрь применяется с интервалами 6-8 ч, средняя суточная доза составляет 2 г, максимальная суточная доза - 3 г.

Внутривенно и внутримышечно применяется с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза составляет 1-1.2 г, максимальная суточная доза - 1.8 г. При быстром внутривенном введении препарата, особенно в больших дозах описано развитие коллапса и нарушение дыхания. Противопоказан при тяжелых заболеваниях печени и почек.

Клиндамицин (далацин Ц) - выпускается в капсулах по 0.15 г и в ампулах по 2 мл с 0.3 г вещества в одной ампуле. Применяется внутрь, внутривенно, внутримышечно. Препарат является хлорированным производным линкомицина, обладает большой антимикробной активностью (в 2-10 раз активнее в отношении грамположительных стафилококков, микоплазмы, бактероидов) и легче абсорбируется из кишечника. В низких концентрациях проявляет бактериостатические, а в высоких - бактерицидные свойства.

Внутрь принимается с интервалами 6 ч, средняя суточная доза составляет 0.6 г, максимальная - 1.8 г. Внутривенно или внутримышечно вводится с интервалами 6-12 ч, средняя суточная доза составляет 1.2 г, максимальная - 2.4 г.

Группа анзамицинов

В группу анзамицинов входят анзамицин и рифампицины.

Анзамицин - применяется внутрь в средней суточной дозе 0.15-0.3 г.

Рифампицин (рифадин, бенемицин) - убивает бактерии, связываясь с ДНК-зависимой РНК-полимеразой и подавляя биосинтез РНК. Активен в отношении микобактерий туберкулеза, лепры, а также неположительной флоры. Обладает бактерицидным действием, но не влияет на неотрицательные бактерии.

Выпускается в капсулах по 0.05 и 0.15 г, применяется внутрь 2 раза в сутки. Средняя суточная доза составляет 0.6 г, высшая суточная - 1.2 г.

Рифамицин (рифоцин) - механизм действия и спектр антимикробного влияния тот же, что у рифампицина. Выпускается в ампулах по 1.5 мл (125 мг) и 3 мл (250 мг) для внутримышечного введения и по 10 мл (500 мг) для внутривенного введения. Внутримышечно вводится с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза составляет 0.5-0.75 г, максимальная суточная доза - 2 г. Внутривенно вводится с интервалами 6-12 ч, средняя суточная доза составляет 0.5-1.5 г, максимальная суточная доза - 1.5 г.

Рифаметоприм (рифаприм) - выпускается в капсулах, содержащих 0.15 г рифампицина и 0.04 г триметоприма. Суточная доза составляет 0.6-0.9 г, принимают в 2-3 приема на протяжении 10-12 дней. Эффективен в отношении микоплазменной и легионеллезной пневмонии, а также туберкулеза легких.

Препараты рифампицин и рифоцин могут вызвать следующие побочные явления: гриппоподобный синдром (недомогание, головную боль, лихорадку), гепатит, тромбоцитопению, гемолитический синдром, кожные реакции (покраснение кожи, зуд, высыпания), диспептические явления (диарею, боли в животе, тошноту, рвоту). При лечении рифампицином моча, слезы, мокрота приобретают оранжево-красный цвет.

Группа полипептидов

Полимиксины

Действуют преимущественно на грамотрицательную флору (кишечную, дизентерийную, брюшнотифозную палочки, паратифозную флору, псевдомонас, синегнойную палочку), однако не влияют на протей, дифтерию, клостридии, грибы.

Полимиксин В - выпускается во флаконах по 25 и 50 мг. Применяется при сепсисе, менингите (вводится интралюмбально), пневмонии, инфекциях мочевых путей, вызванных псевдомонас. При инфекциях, вызванных другой неотрицательной флорой, полимиксин В используют только в случае полирезистентности возбудителя к другим менее токсичным препаратам. Назначается внутривенно и внутримышечно. Внутривенно вводится с интервалами 12 ч, средняя суточная доза составляет 2 мг/кг, максимальная суточная доза - 150 мг/кг. Внутримышечно вводится с интервалами 6-8 ч, средняя суточная доза составляет 1.5-2.5 мг/кг, максимальная суточная доза - 200 мг/кг.

Побочные действия полимиксина: при парентеральном введении оказывает нефро- и нейротоксическое действие, возможна блокада нервно-мышечной проводимости, аллергические реакции.

Гликопептиды

Ванкомицин - получен из грибка Streptomyces oriental is, действует на делящиеся микроорганизмы, подавляя образование пептидогликанового компонента клеточной оболочки и ДНК. Обладает бактерицидным действием в отношении большинства пневмококков, неположительных кокков и бактерий (включая бета-лактамазообразующие стафилококки), привыкания не развивается.

Ванкомицин применяется:

• при пневмониях и энтероколитах, вызванных клостридиями или реже стафилококками (псевдомем6ранозный колит);
• при тяжелых инфекциях, вызванных стафилококками, устойчивыми к обычным антистафилококковым антибиотикам (множественная резистентность), стрептококками;
• при тяжелых стафилококковых инфекциях у лиц с аллергией к пенициллинам и цефалоспоринам;
• при стрептококковом эндокардите у больных с аллергией к пенициллину. В этом случае ванкомицин комбинируют с каким-либо аминог-ликозидным антибиотиком;
• у больных с грамположительной инфекцией при аллергии к β-лактамам.

Ванкомицин вводится внутривенно с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза составляет 30 мг/кг, максимальная суточная доза - 3 г. Основное побочное действие: повреждения VIII пары черепных нервов, нефротоксические и аллергические реакции, нейтропения.

Ристомицин (ристоцетин, спонтин) - действует бактерицидно на грамположительные бактерии и на стафилококки, устойчивые в пенициллину, тетрациклину, левомицетину. На грамотрицательную флору существенного влияния не оказывает. Вводится только внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида 2 раза в сутки. Средняя суточная доза составляет 1,000,000 ЕД, максимальная суточная доза - 1,500,000 ЕД.

Тейкопланин (тейкомицин А2) - гликопептидный антибиотик, близкий к ванкомицину. Эффективен только по отношению к грамположительным бактериям. Наиболее высокую активность проявляет в отношении золотистого стафилококка, пневмококка, зеленящего стрептококка. Способен воздействовать на стафилококки, находящиеся внутри нейтрофилов и макрофагов. Вводится внутримышечно по 200 мг или 3-6 мг/кг массы тела 1 раз в сутки. Возможно ото- и нефротоксическое действия (редко).

Фузидин

Фузидин - антибиотик, активный в отношении неотрицательных и грамположительных кокков, к нему чувствительны многие штаммы листерий, клостридии, микобактерии. Обладает слабым противовирусным эффектом, но не влияет на стрептококк. Фузидин рекомендуется применять при инфекции стафилококком, продуцирующим β-лактамазу. В обычных дозах действует бактериостатически, при повышении дозы в 3-4 раза оказывает бактерицидное действие. Механизм действия - подавление синтеза белка в микроорганизмах.

Выпускается в таблетках по 0.25 г. Применяется внутрь с интервалами 8 ч, средняя суточная доза составляет 1.5 г, максимальная суточная доза -3 г. Существует форма и для внутривенного введения. Внутривенно применяется с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза составляет 1.5 г, максимальная суточная доза - 2 г.

Новобиоцин

Новобиоцин - бактериостатический препарат, предназначен главным образом для лечения больных с устойчивой стафилококковой инфекцией. Основной спектр действия: грамположительные бактерии (особенно стафилококки, стрептококки), менингококки. К действию новобиоцина устойчиво большинство грамотрицательных бактерий. Назначается внутрь и внутривенно. Внутрь применяется с интервалами 6-12 ч, средняя суточная доза составляет 1 г, максимальная суточная доза - 2 г. Внутривенно применяется с интервалами 12-24 ч, средняя суточная доза составляет 0.5 г, максимальная суточная доза - 1 г.

Фосфомицин

Фосфомицин (фосфоцин) - антибиотик широкого спектра действия, оказывающий бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии и микроорганизмы, устойчивые к другим антибиотикам. Практически лишен токсичности. Активно концентрируется в почках. Применяется прежде всего при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, но также при пневмониях, сепсисе, пиелонефритах, эндокардитах. Выпускается во флаконах по 1 и 4 г, вводится внутривенно медленно струйно или лучше капельно с интервалами 6-8 ч. Средняя суточная доза составляет 200 мг/кг (т.е. по 2-4 г каждые 6-8 ч), максимальная суточная доза - 16 г. 1 г препарата растворяется в 10 мл, 4 г в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Препараты фторхинолонов

В настоящее время фторхинолоны наряду с цефалоспоринами занимают одно из ведущих мест в лечении бактериальных инфекций. Фторхинолоны обладают бактерицидным эффектом, который обусловлен угнетением бактериальной топоизомеразы 2-го типа (ДНК-гиразы), что приводит к нарушению генетической рекомбинации, репарации и репликации ДНК, а при использовании больших доз препаратов - торможению транскрипции ДНК. Следствием этих влияний фторхинолонов является гибель бактерий. Фторхинолоны являются антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Они эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе стрептококков, стафилококков, пневмококков, псевдомонас, гемофильной палочки, анаэробных бактерий, кампилобактерий, хламидий, микоплазм, легионелл, гонококка. В отношении грамотрицательных бактерий эффективность фторхинолонов более выражена по сравнению с влиянием на грамположительную флору. Фторхинолоны применяются обычно для лечения инфекционно-воспалительных процессов в бронхопульмональной и мочевыводящей системах в связи со способностью хорошо проникать в эти ткани.

Резистентность к фторхинолонам развивается редко и связана с двумя причинами:

• структурными изменениями в ДНК-гиразе, в частности, топоизомере-А (для пефлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина)
• изменением проницаемости бактериальной стенки.

Описаны резистентные к фторхинолонам штаммы серраций, цитробактер, кишечной палочки, псевдомонас, золотистого стафилококка.

Офлоксацин (таривид, заноцин, флобоцин) - выпускается в таблетках по 0.1 и 0.2 г, для парентерального введения - во флаконах, содержащих 0.2 г препарата. Чаще всего назначается внутрь по 0.2 г 2 раза в лень, при тяжелых рецидивирующих инфекциях дозу можно удвоить. При очень тяжелых инфекциях используют секвенционное (поочередное) лечение, т.е. начинают терапию с внутривенного введения 200-400 мг, а после улучшения состояния переходят на пероральный прием. Внутривенно офлоксацин вводится капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Препарат хорошо переносится. Возможны аллергические реакции, кожные сыпи, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, повышение содержания в крови аланиновой амииотрансферазы.

Высокие дозы отрицательно влияют на суставные хрящи и рост костей, поэтому не рекомендуется принимать таривид детям до 16 лет, беременным и кормящим грудью женщинам.

Ципрофлоксацин (ципробай) - механизм действия и спектр антимикробного влияния аналогичны таковым утаривида. Формы выпуска: таблетки по 0.25, 0.5 и 0.75 г, флаконы по 50 мл инфузионного раствора, содержащего 100 мг препарата; флаконы по 100 мл инфузионного раствора, содержащего 200 мг препарата; ампулы по 10 мл концентрата инфузионного раствора, содержащего 100 мг препарата.

Применяется внутрь и внутривенно 2 раза в сутки, внутривенно можно вводить медленно струйно или капельно.

Средняя суточная доза при приеме внутрь составляет 1 г, при внутривенном введении - 0.4-0.6 г. При тяжелой инфекции можно повысить пероральную дозу до 0.5 г 3 раза в день.

Возможны те же побочные эффекты, что и офлоксацина.

Норфлоксацин (нолицин) - выпускается в таблетках по 0.4 г. Назначается внутрь до еды по 200-400 мг 2 раза в сутки. Уменьшает клиренс теофиллина, Н2-блокаторов, может увеличить риск побочных эффектов указанных препаратов. Одновременный с норфлоксацином прием нестероидных противовоспалительных средств может вызывать судороги, галлюцинации. Возможны диспептические явления, артралгии, фотосенсибилизация, повышение в крови уровня трансаминаз, боли в животе.

Эноксацин (пенетракс) - выпускается в таблетках по 0.2-0.4 г. Назначается внутрь по 0.2-0.4 г 2 раза в сутки.

Пефлоксацин (абактал) - выпускается в таблетках по 0.4 г и в ампулах, содержащих 0.4 г препарата. Назначают внутрь по 0.2 г 2 раза в день, при тяжелом состоянии вначале применяют внутривенно капельно (400 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы), а затем переходят на пероральный прием.

По сравнению с другими фторхинолонами отличается высокой билиарной экскрецией и достигает высоких концентраций в желчи, широко применяется для лечения кишечных инфекций и инфекционно-воспалительных заболеваний желчевыводяших путей. В процессе лечения возможны головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, понос, жажда, фотодерматит.

Ломефлоксацин (максаквин) - выпускается в таблетках по 0.4 г. Оказывает выраженное бактерицидное действие на большинство грамотрицательных, многих неположительных (стафилококки, стрептококки) и внутриклеточных (хламидии, микоплазмы, легионеллы. бруцеллы) возбудителей. Назначается по 0.4 г I раз в сутки.

Спарфлоксацин (загам) - является новым дифторированным хинолоном, имеет сходную с ципрофлоксацином структуру, но содержит дополнительные 2 метиловые группы и второй атом фтора, что значительно повышает активность данного препарата против грамположительных микроорганизмов, а также внутриклеточных анаэробных возбудителей.

Флероксацин - высокоактивен против грамотрицательных бактерий, особенно энтеробактерий, а также против грамположительных микроорганизмов, включая стафилококки. Стрептококки и анаэробы менее чувствительны или резистентны к флероксацину. Комбинация с фосфомицином увеличивает активность против псевдомонас. Назначается 1 раз в сутки внутрь по 0.2-0.4 г. Побочные эффекты редки.

Производные хиноксолина

Хиноксидин - синтетический бактерицидный антибактериальный препарат, активный в отношении протея, клебсиеллы (палочки Фридлендера), синегнойной, кишечной и дизентерийной палочек, сальмонелл, стафилококков, клостридий. Назначается внутрь после еды по 0.25 г 3-4 раза в день.

Побочные действия: диспепсии, головокружение, головная боль, судороги мышц (чаще икроножных).

Диоксидин - спектр и бактерицидный механизм действия диоксидина аналогичны таковым у хиноксидина, но препарат менее токсичен и может вводиться внутривенно. Применяется при тяжелой пневмонии, сепсисе внутривенно капельно по 15-30 мл 0.5% раствора в 5% растворе глюкозы.

Нитрофурановые препараты

Бактериостатический эффект нитрофуранов обеспечивается ароматической нитрогруппой. Имеются также данные о наличии бактерицидного эффекта. Спектр действия широкий: .препараты подавляют активность Неположительных и Неотрицательных бактерий, анаэробов, многих простейших. Активность нитрофуранов сохраняется в присутствии гноя и других продуктов тканевого распада. При пневмониях наиболее широко применяются фуразолидон и фурагин.

Фуразолидон - назначается внутрь по 0.15-0.3 г (1-2 таблетки) 4 раза в день.

Фурагин - назначается в таблетках по 0.15 г 3-4 раза в день или внутривенно капельно по 300-500 мл 0.1% раствора.

Солафур водорастворимый препарат фурагина.

Имидазоловые препараты

Метронидазол (трихопол) - в анаэробных микроорганизмах (но не в аэробных, в которые он также проникает) превращается в активную форму после восстановления нитрогруппы, которая связывается с ДНК и предотвращает образование нуклеиновых кислот.

Препарат обладает бактерицидным действием. Эффективен при анаэробной инфекции (удельный вес этих микроорганизмов в развитии сепсиса значительно вырос). К метронидазолу чувствительны трихомонады, лямблии, амебы, спирохеты, клостридий.

Назначается в таблетках по 0.25 г 4 раза в день. Для внутривенных капельных вливаний применяется метрогил - метронидазол во флаконах по 100 мл (500 мг).

Фитонцидные препараты

Хлорофиллипт - фитонцид с широким спектром антимикробного действия, обладает противостафилококковым действием. Получен из листьев эвкалипта. Применяется в виде 1% спиртового раствора по 30 капель 3 раза в день в течение 2-3 недель или внутривенно капельно по 2 мл 0.25% раствора в 38 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Сульфаниламидные препараты

Сульфаниламиды являются производными сульфаниловой кислоты. Для всех сульфаниламидов характерны единый механизм действия и практически одинаковый антимикробный спектр. Сульфаниламиды - конкуренты парааминобензойной кислоты, необходимой большинству бактерий для синтеза фолиевой кислоты, которая используется микробной клеткой для образования нуклеиновых кислот. По характеру действия сульфаниламиды - бактериостатические препараты. Антимикробная активность сульфаниламидов определяется степенью их сродства к рецепторам микробных клеток, т.е. способностью конкурировать за рецепторы с парааминобензойной кислотой. Так как большинство бактерий не могут утилизировать фолиевую кислоту из внешней среды, сульфаниламиды являются препаратами широкого спектра действия.

Спектр действия сульфаниламидов

Высокочувствительные микроорганизмы:

• стрептококк, стафилококк, пневмококк, менингококк, гонококк, кишечная палочка, сальмонелла, холерный вибрион, сибиреязвенная палочка, гемофильные бактерии;
• хламидии: возбудители трахомы, пситтакоза, орнитоза, пахового лимфогранулематоза;
• простейшие: плазмодий малярии, токсоплазма;
• патогенные грибы, актиномицеты, кокцидии.

Умеренно чувствительные микроорганизмы:

• микробы: энтерококки, зеленящий стрептококк, протей, клостридии, пастереллы (в том числе возбудители туляремии), бруцеллы, микобактерии лепры;
• простейшие: лейшмании.

Устойчивые к сульфаниламидам виды возбудителей: сальмонеллы (некоторые виды), синегнойная, коклюшная и дифтерийная палочки, микобактерии туберкулеза, спирохеты, лептоспиры, вирусы.

Сульфаниламиды подразделяются на следующие группы:

1. Препараты короткого действия (Т1/2 менее 10 ч): норсульфазол, этазол, сульфадимезин, сульфазоксазол. Их принимают внутрь по 1 г каждые 4-6 ч, на первый прием часто рекомендуют 1 г. Этазол выпускается в ампулах в виде натриевой соли для парентерального введения (10 мл 10% раствора в ампуле), натриевая соль норсульфазола также вводится внутривенно по 5-10 мл 10% раствора. Кроме того, эти препараты и остальные сульфаниламиды короткого действия выпускаются в таблетках по 0.5 г.
2. Препараты средней длительности действия (Т1/2 10-24 ч): сульфазин, сульфаметоксазол, сульфомоксал. Широкого применения не получили. Выпускаются в таблетках по 0.5 г. Взрослым на первый прием дают 2 г, затем в течение 1-2 дней по 1 г каждые 4 ч, в дальнейшем по 1 г каждые 6-8 ч.
3. Препараты длительного действия (Т1/2 24-48 ч): сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфамонометоксин. Выпускаются в таблетках по 0.5 г. Назначаются взрослым в первый день по I-2 г в зависимости от тяжести заболевания, на следующий день дают 0.5 или 1 г 1 раз в день и проводят весь курс на этой поддерживающей дозе. Средняя продолжительность курса лечения - 5-7 дней.
4. Препараты сверхдлительного действия (Т_1/2 более 48 ч): сульфален, сульфадоксин. Выпускаются в таблетках по 0.2 г. Сульфален назначают внутрь ежедневно или 1 раз в 7-10 дней. Ежедневно назначают при острых или быстропротекающих инфекциях, I раз в 7-10 дней - при хронических, длительно текущих. При ежедневном приеме назначают взрослым в 1-й день 1 г, затем по 0.2 г в день, принимают за 30 мин до еды.
5. Препараты местного действия, плохо всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте: сульгин, фталазол, фтазин, дисульформин, салазосульфапиридин, салазопиридазин, салазодиметоксин. Применяются при кишечных инфекциях, при пневмониях не назначаются.

Высокоэффективна комбинация сульфаниламидов с антифолиевым препаратом триметопримом. Триметоприм усиливает действие сульфаниламидов, нарушая восстановление тригидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту, ответственную за белковый обмен и деление микробной клетки. Комбинация сульфаниламидов с триметопримом обеспечивает значительное увеличение степени и спектра антимикробной активности.

Выпускаются следующие препараты, содержащие сульфаниламиды в сочетании с триметопримом:

• бисептол-120 - содержит 100 мг сульфаметоксазола и 20 мг триметоприма.
• бисептол-480 - содержит 400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма;
• бисептол для внутривенных вливаний по 10 мл;
• протесептил - содержит сульфадимезин и триметоприм в тех же дозах, что и бисептол;
• сульфатен - комбинация 0.25 г сульфамонометоксина с 0.1 г триметоприма.

Наибольшее распространение получил бисептол, который в отличие от других сульфаниламидов обладает не только бактериостатическим, но и бактерицидным действием. Бисептол принимается 1 раза в день по 0.48 г (1-2 таблетки на прием).

Побочные действия сульфаниламидов:

• кристаллизация ацетилированных метаболитов сульфаниламидов в почках и мочевыводящих путях;
• ощелачивание мочи увеличивает ионизацию сульфаниламидов, являющихся слабыми кислотами, в ионизированной форме эти препараты значительно лучше растворяются в воде и моче;
• ощелачивание мочи уменьшает вероятность кристаллурии, способствует поддержанию в моче высоких концентраций сульфаниламидов. Для обеспечения стойкой щелочной реакции мочи достаточно назначения соды по 5-10 г в сутки. Кристаллурия, вызываемая сульфаниламидами, может протекать бессимптомно или вызывать почечную колику, гематурию, олигурию и даже анурию;
• ллергические реакции: кожные сыпи, эксфолиативные дерматиты, лейкопения;
• диспептические реакции: тошнота, рвота, диарея; у новорожденных и грудных детей сульфаниламиды могут вызывать метгемоглобинемию за счет окисления фетального гемоглобина, сопровождающуюся цианозом;
• при гипербилирубинемии применение сульфаниламидов опасно, так как они вытесняют билирубин из связи с белком и способствуют проявлению его токсического действия;
• при использовании бисептола может развиться картина недостаточности фолиевой кислоты (макроцитарная анемия, поражение желудочно-кишечного тракта), для ликвидации этого побочного явления необходим прием фолиевой кислоты. В настоящее время сульфаниламиды применяют редко, преимущественно при непереносимости антибиотиков или устойчивости к ним микрофлоры.

Комбинированное назначение антибактериальных препаратов

Синергизм наблюдается при сочетании следующих препаратов:

Пенициллины	+ Аминогликозиды, цефалоспорины
Пенициллины (пенициллиназо-устойчивые)	+ Пенициллины (пенициллиназо-неустойчивые)
Цефалоспорины (кроме цефалоридина)	+ Аминогликозиды
Макролиды	+ Тетрациклины
Левомицетин	+ Макролиды
Тетрациклин, макролиды, линкомицин	+ Сульфаниламиды
Тетрациклины, линкомицин, нистатин	+ Нитрофураны
Тетрациклины, нистатин	+ Оксихинолины

Таким образом, синергизм действия отмечается при комбинации между собой бактерицидных антибиотиков, при сочетании двух бактериостатических антибактериальных препаратов. Антагонизм наблюдается при комбинации бактерицидных и бактериостатических препаратов.

Комбинированное назначение антибиотиков производится при тяжелом и осложненном течении пневмонии (абонирование пневмонии, эмпиема плевры), когда монотерапия может оказаться неэффективной.

Выбор антибиотика при различных клинических ситуациях

Особенности антибактериальной терапии атипичных и внутригоспитальных (нозокомиальных) пневмоний

Атипичными пневмониями называются пневмонии, вызываемые микоплазмой, хламидиями, легионеллами, и характеризующиеся определенными клиническими проявлениями, отличающимися от типичной внегоспитальной пневмонии. Легионелла вызывает пневмонию в 6.4%, хламидия - в 6.1% и микоплазма - в 2% случаев. Особенностью атипичных пневмоний является внутриклеточное расположение возбудителя заболевания. В связи с этим для лечения "атипичной" пневмонии следует применять такие антибактериальные препараты, которых хорошо проникают внутрь клетки и создают там высокие концентрации. Это макролиды (эритромицин и новые макролиды, в частности, азитромицин, рокситромицин и др.), тетрациклины, рифампицин, фторхинолоны.

Внутригоспитальные нозокомиальные пневмонии - это пневмонии, развивающиеся в стационаре при условии, что в течение первых двух суток пребывания в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков пневмонии.

Внутригоспитальные пневмонии отличаются от внегоспитальных тем, что чаще вызываются грамотрицательной флорой: синегнойной палочкой, гемофильной папочкой, легионеллами, микоплазмами, хламидиями, протекают тяжелее и чаще дают летальный исход.

Около половины всех случаев нозокомиальной пневмонии развивается в отделениях интенсивной терапии, в послеоперационных отделениях. Интубация с механической вентиляцией легких повышает частоту возникновения внутригоспитальной инфекции в 10-12 раз. При этом у 50% больных, находящихся на ИВЛ, выделяется псевдомонас, у 30% - ацинетобактер, у 25% - клебсиела. Реже возбудителями нозокомиальной пневмонии является кишечная палочка, золотистый стафилококк, серрация, цитробактер.

К госпитальным пневмониям относятся также аспирационные пневмонии. Они наиболее часто встречаются у алкоголиков, у лиц с нарушениями мозгового кровообращения, при отравлениях, травмах грудной клетки. Аспирационные пневмонии почти всегда обусловлены грамотрицательной флорой и анаэробами.

Для лечения нозокомиальной пневмонии используются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения, уреидопенициллины, монобактамы, аминогликозиды), фторхинолоны. При тяжелом течении нозокомиальной пневмонии препаратами 1-го ряда считают комбинацию аминогликозидов с цефалоспоринами III поколения или монобактамами (азтреонам). При отсутствии эффекта применяются препараты 2-го ряда - фторхинолоны, эффективен также имипинем.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],