Патогенетическое лечение пневмонии

При тяжелой острой пневмонии, резком нарушении дренажной функции бронхов или абсцедировании проводят санационные бронхоскопии 1% раствором диоксидина или 1% раствором фурагина. Такие мероприятия выполняются в отделении или блоке интенсивной терапии.

Восстановление дренажной функции бронхов

Восстановление дренажной функции бронхов способствует быстрейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата в легких. С этой целью назначают отхаркивающие средства и муколитики. К этим средствам прибегают, когда кашель становится "влажным". Хорошим эффектом обладают раствор калия йодида (запивать щелочными растворами, боржоми, молоком), корень алтея, мукалтин, ацетилцистеин, бромгексин (бисольвон). Особое значение придается бромгексину, который стимулирует продукцию сурфактанта - важного компонента системы местной бронхопульмональной защиты. С целью разжижения мокроты и очищения бронхов используют также протеолитические ферменты.

Нормализация тонуса бронхиальной мускулатуры

Нередко у больных острой пневмонией наблюдается выраженный бронхоспазм, что нарушает вентиляционную функцию легких, способствует развитию гипоксемии, задерживает рассасывание воспалительного очага.

Для снятия бронхоспазма применяются бронходилататоры. Наиболее часто используется эуфиллин внутривенно капельно, в свечах, иногда внутрь. В последние годы широко используются препараты теофиллина продленного действия.

Для купирования приступа удушья могут использоваться также селективные стимуляторы бета2-адренорецепторов в виде дозированных аэрозолей (беротек, вентолин, сальбутамол и др.), некоторые бета2-стимуляторы могут применяться также внутрь (алупент и др.).

Иммуномодулирующая терапия

Большую роль в развитии острой пневмонии играет функциональное состояние иммунной системы организма. Нарушение иммунологической реактивности является одной из ведущих причин затяжного течения острой пневмонии. Как правило, пневмония, особенно острая, протекает на фоне вторичного иммунодефицита со снижением активности NK-клеток (натуральных киллеров), нарушением активности Т-супрессоров, Т-хелперов. Отмечено также снижение фагоцитарной функции нейтрофилов.

Антибактериальные средства, применяемые при пневмонии, также оказывают влияние на состояние иммунной системы организма и на неспецифические защитные механизмы.

Большинство бета-лактамных антибиотиков существенно усиливают фагоцитоз. В последние годы выявлены иммуномодулирующие свойства цефалоспоринов. Особенно эффективен в этом отношении цефодизин (модивид), который обладает иммуностимулирующей способностью. Подобный эффект присутствует у цефаклора.

Макролиды снижают устойчивость бактерий к действию бактерицидных факторов нейтрофилов. Установлено, что клиндамицин и рифампицин стимулируют фагоцитоз. Фторхинолоны усиливают продукцию интерлейкина-1 и интерлейкина-2, фагоцитоз, синтез антител классов IgG и IgM к бактериальным антигенам. Наряду с этим имеются сообщения о том, что тетрациклины, суфаниламиды тормозят фагоцитоз.

При острой пневмонии применяются следующие иммунокорригирующие средства.

Продигиозан - бактериальный полисахарид, усиливает фагоцитоз через продукцию интерлейкина-1, повышает активность различных субпопуляций Т-клеток. В связи с тем, что интерлейкин-1 является эндогенным пирогеном, при лечении продигиозаном возможно повышение температуры тела. Стимулирует Т-хелперы и В-лимфоциты.

Продигиозан назначается в постепенно возрастающих дозах с 25 до 100 мкг внутримышечно с интервалами 3-4 дня. Курс лечения - 4-6 инъекций. Лечение продигиозаном в сочетании с антибиотиками и иммуноглобулином приводит к положительной динамике заболевания.

Широко применяются препараты иммуномодулирующего действия, полученные из тимуса.

Т-активин - усиливает фагоцитоз, продукцию интерферона, стимулирует функцию Т-киллеров. Назначается подкожно по 100 мкг 1 раз в день 3-4 дня.

Тималин - обладает такими же свойствами, что и Т-активин. Назначается по 10-20 мг внутримышечно 5-7 дней.

Тимоптин - эффективный иммунномодулирующий препарат тимуса, содержащий комплекс иммуноактивных полипептидов, включая а-тимозин.

Препарат нормализует показатели Т- и В-систем иммунитета, индуцирует пролиферацию и дифференцировку предшественников Т-лимфоцитов в зрелые иммунокомпетентные клетки, нормализует взаимодействие Т- и В-лимфоцитов, активизирует фагоцитарную функцию нейтрофилов, стимулирует мегакариоцитарный росток.

Тимоптин применяется подкожно из расчета 70 мкг/м² поверхности тела, т.е. взрослым вводят обычно 100 мкг 1 раз в 4 дня. Курс лечения - 4-5 инъекций. При необходимости его повторяют.

Побочных эффектов не выявлено.

Выпускается во флаконах в виде стерильного лиофилизированного порошка по 100 мкг, перед введением растворяется в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Анабол - бактериальный полисахарид, продуцируемый лактобактериями. Повышает активность натуральных киллеров, функцию Т-клеток, малотоксичен, хорошо переносится. Анабол стимулирует также фагоцитарную функцию нейтрофилов. Применяется внутрь по 1.5 г в день в течение 2 недель.

Натрия нуклеинат - получен при гидролизе дрожжей. Выпускается в порошках. Принимается внутрь по 0.2 г 3-4 раза в день после еды. Препарат стимулирует кооперацию Т- и В-лимфоцитов, повышает фагоцитарную функцию макрофагов, в том числе альвеолярных, продукцию интерферона и содержание лизоцима в бронхах.

Зиксорин - стимулирует функцию Т-лимфоцитов-киллеров и является индуктором цитохрома Р450 в печени. Применяется по 0.2 г 3 раза в день в течение 1-2 недель.

Задитен (кетотифен) - умеренно повышает функцию Т-лимфоцитов-супрессоров и тормозит дегрануляцию тучных клеток, тем самым предупреждая выход из них лейкотриенов и других медиаторов аллергии и воспаления.

Назначается препарат по 0.001 г 2 раза в день, прежде всего больным с затяжной пневмонией, протекающей с бронхоспастическим синдромом.

Катерген - гепатопротектор, кроме того, обладает антиоксидантным эффектом, повышает активность натуральных киллеров. Назначается в таблетках по 0.5 г 3 раза в день в течение 3-4 недель. Побочных действий практически не имеет.

Левамизол (декарис) - восстанавливает функцию Т-лимфоцитов, прежде всего стимулируя Т-лимфоциты-супрессоры.

Назначается по 150 мг 1 раз в день в течение 3 дней, затем 4 дня -перерыв. Курсы повторяют 3 раза, на весь курс лечения назначается 1350 мг препарата.

В ходе лечения левамизолом следует помнить о возможном развитии лейкопении и агранулоцитоза.

Диуцифон выпускается в таблетках по 0.1 г, стимулирует функцию Т-лимфоцитов (преимущественно Т-супрессоров), назначается по 0.1 г 3 раза в день в течение 5-7 дней с последующим перерывом 4-5 дней. Количество курсов определяется течением болезни.

Препарат уступает в иммунокорригирующей активности левамизолу, но не вызывает развития агранулоцитоза.

Показания к назначению иммуномодуляторов

Применяются также оксиметацил, эхиноцин, ликопид, рибомунил.

Перед назначением иммунокорректоров необходимо определить иммунный статус больного и дифференцированно назначить иммуномодуляторы с учетом иммунологических нарушений.

По мнению В. П. Сильвестрова (1985), назначение иммунорегулируюших препаратов оправдано даже в начальном периоде инфекционного процесса при резко сниженных показателях отдельных звеньев иммунной системы. В стадии реконвалесценции эти препараты применяют, когда отмечается неполное восстановление активности иммунокомпетентных клеток. В период ремиссии хронического процесса стимуляция защитных реакций организма при помощи иммуностимуляторов может предупредить обострение заболевания. Иммуностимуляторы особенно показаны больным с затяжной пневмонией, когда отсутствие полного восстановления показателей иммунного статуса способствует значительному удлинению сроков выздоровления.

Е. В. Гембицкий, В. Г. Новоженов (1994) рекомендуют применение сандоглобулта в дозе 0.1-0.4 г/кг/сут внутривенно капельно (10-30 капель/мин) по следующим показаниям:

• антибиотикорезистентность;
• генерализация инфекции;
• тяжелая стафилококковая деструкция легких;
• дефицит IgG3 и lgG4 - подклассов Ig.

Лицам пожилого возраста иммунорегуляторы левамизол и диуцифон следует назначать с осторожностью, так как у них, напротив, возможно подавление того иммунного механизма, на который направлено действие препарата. В этих случаях более целесообразно применение "мягких" иммуномодуляторов - анабола, натрия нуклеината.

Слабо выраженным иммунокорригирующим действием с практически отсутствующими побочными действиями обладают адаптогены. Их полезно назначать при любом варианте острой пневмонии. Применяются экстракт элеутерококка по 1 чайной ложке 2-3 раза в день, настойка женьшеня по 20-30 капель 3 раза в день, настойка китайского лимонника по 30-40 капель 3 раза в день, сапарал по 0.05-0.1 г 3 раза в день, пантокрин по 30 капель 3 раза в день. Адаптогены назначаются на все время болезни, до выздоровления.

Положительное, но слабо выраженное влияние на иммунную систему могут оказать средства, повышающие неспецифическую резистентность - экстракт алоэ, стекловидное тело, фибс, биосед. Они вводятся подкожно или внутримышечно по 1 мл 1 раз в день в течение 15-20 дней.

При снижении функции В-лимфоцитов и недостатке иммуноглобулинов целесообразно лечение иммуноглобулином, γ-глобулином по 3-4 мл 1 раз в 3 дня (4-5 инъекций). Существуют также препараты γ-глобулина для внутривенного введения - 0.2-0.4 г/кг ежедневно или через день.

В качестве иммуномодулирующих средств применяются также препараты интерферонов.

Интерфероны - эндогенные низкомолекулярные белки с молекулярной массой от 15,000 до 25,000, обладающие противовирусными, иммуномодулирующими и противовоспалительными свойствами. Известны α-, β-и у-интсрфероны.

α-Интерферон продуцируется В-лимфоцитами и лимфобластами, β-интерферон - фибробластами, у-интерферон - Т-лимфоцитами.

Методом генной инженерии получен препарат реаферон, соответствующий человеческому а2-интерферону.

Интерфероны вводят внутримышечно (содержимое 1 ампулы растворяют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида) по 1.000.000 ME 1-2 раза в день ежедневно или через день в течение 10-12 дней. Препарат высокоэффективен, не токсичен, сочетание реаферона с антибиотиками повышает их эффективность. Наилучшие результаты достигаются при одновременном применении интерферона с антибиотиками.

В комплексной терапии острой пневмонии, особенно при затяжном ее течении, возможно использование и таких иммуномодулирующих методов, как лазерное и ультрафиолетовое облучение крови. Последний метод обладает также бактерицидным эффектом. Использование этих методов особенно целесообразно при необходимости быстрого воздействия на иммунный статус.

Положительное влияние на иммунную систему оказывают поливитаминные комплексы.

Антиоксидантная терапия

Активация процессов перекисного окисления с образованием избытка свободных радикалов имеет важное патогенетическое значение в развитии острой пневмонии, так как приводит к повреждению мембран бронхопульмональной системы. Коррекция мембранных нарушений производится с помощью экзогенного антиоксиданта - витамина Е.

Витамин Е можно принимать внутрь по 1 капсуле 2-3 раза в день на протяжении 2-3 недель или вводить внутримышечно его масляный раствор по 1 мл в день.

С этой же целью в комплексную терапию острой пневмонии целесообразно включать эссенциале в капсулах по 2 капсулы 3 раза в день в течение всего периода заболевания. Препарат содержит эссенциальные фосфолипиды, входящие в состав клеточных мембран, витамин Е, другие витамины (пиридоксин, цианкобаламин, никотинамид, пантотеновая кислота). Препарат обладает мембраностабилизирующим и антиоксидантным действием.

В последние годы в качестве антиоксидантной терапии применяется эмоксипин 4-6 мг/кг/сут внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Улучшение функции системы местной бронхопульмональиой защиты

Нарушение функции системы местной бронхопульмональиой защиты имеет важное значение в патогенезе острой пневмонии. Местная бронхопульмональная защитная система включает в себя нормальную функцию мерцательного эпителия, продукцию сурфактанта, лизоцима, интерферона, защитного иммуноглобулина А, нормальное функционирование альвеолярных макрофагов и бронхопульмональной иммунной системы, представленной всеми субпопуляциями Т-лимфоцитов, большим количеством натуральных киллеров, а также В-лимфоцитами. При острой пневмонии функция системы местной бронхопульмональной защиты резко снижается, что способствует внедрению в легочную ткань инфекционного возбудителя и развитию в ней воспаления.

Нормализация функции системы местной бронхопульмональной защиты способствует быстрейшему выздоровлению больного. Но возможности врача в этом отношении пока ограничены.

В определенной мере улучшение функции системы местной бронхопульмональной защиты наступает при лечении иммуномодуляторами, применении бромгексина, амброксола (стимулирует образование сурфактанта). Сурфактант - поверхностная мономолекулярная пленка на поверхности альвеол, которая состоит преимущественно из фосфолипидов, вырабатывается альвеоцитами. Она регулирует поверхностное натяжение альвеол и предупреждает их спадение, предупреждает коллапс мелких бронхов, противодействует развитию эмфиземы легких, участвует в абсорбции кислорода, обладает бактерицидной активностью.

Ведутся исследования по эндобронхиальному применению культуры альвеолярных макрофагов, интерферона, иммуноглобулина.

Борьба с интоксикацией

В качестве дезинтоксикационных мероприятий при острой пневмонии, особенно тяжело протекающей и с выраженной интоксикацией, используется внутривенное капельное вливание гемодеза (400 мл 1 раз в день), изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, а также лечение коферментами (кокарбоксилазой, пиридоксальфосфатом, липоевой кислотой), что значительно улучшает метаболизм тканей и способствует уменьшению интоксикации. При выраженных явлениях вторичной гипоксемической и токсической энцефалопатии рекомендуется внутривенное вливание 5 мл 20% раствора пирацетама в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 5-6 дней, затем по 0.2 г пирацетама в таблетках 3 раза в день.

С целью дезинтоксикации больному рекомендуется питье клюквенного морса, отваров шиповника, фруктовых соков, минеральных вод. При интоксикационном синдроме, резистентном к дезинтоксикационной терапии, применяют плазмаферез, гемосорбцию, обладающие также иммуномодулирующим действием.

[10], [11], [12], [13]