Диагностика диабетической стопы

Ранняя  диагностика начальных признаков поражении периферической нервной системы, сосудистой системы, мягких тканей и костных структур нижних конечностей направлена на профилактику ампутаций у больных. сахарным диабетом.

Для проведения начального диагностического поиска часто бывает достаточно общеклинического исследования и минимального набора инструментальных методов диагностики, помогающих определить - состояние периферической иннервации и магистрального артериального кровотока.

Обязательные методы обследования в амбулаторных условиях:

• сбор жалоб и анамнеза;
• осмотр и пальпация нижних конечностей;
• определение болевой, тактильной, температурной и вибрационной чувствительности;
• определение ЛПИ;
• бактериологическое исследование  paневого экссудата и тканей язвенного дефекта с определением микробного спектра и чувствительности микроорганизмов к антибактериальным средствам;
• общий клинический и биохимический анализы крови;
• коагулограмма;
• рентгенография стопы при наличии язвенного дефекта, отечности, гиперемии.

Диагностический поиск должен начаться с выяснения жалоб пациента и сбора анамнеза. Следует обратить внимание на такие жалобы, как боли в ногах, их характер и связь с физической нагрузкой, зябкость стоп и парестезии, отеки нижних конечностей, субъективные проявления декомпенсации углеводного обмена, повышение температуры тела, наличие язвенных дефектов и деформаций стоп и голеностопных суставов. При сборе анамнеза особое внимание следует уделить длительности и характеру течения основного заболевания, наличию язвенных дефектов стоп и голеней в прошлом, возможным сопутствующим заболеваниям, влияющим на развитие синдрома диабетической стопы. Важен семейный анамнез больного, условия его жизни в настоящий момент. Уже на основании жалоб и анамнеза можно составить первое впечатление о том. входит ли больной в группу риска развития синдрома диабетической стопы.

Наиболее часто при синдроме диабетической стопы встречаются следующие жалобы

• онемение пальцев и стоп;
• боль (чаще всего умеренная, однако вызывает у больного чувство тревоги и страха);
• слабость и утомляемость в ногах;
• судороги в икроножных мышцах;
• парестезии;
• изменение формы стоп.

Следующим этапом диагностического поиска является осмотр нижних конечностей пациента в хорошо освещенном помещении Обязательно должна быть осмотрена не только тыльная, но и подошвенная поверхность стоп, межпальцевые промежутки. Осмотр и пальпация нижних конечностей позволит врачу составить представление о наличии деформаций и их характере, цвете, тургоре и температуре кожных покровов, наличии язвенных дефектов, их размерах, локализации и состоянии окружающих тканей, пульсации периферических артерий.

Для оценки степени выраженности дистальной пелинейропатии исследуют различные виды чувствительности С этой целью используют следующие инструменты:

• для оценки тактильной чувствительности - монофиламент весом в 10 г;
• для оценки вибрационной чувствительности - градуированный камертон;
• для оценки температурной чувствительности - две стеклянные пробирки, наполненные теплой и холодной водой, или цилиндр, изготовленный из двух материалов, имеющих постоянную разницу температур («тип-терм»).

Отсутствие пульсации на артериях стоп при пальпации диктует необходимость проведения ультразвуковой допплерометрии с измерением ЛПИ с помощью портативного допплеровского аппарата и сфигмоманометра. Манжета манометра накладывается на среднюю треть голени. Датчик допплеровского аппарата устанавливается в точке проекции задней большеберцовой артерии или тыльной артерии стопы. Измеряется систолическое артериальное давление в одной из перечисленных артерий. Затем по стандартной методике измеряется систолическое артериальное давление и плечевой артерии. ЛПИ вычисляется как отношение величины систолического артериального давления в артерии нижней конечности к величине систолического артериального давления в плечевой артерии. В норме ЛПИ составляет 0,8-1. Снижение этого показателя ниже 0,8 говорит о наличии у пациента облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей. Повышение ЛПИ до 1,2 и выше свидетельствует о выраженной диабетической нейропатии и медиокальцинозе Монкеберга.

Оценка состояния костных структур стопы и выявление признаков диабетической остеоартропатии основаны на рентгенографии стоп и голеностопных суставов. Для большей информативности рентгенография стоп проводится в двух проекциях; прямой и боковой.

Обязательные методы обследования н условиях специализированного стационара:

• сбор жалоб и анамнеза;
• осмотр и пальпация нижних конечностей
• определение болевой, тактильной, температурной и вибрационной чувствительности;
• определение ЛПИ;
• бактериологическое исследование раневого экссудата и тканей язвенного дефекта с определением микробного спектра и чувствительности микроорганизмов к антибактериальным средствам;
• определение размеров и глубины язвенного дефекта;
• дуплексное сканирование артерий с определением степени и протяженности окклюзирующего поражения (при выборе метода сосудистой реконструкции - рентгеноконтрастная ангиография);
• чрескожное определение насыщения кислородом тканей (оксиметрия) выявления ишемии и степени ее выраженности;
• рентгенография, компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) костных структур нижних конечностей для выявления признаков остеомиелита, наличия глубокого инфекционного процесса в тканях стопы;
• общий клинический и биохимический анализы крови (липидный спектр, общий белок, альбумин, креатинин, калий, щелочная фосфатаза, ионизированный кальций, костный изофермент щелочной фосфатаза) определения выраженности атеросклеротическото процесса, диабетической нефропатии, костной резорбции и остесинтеза;
• коагулограмма,
• оценка состояния глазного дна.

Для определения степени тяжести синдрома диабетической стопы важно достаточно полно оценить глубину язвенного дефекта, наличие затеков полостей, а также состояние окружающих тканей Для этого необходимо измерить площадь и глубину трофической язвы, провести бактериологическое исследование раневого отделяемого и мягких тканей. Материал для исследования должен браться не с поверхности язвенного дефекта, а из глубины пораженных тканей.

Для проведения квалифицированного исследования следует тщательно соблюдать правила забора и транспортирования материала.

Наличие поражений костных структур у больных с различными клиническим формами синдрома диабетической стопы определяет актуальность проведения обследования, направленного на верификацию генеза костной патологии и определение тактики ее лечения. Для этого, помимо традиционной рентгенографии, возможно проведение МРТ, КТ, остеосцинтиграфии.

Выраженная деформация стоп у больных с диабетической остеоартропатией приводит к образованию атипичных участков избыточного нагрузочного давления на подошвенной поверхности. Выявление участков имеет большое значение разработке мер профилактики рецидива язвенных дефектов. Метод компьютерной педобарографим позволяет правильно выбрать ортопедические приспособления и оценить эффективность их применения.

Дифференциальная диагностика синдрома диабетической стопы

Дифференциальная диагностика, как правило проводится между ишемическими и ангиопатическими язвами. Язвы недиабетического генеза имеют не типичную локализацию, не связанную с участками избыточного давления на стопе. Помимо сахарного диабета,  нейроостеоартропатия встречается при некоторых системных заболеваниях: третичном сифилисе, сирингомиелии, лепре.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]