Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Артроскопия тазобедренного сустава
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Артроскопию тазобедренного сустава выполняют под эндотрахеальным наркозом. Положение больного на операционном столе - лёжа на здоровом боку.
С помощью специальных дополнительных подставок налаживают систему вытяжения. Оперируемый сустав находится в положении экстензии и нейтральной ротации, при этом нижняя конечность отведена на 25°. Суставная щель растягивается до 10-15 мм. Для контроля за растяжением суставной щели в операционной после наложения системы вытяжения выполняют рентгенографию тазобедренного сустава в прямой проекции. Если на контрольной рентгенограмме суставная щель растянута недостаточно, дистракцию продолжают и повторно выполняют рентгенографию сустава.
Перед началом артроскопии наносят внешние ориентиры и отмечают проекцию предполагаемых доступов. Маркировка сустава необходима для лучшей ориентации хирурга во время операции. После подготовки операционного поля на кожу наносят внешние ориентиры: обозначают контуры большого вертела бедренной кости, передней верхней подвздошной ости, верхнего края лобкового сочленения. Определяют пульсацию бедренной артерии и маркируют проекцию бедренного сосудисто-нервного пучка. Отмечают также места стандартных доступов к суставу.
Через переднебоковой доступ перпендикулярно поверхности бедра в направлении головки бедренной кости с помощью шприца и длинной спинальной инъекционной иглы в полость сустава вводят 30-40 мл физиологического раствора с эпинефрином (в разведении 1:1000), что способствует дополнительному расширению внутрисуставного пространства. Если процедура выполнена правильно, после удаления шприца через иглу, находящуюся в полости сустава, под давлением струйкой вытекает введённая жидкость. После удаления иглы в месте её входа скальпелем производят колотый разрез кожи длиной около 5 см. В сустав вводят тупой троакар, помещённый в шахту артроскопа. Он проходит непосредственно над большим вертелом по наружной поверхности головки бедренной кости под латеральный отдел губы вертлужной впадины. Благодаря нормальной антеверсии шейки бедренной кости, при нейтральной ротации тазобедренного сустава блок троакара проходит параллельно переднелатералыюму краю вертлужной впадины. По мере продвижения блока в сустав после перфорации капсулы конец троакара немного приподнимают, чтобы избежать повреждения суставной поверхности головки бедренной кости. Троакар удаляют, в шахту вводят 30-градусный артроскоп диаметром 4,2 мм. Подключают артроскопическую камеру и световод, а также ирригационную систему. Предпочтительнее использовать приточно-отточную ирригационную систему с роликовым насосом, что позволяет контролировать и поддерживать на постоянном уровне оптимальное внутрисуставное давление (100-150 мм вод.ст.).
После введения артроскопа в полость сустава выполняют передний доступ. В его проекции скальпелем делают колющий разрез кожи и под артроскопическим контролем (для этого лучше использовать 70-градусный артроскоп) в сустав вращательно-поступательными движениями вводят троакар в шахте артроскопа по направлению к средней линии тела под углом 45" к фронтальной (в краниальном направлении) и 30° к сагиттальной плоскости (в медиальном направлении). Аналогичным образом выполняют заднебоковой доступ, к шахте которого подсоединяют тюбинг притока жидкости. После создания всех трёх доступов полость тазобедренного сустава осматривают через три взаимозаменяемые шахты с использованием 30-градусной и 70-градусной оптики. С помощью 70-градусного артроскопа удобно осматривать тубу вертлужной впадины, периферическую часть дна вертлужной впадины и головки бедренной кости, а также глубокие карманы вертлужной впадины и круглую связку. При использовании 30-градусной оптики лучше визуализируются центральные части вертлужной впадины и головки бедренной кости, а также верхний отдел вертлужной впадины.
Ревизию полости тазобедренного сустава начинают с осмотра ямки вертлужной впадины и располагающейся в ней жировой подушки, окружённой полулунным хрящом.
С продвижением артроскопа вперёд во впадину визуализируется связка головки бедренной кости; можно наблюдать и поперечную связку, однако не во всех случаях, так как её волокна чаще вплетаются в капсулу сустава. Вращая артроскоп по часовой стрелке, осматривают передний край губы вертлужной впадины и отходящую от него подвздошно-бедренную связку (Y-образная связка Бигелоу), она плотно прилежит к переднему отделу капсулы сустава над верхней частью шейки бедренной кости. Продолжая поворачивать артроскоп, несколько вытягивая его назад, осматривают среднюю верхнюю часть полулунной поверхности и губы вертлужной впадины. По мере продвижения артроскопа вперёд по суставной щели обзору становятся доступны задний отдел губы вертлужной впадины и разделённая с нею расщелиной седалищно-бедренная связка.
Иногда в заднем отделе, используя заднебоковой доступ и 70-градусную оптику, можно визуализировать связку Вейтбрехта, идущую от капсулы сустава к головке и задневерхнему отделу шейки бедренной кости в виде уплощённого тяжа.
Продвигая артроскоп дальше вниз, соскальзывая по шейке бедренной кости, осматривают zona orbicularis - циркулярное кольцо, образующее валик вокруг шейки бедренной кости.
Её волокна не прикрепляются к кости и натягиваются, когда бедро находится в положении внутренней ротации. Их плотное натяжение вокруг шейки бедренной кости может быть ошибочно принято за губу вертлужной впадины. Чтобы избежать этого, бедру необходимо придать положение наружной ротации, что позволяет волокнам zona orbicularis расслабиться и отойти от шейки бедренной кости. При этом из-под арбикулярных волокон по мере того, как они расслабляются, выпячиваются синовиальные ворсины, чётко дифференцируя их от ацетабулярной губы.
Ассистент хирурга, поочерёдно используя наружную и внутреннюю ротацию бедра, придаёт необходимое положение головке бедренной кости, чтобы обеспечить лучшую визуализацию всех отделов сустава и артикулярной поверхности головки бедренной кости.
Поскольку мягкие ткани сустава, его мышцы, суставно-связочный аппарат были предварительно растянуты и расслаблены, особых усилий для растяжения сустава со стороны ассистента не требуется.
При выполнении оперативного этапа артроскопии тазобедренного сустава используют артроскопический инструментарий диаметром от 2 до 3,5 мм, а также шейвер с диаметром насадки 2,4 мм для удаления внутрисуставных тел, иссечения спаек и обработки зон повреждённого хряща.
По окончании артроскопии, после ревизии и санации полости тазобедренного сустава, оставшуюся жидкость аспирируют из полости сустава и вводят бупивакаин + эпинефрин 0,25% раствор в количестве 10-15 мл, резьбовые стержни удаляют. На область артроскопических доступов накладывают швы, удаляемые через 5-7 дней, и асептические повязки.
[Показания и противопоказания к проведению артроскопии тазобедренного сустава
Показания к проведению лечебно-диагностической артроскопии: наличие внутрисуставных тел, повреждение суставной губы вертлужной впадины, остеоартрит, повреждение суставного хряща, аваскулярный некроз головки бедренной кости, разрыв круглой связки, хронический синовит, нестабильность сустава, септический артрит, состояние после ранее проведённого эндопротезирования тазобедренного сустава, наличие в анамнезе хирургических вмешательств на тазобедренном суставе.
Наиболее типичное противопоказание к выполнению артроскопии - анкилоз тазобедренного сустава. При этой патологии не удаётся расширить внутрисуставное пространство, что создаёт препятствие введению инструментов в полость сустава. Значительные нарушения в нормальной анатомии кости или окружающих мягких тканях в результате предыдущей травмы или операции также исключают возможность проведения артроскопии.
Тяжёлая степень ожирения - относительное противопоказание к артроскопии тазобедренного сустава. При чрезвычайной плотности мягких тканей, даже при наличии инструментов большой длины, бывает невозможно достигнуть полости сустава.
Заболевания, проявляющиеся деструкцией тазобедренного сустава, также считают противопоказанием к артроскопии.
Возможные осложнения при проведении артроскопии тазобедренного сустава и меры предосторожности
- Внутрисуставная инфекция (нагноение артроскопической раны, коксит, сепсис).
- Во время проведения оперативного вмешательства, чтобы предупредить развитие нагноения в послеоперационном периоде, необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики.
- В предоперационном и раннем послеоперационном периодах возможно назначение антибиотиков широкого спектра действия.
- Повреждение суставного хряща во время введения артроскопического инструментария.
- Чтобы избежать этого осложнения, необходимо вводить инструменты в полость тазобедренного сустава без резких движений и усилий.
- Временный болевой синдром.
- Для купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде (первые сутки) назначают наркотические анальгетики.
- В дальнейшем пациентам показаны противовоспалительные нестероидные препараты в течение 5-7 дней.
- Во время проведения артроскопии есть опасность поломки артроскопического инструментария, что приводит к необходимости удаления инородного тела из полости сустава.
- Для предупреждения этого осложнения необходимо обеспечить достаточное растяжение суставной щели - до 10-15 мм.
- Если при поломке образовалось свободное инородное тело в суставе, очень важно удержать позицию сустава неизменной, чтобы не потерять из поля зрения отломленный фрагмент и иметь возможность захватить и удалить его зажимом как можно скорее.
- Тракционные повреждения сосудисто-нервного пучка и капсульно-связочного аппарата.
- Для предотвращения этого осложнения следует избегать форсирования дистракции. Перед началом операции больной лежит в течение 15-20 мин на операционном столе при минимальном усилии дистракции.
- Экстравазация жидкости.
- Для того чтобы промывная жидкость не выходила в подкожные ткани, необходимо соблюдать следующие правила:
- не допускать повышения давления в промывной системе выше обычного уровня;
- перекрывать подачу жидкости на промывной системе при случайном выходе конца артроскопа из полости сустава.
Послеоперационная реабилитация больных после артроскопии тазобедренного сустава
В раннем послеоперационном периоде важно обеспечить пациенту адекватное обезболивание. Интенсивность болевых ощущений зависит от конкретной патологии и объёма хирургического вмешательства, выполненного во время артроскопии тазобедренного сустава. Например, после удаления свободных внутрисуставных тел боли после операции практически не беспокоят пациента, дискомфорт после операции гораздо меньше, чем до неё. И наоборот, после абразивной артропласти-ки по поводу повреждения хряща сразу после операции пациент испытывает боль более интенсивного характера. В первые сутки после операции обезболивание обеспечивают с помощью наркотических анальгетиков, а в дальнейшем пациентам назначают нестероидные противовоспалительные препараты в течение 5-7 дней (кетопрофен по 100 мг 2-3 раза в сутки).
Сразу после артроскопической операции на область тазобедренного сустава кладут мешок со льдом. При этом попытки организма сохранить тепло путём сужения поверхностных кожных сосудов ведут к снижению капиллярной проницаемости и уменьшению кровотечения. Это изменяет биологическую реакцию тканей на травму, уменьшая воспаление, отёк и боль. Лёд используют в течение 15-20 мин каждые 3 ч в течение первых суток, а иногда и в течение 2-3 дней.
Смену повязок выполняют на следующие сутки после операции. Перевязки производят через день. Через 7 дней после операции снимают швы. В раннем послеоперационном периоде пациентам разрешают присаживаться. Это обусловлено тем, что при сгибании тазобедренного сустава происходит расслабление его капсулы, поэтому пациенты чувствуют себя более комфортно в положении сидя. Вставать, используя костыли, рекомендуют в первые 2 дня после операции, но без нагрузки на оперированную конечность. Функциональное восстановительное лечение начинают со 2-го дня после операции. Программа реабилитации индивидуальна для каждого пациента, она зависит от патологии и объёма хирургического вмешательства.