Боль при дефекации

Боль во время или сразу после стула - это не диагноз, а симптом. Чаще всего источник - анальный канал и кожа вокруг него: анальная трещина, геморрой (особенно тромбированный наружный узел), аноректальный абсцесс/свищ, реже - воспаление прямой кишки (проктит), функциональные расстройства тазового дна (диссинергия дефекации, спазм леватора) и состояния вне кишки (эндометриоз, заболевания простаты/влагалища). У части людей боль сопровождается кровью на бумаге, спазмом сфинктера, жжением или чувством «неполного опорожнения». От того, какой механизм лежит в основе - травматический разрыв, воспаление, тромбоз, инфекция, нейромышечная дисфункция, - зависит и обследование, и лечение. [1]

Анальная трещина - самая частая причина резкой «режущей» боли при прохождении стула с последующим жгучим дискомфортом. Для неё типичны «страхи перед туалетом», рефлекторный спазм сфинктера и капля-две алой крови на бумаге. Современные рекомендации подчёркивают: острые трещины часто заживают на фибре и смягчителях стула, тёплых сидячих ванночках и местной терапии; при хронических трещинах эффективны топические блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем/нифедипин) как первая линия, ботулинотерапия - как альтернатива, а латеральная внутренная сфинктеротомия - для рефрактерных случаев. [2]

Геморрой чаще даёт зуд, выпячивание и кровотечение, но при тромбозе наружного узла возникает внезапная болезненная «шишка» у края ануса, иногда мешающая сидеть и ходить. Базовые меры - клетчатка, адекватная жидкость, избегание длительного натуживания, тёплые ванночки; при внутренних узлах, не отвечающих на консервативную тактику, рассматривают офисные процедуры (лигирование резиновой лигатурой и др.). Обновлённые рекомендации ASCRS 2024 подчёркивают, что данных в пользу многих безрецептурных мазей немного; выбор процедур и операции зависит от степени и симптомов. [3]

Инфекция и воспаление прямой кишки (проктит) делают дефекацию мучительной, с тенезмами, слизью/кровью и чувством «инородного тела». Причины разные: инфекции, передающиеся половым путём (гонорея, хламидия, герпес), неспецифические воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), лучевой и лекарственный проктит. При подозрении на ИППП до получения анализов назначают эмпирическую схему по CDC (цефтриаксон плюс доксициклин), а при проктите на фоне ВЗК применяют местные/системные противовоспалительные (месалазин, будесонид/кортикостероиды) по активности. [4]

Отдельная группа - функциональные расстройства акта дефекации: «диссинергия» тазового дна (когда мышцы вместо расслабления непроизвольно напрягаются), синдром леватора, прокталгия фугакс. Здесь боль часто тупая/давящая, усиливается после стула или при длительном сидении и сочетается с натуживанием и ощущением неполного опорожнения. «Золотой стандарт» лечения - биофидбек-терапия у обученного специалиста (обычно 4-6 сессий) с тренировкой согласованной работы прямой кишки и сфинктеров; доказательная база для инъекций ботулотоксина или «грубого массажа» при хронической прокталгии слабая. [5]

«Красные флаги»: когда нужна срочная оценка

Немедленно обращайтесь за медицинской помощью при лихорадке, быстро нарастающей боли, болезненной припухлости рядом с анусом, слабости/ознобе или выделении гноя - это может быть аноректальный абсцесс, который требует неотложного дренирования, а не мазей и свечей. Задержка повышает риск свища и системных осложнений. [6]

Тревожно, если есть значимое кровотечение из заднего прохода, чёрный/винный стул, железодефицитная анемия, необъяснимая потеря веса или стойкое изменение привычного стула (запор или понос), особенно после 50 лет. В этих случаях врач ориентируется на маршрутизацию по онкопутям, включая количественный иммунохимический тест на скрытую кровь (FIT) и при необходимости - колоноскопию. Обновления NICE NG12 в 2023 году уточнили критерии направления на фоне симптомов нижних отделов ЖКТ. [7]

Острая «шишка» у края ануса с нестерпимой болью, усиливающейся при ходьбе и сидении, - подсказка к тромбозу наружного геморроидального узла; при обращении в первые 72 часа обсуждают рассечение/удаление тромба, позже - консервативную тактику. Решение принимает специалист после осмотра. [8]

При выраженной боли на фоне иммунодефицита, после лучевой терапии малого таза или при анальном контакте с риском ИППП необходим ранний осмотр: спектр инфекций шире, а стандартные «домашние» меры могут быть недостаточны. В таких ситуациях ориентируются на протоколы по проктитам и обследование на ИППП. [9]

Самые частые причины: как отличить и что делать

Анальная трещина

Острые трещины обычно связаны с твёрдым стулом и натуживанием; хроническая трещина распознаётся по «сторожевому бугорку» и плотным краям. Боль резкая при прохождении кала и жгучая 30-60 минут после, кровь - алая «на бумаге». База лечения: 20-30 граммов пищевой клетчатки в сутки, достаточная гидратация, мягкие смягчители стула/осмотические слабительные, тёплые сидячие ванны и уменьшение времени на унитазе. [10]

Местная фармакотерапия при хронической трещине: топические блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем 2% или нифедипин) предпочтительнее нитратов из-за меньшего числа головных болей при сопоставимой эффективности; ботулинотерапия сопоставима с мазями и может слегка повышать частоту заживления. При рефрактерности обсуждают латеральную внутреннюю сфинктеротомию (ЛИС) после оценки риска недержания. [11]

Контроль боли достигают короткими курсами местных анестетиков по показаниям; агрессивные клизмы, «жёсткие» слабительные, длительные обезболивающие опиоиды (усиливают запор) - нежелательны. При atypии (атипичное расположение, рецидивы, иммуносупрессия) исключают другие причины язв. [12]

Геморрой и тромбоз наружного узла

При внутренних узлах ведущий симптом - кровотечение и/или выпадение; при наружных - дискомфорт и зуд. Консервативная программа (клетчатка, жидкость, ванночки, избегание натуживания и длительного сидения на унитазе) - основа. Если симптоматика сохраняется, у внутренних узлов I-III степени эффективны офисные методики (лигирование латексными кольцами и др.); выбор вмешательства определяется стадией и жалобами. При тромбозе наружного узла у недавно начавшейся сильной боли возможна эксцизия; при позднем обращении - наблюдение и обезболивание. [13]

Аноректальный абсцесс и свищ

Абсцесс проявляется пульсирующей болью, отёком, покраснением у заднего прохода, боль усиливается при сидении и дефекации; нередко повышается температура. Лечение - хирургический дренаж; антибиотики сами по себе не заменяют дренирование. После абсцесса у части пациентов формируется свищ, который требует планового ведения у колопроктолога (сетоны, лоскуты и др. - в зависимости от хода и вовлечения сфинктеров). [14]

Проктит (инфекционный и при ВЗК)

При подозрении на ИППП-проктит с болью при дефекации, слизью/гноем и тенезмами рекомендуется эмпирическое начало терапии до результатов тестов: внутримышечный цефтриаксон плюс пероральный доксициклин (продлевают до 21 дня при подозрении на LGV-вариант хламидий при язвах/кровянистых выделениях). Параллельно - тестирование и информация о воздержании до завершения лечения у всех партнёров. [15]

Если проктит связан с неспецифическим язвенным колитом/болезнью Крона, боль при дефекации сочетается с кровью и слизью, учащением стула; лечат противовоспалительными средствами в виде свечей/клизм (месалазин, местные стероиды) или системно - по активности. Тактика подбирается гастроэнтерологом. [16]

Функциональные расстройства тазового дна

Диссинергия дефекации - частая причина болезненного, «трудного» стула с натуживанием и ощущением неполного опорожнения при нормальной колоноскопии. Диагностика опирается на копрограмму симптомов и подтверждение по двум из трёх тестов (аноректальная манометрия, тест с баллоном, дефекография) при подозрении у врача. Лечение первой линии - биофидбек-терапия 4-6 сессий с обученным специалистом; она превосходит слабительные при нормотранзитной «диссинергической» констипации. [17]

Синдром леватора и прокталгия фугакс дают боль «в глубине» таза, нередко после дефекации или при стрессе. Поддержка включает обучение, работу с позой, релаксационные техники, биообратную связь; доказательств в пользу ботулотоксина и грубых мануальных техник при хронической прокталгии недостаточно. [18]

Внекишечные причины: эндометриоз и др.

У женщин болезненная дефекация в первые дни менструации, иногда с иррадиацией в крестец/влагалище, может указывать на глубокий эндометриоз, особенно если есть болезненные менструации и боль при половом контакте. Это не «нормальные месячные»: подтверждение и лечение (гормональные режимы, хирургия по показаниям) уменьшают боль и улучшают качество жизни. [19]

Как обследуют: что действительно нужно

Первый шаг - разговор и осмотр: длительность и характер боли (режущая, жгучая, тупая), кровь на бумаге, запоры/поносы, натуживание, «шишки» у края ануса, выделения, лихорадка, половой анамнез (для ИППП), сопутствующие заболевания (ВЗК), менструальный профиль. Анальный и ректальный осмотр (если не слишком больно) часто сразу проясняет картину трещины, тромбоза, абсцесса. При выраженной болезненности осмотр иногда переносят после обезболивания/седации. [20]

Инструментальные и лабораторные тесты используют адресно. При подозрении на ИППП-проктит - ПЦР на гонорею/хламидию/герпес по мазкам из прямой кишки, ВИЧ, сифилис; при симптомах ВЗК - кала-пробы (кальпротектин), колоноскопия по показаниям. При настораживающих признаках на рак ободочной/прямой кишки применяют FIT и онкопути по NG12. Тесты «на всякий случай» без изменения тактики пользы не дают. [21]

Для расстройств тазового дна при плохом ответе на стандартные меры врач может назначить манометрию, тест с баллоном и (МР)-дефекографию - чтобы подтвердить диссинергию и направить биофидбек. Это улучшает точность и увеличивает шанс успеха терапии. [22]

Лечение: от простых шагов к адресной терапии

База почти для всех сценариев - сделать стул мягким и не травмирующим: достаточная клетчатка (пищевые волокна/псиллиум), вода, осмотические слабительные (полиэтиленгликоль, лактулоза/лактитол) по переносимости, ограничение времени «на унитазе» и отказ от «сухого» тужения (помогает подставка под ноги для позы «колени выше бёдер»). Для хронического запора есть совместные рекомендации AGA/ACG 2023, впервые включающие магния оксид и сенну как опции с доказательной базой - выбирать стоит совместно с врачом, учитывая сопутствующие болезни. [23]

При анальной трещине - добавляем тёплые сидячие ванночки и местные препараты (дилтиазем/нифедипин в качестве первой линии, нитраты - как альтернатива, ботулинотерапия - при неуспехе), а при устойчивой хронической трещине обсуждаем ЛИС с колопроктологом. При геморроидальной болезни - та же поведенческая база; при неуспехе - офисные процедуры, при тромбозе наружного узла ранней давности - эксцизия. [24]

При проктите, связанном с ИППП, - эмпирическое начало (цефтриаксон + доксициклин) до результатов с корректировкой по ответу и тестам; обязательна информация о воздержании и лечении партнёров. При проктите на фоне ВЗК - местные/системные противовоспалительные по активности по рекомендациям гастроэнтеролога. [25]

При диссинергии дефекации и хронической прокталгии - направленный биофидбек 4-6 сессий у опытного специалиста, плюс обучение позе и ритуалам туалета; доказательства превосходства биофидбека над стандартными слабительными при «диссинергической» констипации устойчивы. Дополнительные методы (электростимуляция, сакральная нейромодуляция) - для отдельных, резистентных случаев. [26]

У женщин с циклической болезненной дефекацией - оценка на эндометриоз и, при подтверждении, обсуждение гормональной терапии/хирургии с гинекологом; смягчители стула и НПВП помогают снизить «механическую» составляющую боли. [27]

Чего делать нельзя

Нельзя «пересиживать» в туалете с телефоном и тужиться «на сухую»: это усиливает травму анального канала и провоцирует трещины/геморрой. Лучше идти «по позыву», пользоваться подставкой под ноги и вставать, если не получилось за 3-5 минут. [28]

Нельзя лечить «горячую опухоль» у ануса мазями и свечами - при абсцессе нужна срочная оценка для дренирования. Самолечение здесь опасно. [29]

Нельзя годами мириться с болезненной дефекацией и кровью, списывая всё на «геморрой»: у людей старше 50 лет и/или с настораживающими признаками нужно своевременно пройти онкопуть (FIT/колоноскопия) по актуальным критериям. [30]

Короткий алгоритм действий

1. Отсейте «красные флаги»: лихорадка/пульсирующая припухлость (подозрение на абсцесс), значимое кровотечение/анемия/похудение/стойкая смена стула (онкориски), острая «шишка» и нестерпимая боль (тромбоз внешнего узла). Действуйте срочно. [31]
2. Если боли «режущие» при твёрдом стуле и алая кровь «на бумаге» - ведите как трещину: смягчите стул + ванночки + топическая терапия, пересмотрите дозу клетчатки и воды. Оцените эффект через 2-6 недель. [32]
3. При слизисто-гнойных выделениях/язвочках/боли у лиц с риском ИППП - стартуйте эмпирическое лечение проктита по CDC и скорректируйте по результатам тестов; обсудите партнёров и воздержание. [33]
4. При «трудном», болезненном стуле без органики, с натуживанием и ощущением неполного опорожнения - направьте на биофидбек и обучение туалетной позе/ритуалам. [34]
5. У женщин с циклической болью при дефекации в менструацию - исключите эндометриоз и обсудите план с гинекологом. [35]

Итоги

Боль при дефекации чаще всего объясняется анальной трещиной, геморроем, абсцессом/свищом, проктитом или функциональной диссинергией тазового дна. Безопасная стратегия - вовремя распознать неотложные сценарии, смягчить стул и убрать вредные привычки, назначить адресную терапию (топические спазмолитики для трещины, офисные методы при геморрое, дренирование абсцесса, эмпирическое лечение ИППП-проктита, биофидбек при диссинергии) и не пропустить онкопатологию по критериям направления. Такой подход надёжно уменьшает боль и возвращает комфортный, безопасный ритм кишечника. [36]