Боль в суставах пальцев рук

Боль в суставах пальцев чаще всего связана с остеоартритом кисти (межфаланговые суставы - дистальные и проксимальные, реже пястно-фаланговые) и с перегрузочными микротравмами при повседневных повторных движениях. Для остеоартрита типичны боль при хвате, «узелки» (Гебердена/Бушара), хруст и эпизоды припухлости. Современные рекомендации EULAR и ACR подчёркивают: базой лечения остаются упражнения, ортезы при необходимости и местные нестероидные противовоспалительные средства; ранние «снимки» делают по показаниям. [1]

Другой крупный блок причин - воспалительные артриты. Ревматоидный артрит обычно поражает симметрично пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы, даёт выраженную утреннюю скованность и требует ранней базисной терапии по принципу «лечить до цели». Псориатический артрит нередко вовлекает дистальные межфаланговые суставы, сопровождается «сосискообразным» отёком пальца (дактилит) и изменениями ногтей; подход также строится на современной пошаговой фармакотерапии. [2]

Ещё одна важная группа - кристаллические артриты. При подагре страдают не только стопы: у части людей воспаление возникает в кисти и пальцах, особенно при хроническом течении; цель лечения - купирование приступов и достижение целевого уровня мочевой кислоты на уратснижающей терапии. Болезнь отложений пирофосфата кальция (CPPD, «псевдоподагра») часто даёт острый артрит запястья и может имитировать воспалительные болезни пальцев; в 2023 году впервые появились валидированные критерии её классификации. [3]

Наконец, инфекционные процессы требуют особого внимания: септический артрит мелких суставов кисти и гнойный теносиновит сгибателей - редко, но опасно; при признаках инфекции нужна срочная оценка и, нередко, дренирование плюс антибиотики. Классические «признаки Канавела» (вынужденное сгибание, веретенообразный отёк, болезненность влагалища, боль при пассивном разгибании) - это повод к неотложной помощи. [4]

«Красные флаги»: когда срочно к врачу

Если сустав(ы) пальцев внезапно и резко опух, горячий и болезненный, появилась лихорадка или была рана/укус - исключают септический артрит и гнойный теносиновит: в таких ситуациях ждут не часы, а делают пункцию/дренирование и начинают антибиотики. Это спасает функцию. [5]

Сильная острая боль и припухлость одного сустава у пожилого человека, особенно запястья/пальцев, может быть проявлением CPPD («псевдоподагры») - для уточнения нередко требуется пункция и визуализация (рентген на хондрокальциноз, УЗ-признаки). Самолечение тут не лучший путь. [6]

Если нарастает симметричная болезненность и тугоподвижность многих мелких суставов с утренней скованностью более 45 минут - это типичный «портрет» ревматоидного артрита. Важно не откладывать визит: фундамент современной тактики - ранний старт базисной терапии с регулярной оценкой активности. [7]

Как врач разбирается с причиной

Сначала - «где и когда болит». Боль и узелки на концевых суставах (ДИП), иногда с эпизодами «воспаления», - чаще остеоартрит; симметричное вовлечение пястно-фаланговых/ПИП с утренней скованностью - ревматоидный артрит; «сосискообразный» целиком палец и поражение ДИП - больше за псориатический артрит. Внезапный моноартрит - думать о кристаллах или инфекции и подтверждать пункцией. [8]

Дальше - минимально нужные обследования. Рентген кистей помогает при хронической боли (узуры/остеофиты, сужение щели, хондрокальциноз); УЗИ выявляет синовит, энтезиты и кристаллические отложения и повышает точность инъекций; лаборатория (С-реактивный белок/СОЭ, ревматоидный фактор, анти-ЦЦП, мочевая кислота вне пика) дополняет картину. При подозрении на инфекцию пункция - первый шаг. [9]

Частые диагнозы - что это и что делать

Остеоартрит межфаланговых суставов (в т.ч. эрозивный вариант)

Остеоартрит кисти проявляется болью при хвате, «узелками», периодическими вспышками воспаления. Основы терапии: упражнения для кисти, обучение «экономии движений», местные НПВС, при необходимости - шины/тейпы. При выраженной локальной боли возможны целевые инъекции; хирургия - по строгим показаниям. В последние годы активно изучают эрозивный вариант (EHOA), где в малых исследованиях отмечен структурный эффект деносумаба, но это пока не рутинная практика. [10]

Ревматоидный артрит

Симметричное воспаление МФС/ПИП, утренняя скованность, иногда системные симптомы. Диагностика опирается на критерии ACR/EULAR (учёт суставов, серологии, острой фазы и длительности). Лечение - ранний метотрексат с эскалацией до ремиссии/низкой активности, при необходимости - таргетные/биологические препараты. [11]

Псориатический артрит

Может «бить» по ДИП, давать дактилит («сосискообразный» палец) и изменения ногтей; вариативен по фенотипу. Обновление EULAR (2023/2024) рекомендует пошаговую терапию с учётом доминирующих проявлений (периферические суставы, энтезиты, кожа/ногти), также - стратегию «лечить до цели». [12]

Подагра и CPPD

При подагре цель - быстро купировать приступ (НПВС/колхицин/глюкокортикостероиды) и затем удерживать мочевую кислоту на целевом уровне уратснижающей терапией, чтобы предупреждать новые атаки и тофусы. Для CPPD с 2023 года действуют валидированные критерии; в острый период помогают пункция/инъекция в сустав и НПВС/колхицин, при хроническом варианте - поддерживающие схемы. [13]

Инфекционные поражения

Септический артрит и гнойный теносиновит сгибателей - неотложные состояния: диагноз клинический + пункция/оперативная ревизия, лечение - дренирование и антибиотики. Задержка чревата утратой функции пальца. Помните про «признаки Канавела». [14]

Что можно сделать дома (если «красных флагов» нет)

На 1-2 недели уменьшите провоцирующие нагрузки (щипковый хват, длительная работа инструментом/клавиатурой), применяйте местные НПВС (гели) курсом, используйте мягкие ортезы в нагрузочные периоды (особенно при болях в дистальных/проксимальных суставах и основании большого пальца), выполняйте щадящие упражнения на подвижность и силу (скольжение сухожилий, «мягкие» сжатия), охлаждайте в острые дни по 10-15 минут 3-4 раза. Это соответствует современным рекомендациям по кистевому остеоартриту. [15]

Если через 2-4 недели нет прогресса, появились утренняя скованность и припухлость нескольких суставов, деформация или часто «воспаливается» один и тот же сустав - планируйте очный осмотр с базовыми анализами и, по показаниям, визуализацией. Ранний диагноз меняет исходы. [16]

Когда и какие обследования нужны

• Рентген кистей - при хронической боли, деформации, подозрении на остеоартрит или хондрокальциноз.
• Ультразвук - для синовита/энтезитов и навигации инъекций; помогает и при кристаллических артритах.
• Пункция сустава - «золотой стандарт» при подозрении на инфекцию или кристаллы.
• Лаборатория - С-реактивный белок/СОЭ, ревматоидный фактор и анти-ЦЦП (для ревматоидного артрита), мочевая кислота (не на пике приступа). [17]

Таблица. Как по симптомам прикинуть причину боли в суставах пальцев