Боль во сне

«Боль во сне» - это боль, которая будит человека ночью или мешает заснуть/досыпать. У неё две главные стороны одной медали: сон ухудшает переносимость боли, а боль ухудшает сон. Современные данные (наблюдения, мета-анализы, эксперименты) показывают двустороннюю связь: недосып и фрагментированный сон повышают болевую чувствительность и риск хронизации боли, а хроническая боль, в свою очередь, поддерживает нарушения сна. Причём влияние плохого сна на завтрашнюю боль обычно сильнее, чем обратное. [1]

На «ночную» боль влияет циркадная физиология. Ночью падает кортизол и меняется активность воспалительных путей и ноцицептивных систем - это частично объясняет усиление некоторых болевых синдромов после полуночи (например, нейропатической боли, кластерной головной боли). Есть и чисто механические факторы: поза и длительная неподвижность усиливают мышечно-скелетные боли, сдавливают суставы/нервы, провоцируют крампи (судороги). [2]

Наконец, лекарства и вещества по-разному влияют на сон и боль. Например, опиоиды могут фрагментировать сон и повышать риск нарушений дыхания во сне; с НПВП всё сложнее: они могут как улучшать сон за счёт обезболивания, так и слегка ухудшать архитектуру сна в отдельных исследованиях - поэтому важен индивидуальный баланс «обезболить ↔ не испортить сон». [3]

«Красные флажки» ночной боли: когда срочно к врачу

Любая новая, нарастающая или давящая боль в груди ночью, особенно с одышкой, холодным потом, тошнотой, - повод немедленно вызывать скорую: это может быть нестабильная или вазоспастическая стенокардия (вариант Принцметала), которая чаще приходит в покое, ночью/под утро. Ночную стенокардию и «жгучий» дискомфорт в эпигастрии нельзя списывать на желудок до исключения сердца. [4]

Сильная односторонняя боль внизу живота с тошнотой/обмороком - это возможный перекрут яичника или разрыв кисты; если есть шанс беременности - пока не исключена внематочная. Нужны тест на β-ХГЧ и срочное УЗИ (трансабдоминальное + трансвагинальное с допплером).

Ночная спинная боль, которая не меняется от позы и сопровождается похуданием/лихорадкой/неврологическим дефицитом, - «красные флажки» опухоли, инфекции, компрессии конского хвоста (редко, но опасно). Такие случаи требуют очной оценки и прицельной визуализации по показаниям. [5]

Новая «ночная» головная боль «грома и молнии», неврологические симптомы, ригидность затылка, внезапная «худшая в жизни» - это повод для неотложной диагностики по «нейро»-алгоритмам. А вот повторяющиеся ночные приступы с ритмичностью по часам типичны для кластерной или гипнической головной боли (см. ниже) - их тоже нужно подтверждать и лечить адресно, а не терпеть. [6]

Частые причины боли, которая будит ночью

Мышечно-скелетная и постуральная боль

Длительная неудачная поза усиливает боль в пояснице/шее/плечах. Помогают подушечные лайфхаки: при сне на спине - подушка под колени; на боку - между коленями; при вынужденном «на животе» - очень тонкая подушка под голову и валик под таз. Подберите матрас/подушку, которые держат нейтральное положение шеи и поясницы. Это кажется «мелочью», но для многих - главный анти-болевой рычаг. [7]

Если боль не укладывается в «механическую» картину, не проходит от смены позы, сопровождается ночной потливостью/похуданием - это не норма, нужна очная оценка. Для хронической боли днём-и-ночью с ограничениями активности ориентируйтесь на стандартные подходы к боли в спине/суставах (упражнения как основа; топические/пероральные НПВП короткими курсами с учётом рисков; дулоксетин - при полиостеоартралгии). [8]

Отдельная «учебниковая» причина локальной ночной костной боли - остеоид-остеома: ночная боль, хорошо реагирующая на НПВП. Это доброкачественная опухоль, но требует диагностики и обсуждения тактики (наблюдение, абляция). [9]

Нейропатическая боль (полинейропатия, радикулопатия)

Нейропатическая боль часто усиливается ночью из-за циркадных сдвигов и снижения отвлекающих стимулов. При диабетической нейропатии это закономерно и заметно ухудшает сон и качество жизни. Базовая фармакотерапия - дулоксетин, прегабалин, габапентин, амитриптилин (индивидуально; иногда комбинации), плюс работа со сном. [10]

Правильный сон снижает гипералгезию, а бессонница - усиливает её, поэтому параллельное лечение инсомнии (см. раздел 4) - не «опция», а часть плана. Если ночная боль сочетается с онемением/жжением в стопах, снижением вибрации, слабостью - просите очно оценить нейропатию и откорректировать сахар, B₁₂, ТТГ и пр. [11]

Синдром беспокойных ног (СБН) и периодические движения во сне (PLMD)

СБН - тянущие/«электрические» ощущения в ногах вечером и ночью, с непреодолимым желанием двигать ногами; PLMD - повторы подёргиваний, фрагментирующие сон. Алгоритм обновлён: проверяем ферритин (цель обычно ≥75-100 мкг/л) и корректируем железо, после чего α2-δ-лигины (габапентин-энакарбил/габапентин/прегабалин) - чаще первый выбор; агонисты дофамина - уже «вторая линия» из-за риска угасания эффекта/усиления симптомов. В 2025 г. AASM отдельно рекомендовала в/в железо у части взрослых. [12]

Важно не путать СБН с ночными крампами (судорогами): при крампи внезапно «сводит» икру/стопу, часто вынуждая встать; здесь помогают растяжки перед сном, адекватная гидратация, коррекция лекарств-провокаторов. Хинин больше не рекомендуют из-за риска серьёзных побочек; магний работает слабо/непоследовательно. Появились первые данные о витамине K₂, но они пока предварительные. [13]

Ночные головные боли

Гипническая головная боль («будильниковая») возникает только во сне, обычно у людей 50+, будит в одно и то же время. Парадоксально, но кофеин перед сном (40-60 мг) - терапия первой линии; также используют индометацин/литий/мелатонин по показаниям. Кластерная головная боль часто приходит ночью и «ходит по часам»; острый купаж - кислород/триптаны, профилактика - верапамил и др. Диагностика и подбор схем - у невролога. [14]

Если «утренние» головные боли сочетаются с храпом, паузами дыхания и дневной сонливостью - подумайте про обструктивное апноэ сна (ОАС): на фоне СИПАП «утренние» головные боли обычно заметно уменьшаются. [15]

Ночная ГЭРБ («жжёт ночью»)

Типичные триггеры - плотный поздний ужин, алкоголь, кофе и позиция лёжа. Стратегия простая: ранний ужин, сон с приподнятым изголовьем (лучше клиновый подматрасник/поднятые ножки кровати, а не высокая подушка), левый бок, контроль веса, ИПП курсом при частых симптомах. Эти пункты прямо прописаны в руководствах ACG/AGA. [16]

Бруксизм/ТМД («челюсть болит по ночам»)

Скрежет зубами и гиперактивность жевательных мышц ночью вызывают боли в височно-нижнечелюстном суставе, утренние головные боли, ломоту в лице. База - поведенческие меры, шин/каповая терапия и адресная фармакотерапия при обострениях; при упорной боли у взрослых обсуждают дулоксетин как опцию второй линии. Рекомендации обновлялись в 2024 г. (Великобритания/стоматологические общества). [17]

Диагностика: как врач разбирается с «болью во сне»

Первый шаг - карта симптомов: что именно будит, где болит, сколько длится, зависит ли от позы/еды/цикла; дневник сна/боли в приложении сильно ускоряет диагностику. Дальше - базовый осмотр, оценка лекарств, скрининг «красных флажков» и прицельные тесты. При подозрении на СБН - ферритин и, при необходимости, полисомнография; при «утренних» головных болях + храп - оценка на ОАС. [18]

Если у вас ночная изжога - поведенческие меры плюс пробный курс ИПП 8 недель; при типичных «рефлюкс-ночах» рекомендовано поднимать изголовье и спать на левом боку - это улучшает ночной рефлюкс. Если боли в груди/эпигастрии сохраняются, сначала исключаем сердце. [19]

При подозрении на нейропатическую природу - неврологический осмотр, тесты на диабет/B₁₂/ТТГ; терапия - по гайдам (дулоксетин/прегабалин/габапентин/амитриптилин, индивидуализация и комбинации). При повторяющихся ночных головных болях - невролог уточняет вид (кластерная/гипническая/мигрень), исключает вторичные причины и подбирает профилактику/купирование. [20]

Лечение: общий принцип - улучшаем сон и одновременно контролируем боль

CBT-I - терапия первой линии при хронической инсомнии у взрослых (и «офлайн», и в проверенных цифровых платформах). Это не просто «гигиена сна»: это структурированный протокол (контроль стимулов, ограничение сна, когнитивные техники), который снижает боль через улучшение сна. Если доступа к терапевту нет, можно начать с цифровой CBT-I, а затем закрепиться у специалиста. [21]

Фармакотерапия сна подбирается индивидуально. У людей с болью и фрагментированным сном разумно избегать длительных курсов опиоидов (они ухудшают архитектуру сна и повышают риск апноэ), использовать минимальные дозы и короткие курсы при необходимости. НПВП/парацетамол часто полезны на ночь, но отслеживайте эффект на сон и ЖКТ-риски; часть работ показывает нейтральный/противоречивый эффект НПВП на сон. [22]

Параллельно лечим первопричину: СБН - железо + α2-δ-лигины; нейропатическая - дулоксетин/прегабалин и др.; ГЭРБ - ИПП + позиционные меры; гипническая головная боль - кофеин перед сном и/или индометацин/мелатонин; кластерная - кислород/триптаны + профилактика. Такой «двойной» фокус (сон и конкретный болевой диагноз) быстрее разрывает круг «боль ↔ бессонница». [23]

Специальные сценарии «ночной боли»

Синдром беспокойных ног / PLMD

Проверьте ферритин и доведите его до целевых значений (часто ≥75-100 мкг/л; при умеренно сниженных значениях и выраженных симптомах предпочтительно в/в железо - быстрее и эффективнее). Если симптоматика сохраняется - габапентин-энакарбил/габапентин/прегабалин как первая линия; агонисты дофамина - селективно и кратко. Из лекарств-провокаторов старайтесь уменьшить/заменить антигистаминные первого поколения, некоторые антидепрессанты, кофеин вечером. [24]

Ночные крампи (судороги)

Регулярные растяжки икроножных/камбаловидных перед сном, адекватная гидратация, коррекция дефицитов/лекарств - основа. Хинин больше не используют рутинно (риски - аритмии, гематологические осложнения); магний имеет слабые и противоречивые данные. Небольшие РКИ 2024-2025 гг. изучают витамин K₂ - многообещающе, но преждевременно для повсеместной практики. [25]

Нейропатическая боль ночью

Начинайте с дулоксетина/прегабалина/габапентина/амитриптилина (учёт сопутствующих: вес, ЖКТ, депрессия, дневная сонливость). Комбинации возможны и безопасны, если монотерапии мало. Подкрутите гигиену сна/CBT-I - это часто снижает ночной «жгучий» компонент. [26]

ГЭРБ по ночам

Ешьте за 3-4 часа до сна, уберите алкоголь/поздний кофе, спите с приподнятым изголовьем, на левом боку; при частых симптомах - ИПП 8 недель и затем минимальная эффективная поддержка. Подкладка из подушек - хуже, чем клиновый подматрасник/поднятие ножек кровати. [27]

Ночные головные боли

Гипническая: попробуйте кофеин 40-60 мг перед сном (таблетка/чашка крепкого чая), обсудите с неврологом индометацин/мелатонин/литий по профилю рисков. Кластерная: остро - кислород/триптаны, профилактика - верапамил и др.; из-за ночных ритмов иногда нужен пересмотр режима сна и факторов, влияющих на циркадианную систему. [28]

Бруксизм/ТМД

Капы-шины на ночь, поведенческие техники (отвыкание от сжатия, работа со стрессом), тепло/холод на мышцы; при персистирующей боли - адресная фармакотерапия (НПВП коротко, при хронической - дулоксетин как вариант второй линии). И обязательно - исключить вклад ОАС, если есть храп/паузи дыхания/утренние головные боли. [29]

Пошаговый план на 2-4 недели (если «флажков» нет)

1. Карта ночи. Ведите дневник: время засыпания/пробуждений, поза, матрас/подушка, поздний ужин/алкоголь/кофеин, чем купировали боль. Это поможет «угадать» триггеры и выбрать точку приложения.
2. Быстрые механические правки. Попробуйте «подушка под колени» (спина), «подушка между коленями» (бок), приподнятое изголовье и левый бок при изжоге. [30]
3. CBT-I-ядро: фиксированное время подъёма, ограничение «валяния» в кровати, контроль стимулов (кровать = сон/секс), снижение времени в постели до «реального сна», постепенное расширение по мере стабилизации. При отсутствии локального специалиста - цифровая CBT-I как старт. [31]
4. Адресно к диагнозу.
   • СБН - ферритин и коррекция железа, затем α2-δ-лигины. [32]
   • Нейропатическая - дулоксетин/прегабалин/габапентин по гайдам; при необходимости - комбинации. [33]
   • ГЭРБ - ранний ужин, изголовье↑, ИПП. [34]
   • Гипническая - кофеин 40-60 мг перед сном (если нет противопоказаний) и консультация невролога. [35]
5. Когда вернуться раньше. Если за 2-4 недели нет прогресса или появляются «флажки» из раздела 2 - очная диагностика.

Короткий FAQ

• Опиоиды «помогут заснуть» при ночной боли?

Кратковременно - да, но они часто ухудшают архитектуру сна и повышают риск нарушений дыхания во сне. Используются минимальными дозами и коротко, если совсем без них нельзя. [36]

• Магний при ночных судорогах?

Доказательства слабые/противоречивые; можно пробовать при дефиците, но «волшебной таблетки» не ждите. Хинин - нет (риски перевешивают). [37]

• Правда ли, что «ночная спинная боль» - всегда рак?

Нет, но стойкая боль, не зависящая от позы, с похуданием/лихорадкой/неврологическим дефицитом - повод для прицельного поиска серьёзных причин. [38]

• Кофеин на ночь при гипнической головной боли - безопасно?

При гипнической - это стандарт первой линии и обычно не мешает сну; но решать с неврологом, особенно при сопутствующих болезнях. [39]