Целиакия (глютеновая энтеропатия) - Причина

Причиной развития глютеновой энтеропатии (целиакии) являются врожденный дефицит или пониженная продукция тонкой кишкой фермента, расщепляющего глютен. Глютен содержится в злаках - пшенице, ржи, ячмене, овсе.

Непереносимость глютена передается по наследству и встречается у 0.03% в популяции. У 80% больных обнаруживаются антигены гистосовместимости HLA-B8 и HLA-DW3, которые передаются по рецессивному типу.

Наследственная непереносимость глютена встречается в 0,03% случаев общей популяции. Частота ее различна в разных странах. Наиболее часто (1:300) встречается в Западной Ирландии. По данным исследований, непереносимость глютена среди взрослого населения средней полосы нашей страны наблюдается довольно редко.

Патогенез целиакии

В отношении механизма повреждающего действия глютена высказываются три гипотезы:

1. глютеновая энтеропатия возникает вследствие иммунологической реакции на пищевой глютен;
2. генетические факторы облегчают неблагоприятное действие глютена;
3. глютеновая энтеропатия является болезнью, связанной с нарушением метаболизма, при которой в результате неполного переваривания глютена происходит накопление токсичных веществ, повреждающих слизистую оболочку.

О роли иммунных механизмов в патогенезе целиакии свидетельствует увеличение содержания иммуноглобулинов и лимфоцитов в собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки у больных нелеченой глютеновой энтеропатией. Еюнальная слизистая оболочка этих больных синтезирует значительно больше IgA и IgM по сравнению с лицами контрольной группы, биоптаты которых подвергались обработке глютеном in vitro. Иногда повышается уровень только сывороточного IgA хотя описаны случаи глютеновой энтеропатии с селективной недостаточностью IgA При глютеновой энтеропатии среди синтезируемых слизистой оболочкой тонкой кишки иммуноглобулинов высок процент имеющих антиглютеновую специфичность. Это дает возможность предположить, что кишка на воздействие глютена реагирует выработкой антиглютеновых антител. В сыворотке крови многих больных выявляют циркулирующие антитела к фракциям глютена. Некоторые авторы рассматривают их появление как неспецифическую реакцию на прохождение не полностью расщепленных продуктов глютена через обладающий повышенной проницаемостью кишечный эпителий и как своеобразную клеточную гиперчувствительность к глютену. Считают, что глютен активируется с помощью «эндогенного эффекторного механизма», который способствует его локальному токсическому действию при глютеновой энтеропатии.

Определенную роль в патогенезе целиакии могут играть изменения клеточного иммунитета. Об этом свидетельствует выраженное увеличение числа Т-лимфоцитов в собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки и среди межэпителиальных лимфоцитов, число которых при нелеченой целиакии существенно увеличено, в том числе и в слизистой оболочке прямой кишки. Полагают, что сенсибилизированные Т-лимфоциты вырабатывают лифокины в ответ на воздействие глютена, которые способствуют повреждению слизистой оболочки.

Обсуждается возможность участия кортикостероидных гормонов в патогенезе заболевания. Добавление гидрокортизона к культуре тканей еюнальной слизистой оболочки больных с нелеченой глютеновой энтеропатией может подавлять вредное воздействие глютена на ткани. Клинико-морфологическое улучшение под действием кортикостероидов связывают с неспецифическим подавлением воспаления и влиянием на вторичную надпочечниковую недостаточность. Ряд авторов рассматривают целиакию как своеобразную форму аллергического или инфекционного (аденовирус) поражения кишечника.

Несомненна роль в развитии целиакии и генетических факторов. Об этом свидетельствует значительно большее число случаев заболевания у родственников больных по сравнению с контрольными популяциями. В одной семье описано 4 случая глютеновой энтеропатии, подтвержденной с помощью биопсии, а также 11 больных родственников среди 96 обследованных из 17 семей.

Признаки целиакии у больных родственников или отсутствовали, или были настолько незначительны, что не расценивались как отклонения от нормы. Приблизительно у 10% первого поколения родственников преобладало латентное течение глютеновой энтеропатии, которая встречается чаще, чем диагностируется. У 80% больных был найден антиген гистосовместимости HLA-B8 и HLA-DW3, часто связанный с антигеном HLA-B8. Однако не все носители HLA-B8 и/или DW3 заболевают глютеновой энтеропатией, равно как не у всех больных этим заболеванием выявляют один или оба указанных HLA антигена. Антигенные нарушения наследуются по рецессивному типу.

Возникновение целиакии обусловлено и нарушениями метаболизма в результате накопления токсичных продуктов в слизистой оболочке тонкой кишки вследствие неполного расщепления глютена. При этом содержание некоторых специфических пептидаз (аминопептидазы), участвующих в переваривании глютена, уменьшено. После успешной терапии уровень этих пептидаз в гистологически нормальной слизистой оболочке возвращается к норме.

Продукты недостаточного расщепления глютена, в частности его водорастворимая фракция, соприкасаясь со слизистой оболочкой тонкой кишки, повреждают ее, что является решающим в патогенезе заболевания. Токсическим действием обладают и низкомолекулярные кислые полипептиды. Прежде всего поражаются абсорбтивные клетки слизистой оболочки тонкой кишки, остальные ее слои обычно не вовлекаются в патологический процесс. Это поражение может быть различным по тяжести и протяженности, что объясняет разнообразие клинических проявлений заболевания - от бессимптомного течения до развития тяжелого синдрома недостаточности всасывания.

Морфологическим субстратом целиакии являются поражение и уменьшение количества абсорбтивных клеток, уплощение или исчезновение ворсинок, значительное увеличение числа пролиферирующих недифференцированных клеток крипт, заметное удлинение крипт, ускорение по сравнению с нормой клеточного обновления и миграции.

Таким образом, развитие целиакии обусловлено следующими патогенетическими механизмами:

• Накопление токсических веществ, повреждающих слизистую оболочку тонкой кишки

В связи с дефицитом специфических ферментов, в частности аминопептидаз, в кишечнике не происходит полного расщепления глютена, в состав которого входит L-глиадин, являющийся токсическим веществом. Продукты недостаточного расщепления глютена, низкомолекулярные кислые полипептидазы и, прежде всего, L-глиадин оказывают токсическое повреждающее влияние на тонкий кишечник. Механизм этого действия окончательно не изучен.

• Развитие иммунологических реакций на пищевой глютен

В ответ на поступление в просвет кишки глютена вырабатываются антиглютеновые антитела, в продукции которых участвует и сам тонкий кишечник. Глютен связывается со специфическими рецепторами энтероцитов и взаимодействует с межэпителиальными лимфоцитами и лимфоцитами собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. Образовавшиеся антитела взаимодействуют с глютеном, развивается иммунологическая реакция с повреждением слизистой оболочки кишечника. Кроме того, сенсибилизированные Т-лимфоциты вырабатывают лимфокины в ответ на воздействие глютена, которые усугубляют повреждение слизистой оболочки тонкого кишечника.

В результате влияния вышеназванных патогенетических факторов происходит повреждение энтероцитов, развивается атрофия слизистой оболочки тонкой кишки с исчезновением ворсинок и гиперплазией крипт. Наблюдается также выраженная инфильтрация поверхностного и ямочного эпителия лимфоцитами, а собственной пластинки - лимфоцитами и плазмоцитами. Атрофия слизистой оболочки приводит к развитию тяжелого синдрома мальабсорбции.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]