Диагностика перикардита

Предположительный диагноз перикардита можно поставить на основании данных ЭКГ, рентгенографии грудной клетки и допплеровской эхокардиографии, но для его уточнения проводят зондирование сердца и КТ (либо МРТ). Поскольку заполнение желудочков ограниченно, кривые желудочкового давления демонстрируют внезапное падение, сопровождаемое плато (напоминают знак квадратного корня) в раннюю диастолу. Иногда появляется необходимость биопсии правого желудочка для исключения рестриктивной кардиомиопатии.

Изменения кардиограммы неспецифичны. Вольтаж комплекса QRS обычно низкий. Зубцы Т обычно неспецифично изменены. Фибрилляция предсердий развивается приблизительно у трети больных. Трепетание предсердий менее характерно.

Рентгенологические снимки в боковых проекциях часто демонстрируют кальцификацию, но находки неспецифичны.

Изменения на эхокардиограмме также неспецифичны. Когда давление наполнения правого и левого желудочков одинаково повышены, допплеровская эхокардиография помогает отличить констриктивный перикардит от рестриктивной кардиомиопатии. Во время вдоха скорость митрального диастолического потока падает более чем на 25 % при констриктивном перикардите, но менее 15 % при рестриктивной кардиомиопатии. При констриктивном перикардите скорость трикуспидального потока на вдохе увеличивается больше, чем обычно, но это не происходит при рестриктивной кардиомиопатии. Определение скоростей движения тканей митального кольца может помочь, когда чрезмерно высокое давление в левом предсердии нивелирует респираторные изменения чресклапанных скоростей.

Если клинические и эхокардиографические данные свидетельствуют в пользу констриктивного перикардита, выполняют зондирование сердца. Оно помогает подтвердить и определить количественно измененную гемодинамику, которая характерна для констриктивного перикардита: величину давления заклинивания легочной артерии (легочное капиллярное давление заклинивания), диастолическое давление в легочной артерии, правожелудочковое давление в конце диастолы, давление в правом предсердии (все в пределах 10-30 мм рт. ст.). Систолическое давление в легочной артерии и правом желудочке бывает нормальным или немного повышенным, поэтому пульсовое давление низкое. В кривой давления в предсердиях типично усиливаются волны х и у; в кривой давления в желудочках диастолическое снижение происходит во время фазы быстрого желудочкового заполнения желудочков. Эти изменения почти всегда выявляют при выраженном констриктивном перикардите.

Систолическое давление в правом желудочке >50 мм рт. ст. часто регистрируют при рестриктивной кардиомиопатии, но реже при констриктивном перикардите. Когда давление заклинивания легочной артерии равно величине среднего давления в правом предсердии и раннее диастолическое снижение давления в кривой внутрижелудочкового давления приводит к формированию больших волн х и у на кривой давления в правом предсердии, может присутствовать любое из перечисленных выше заболеваний.

КТ или МРТ помогают идентифицировать утолщение перикарда более 5 мм. Такие данные с типичными изменениями гемодинамики могут подтвердить диагноз констриктивного перикардита. Когда утолщение перикарда или выпот не обнаружены, диагностируют рестриктивную кардиомиопатию, но это не доказано.

Этиологическая диагностика. После диагностики перикардита проводят исследования для выявления этиологии и влияния на сердечную функцию. У молодых, ранее здоровых людей, перенесших вирусную инфекцию и впоследствии перикардит, объемный диагностический поиск обычно не целесообразен. Дифференциальная диагностика вирусного и идиопатического перикардитов затруднительна, дорога и не имеет большого практического значения.

Биопсия перикарда или аспирация перикардиального выпота может понадобиться для установления диагноза. Окрашивание кислотными красителями и микробиологическое исследование перикардиальной жидкости помогают в выявлении возбудителя инфекции. Кроме того, образцы исследуют на наличие атипичных клеток.

Однако полное удаление недавно выявленного перикардиального выпота обычно не требуется для постановки диагноза. Персистирующий (присутствующий более 3 мес) или прогрессирующий выпот, особенно когда этиология не установлена, - показание к перикардиоцентезу.

Выбор между пункционным перикардиоцентезом и хирургическим дренированием зависит от имеющихся возможностей и опыта врача, этиологии, потребности в диагностических образцах ткани и прогноза. Пункционный перикардиоцентез считают более предпочтительным, когда известна этиология или не исключена возможность тампонады сердца. Хирургический дренаж становится методом выбора, если наличие тампонады доказано, но этиология неясна.

Данные лабораторных исследований перикардиальной жидкости, кроме культурального исследования и цитологии, обычно бывают неспецифичными. Но в определенных случаях иногда возможно использование новых визуализирующих, цитологических и иммунологических методов жидкости, полученной при проведении биопсии под контролем перикардиоскопии.

Катетеризацию сердца используют для оценки выраженности перикардита и установления причины снижения функций сердца.

КТ и МРТ могут оказать помощь в выявлении метастазов, хотя обычно достаточно эхокардиографии.

Другие исследования включают общий анализ крови, определение содержания маркеров острой фазы воспаления, биохимический анализ крови, исследование культуры, аутоиммунные тесты. При необходимости проводят анализ на ВИЧ, реакцию фиксации комплемента при гистоплазмозе (в эндемичных областях), анализ на стрептолизин и антитела к вирусам Коксаки, гриппа и ECHO. В части случаев определяют анти-ДНК, анти-РНК антитела и проводят кожный тест на саркоидоз.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]