Двусторонняя свисающая стопа: причины, симптомы, диагностика

I. Хроническая двусторонняя свисающая стопа

Полинейропатия

Хроническое развитие свисающей стопы наблюдается при полинейропатии, особенно метаболической природы, включая сахарный диабет, или токсической природы, в том числе алкогольной. Наблюдаются и другие клинические (субклиническое вовлечение рук; чувствительные нарушения) и ЭМГ-признаки полинейропатии.

Наследственная моторносенсорная нейропатия (болезнь Шарко-Мари-Тута) - частая причина хронического медленно прогрессирующего двустороннего синдрома свисающей стопы. Её клинические проявления довольно типичны и часто дополняются семейным анамнезом. ЭМГ позволяет уточнить её тип.

Дистрофическая миотония (болезнь Штейнерта-Баттена)

Особенно медленным развитием свисающей стопы отличается дегенеративное мышечное заболевание, которое было описано Куршманом и Штейнертом, и называется дистрофической миотонией или болезнью Штейнерта-Баттена. Название подразумевает наличие двух компонентов - дистрофического и миотонического в клинической картине, которая очень характерна. Поражает необычная походка этих больных. Тяжелые парезы и параличи мышц разгибателей стопы являются особенным препятствием при попытке больного повернуться кругом. Он не может развернуться на пятке, как в норме, так как это требует поднятия стопы, что невозможно для этих больных. Вместо этого они поворачиваются медленно, мелкими шагами, всегда чрезмерно поднимая колени для преодоления свисающей стопы.

При осмотре обращает на себя внимание особый хабитус: характерная поза и слабая мускулатура этих больных. Мужчины обычно лысые, женщины имеют очень редкие волосы. Лицо худое и ничего не выражающее (facies myopathica - лицо миопата), углы рта иногда опущены («грустное лицо»). Сетчатка может быть недоступна осмотру из-за катаракты хрусталика. Дистрофический процесс поражает в особенности следующие мышцы: грудинососцевидную и плечелучевую мышцы, разгибатели и пронаторы стопы. Однако дистрофия является широко распространенной, поражаются практически все мышцы лица, туловища и конечностей. Рефлексы снижены или отсутствуют. ЭМГ выявляет миопатический паттерн.

Миотонический компонент имеется у пациентов, которые жалуются на невозможность быстрого расслабления после сжатия. Обследование выявляет замедление релаксации после сильного сжатия, что является и наиболее удобным тестом для этих больных. "Перкуссионная миотония" также может быть оценена при быстром ударе неврологическим молоточком по тенару или расположенному на языке шпателю. Реакция состоит из длительного сокращения, которое проходит после периода более трех секунд. Миотоническая реакция очень легко распознается при ЭМГ, когда установка или любое движение иглы вызывает поток потенциалов действия.

Миопатия

Скапуло-перонеальная форма миопатия, описанная С.Н. Давиденковым, среди прочих проявлений характеризуется медленно нарастающей слабостью перонеальных мышц, что приводит к синдрому хронически прогрессирующей двусторонней свисающей стопы.

К свисающей стопе могут приводить и некоторые формы бокового амиотрофического склероза.

II. Острая двусторонняя свисающая стопа

Медиальная грыжа поясничного межпозвонкового диска

При билатеральной свисающей стопе диагностическое решение должно быть быстрым и эффективным, поскольку может быть необходимость в немедленном хирургическом вмешательстве. Это те случаи, когда причиной паралича разгибательных мышц является медиальная - в противоположность заднебоковой - грыжа поясничного межпозвонкового диска.

Пациент может жаловаться на боль в поясничной области с иррадиацией по сгибательной стороне обеих ног, выявляется рефлекторное напряжение мышц туловища. Ахилловы рефлексы снижены или отсутствуют, положителен симптом Ласега. Мочеиспускание обычно блокировано. Нарушение чувствительности (онемение, снижение болевой и тактильной чувствительности) быстро распространяется от стопы, охватывая обе ноги. Сразу должна быть выполнена магнитно-резонансная томография, поскольку в этом случае нет реальной терапевтической альтернативы хирургическому лечению, и единственным вопросом является уровень поражения.

Полинейропатия

Иногда, в очень редких случаях, полинейропатия приводит не только к свисающим стопам, но и к нарушениям мочеиспускания. Здесь нет сильной боли или напряжения мышц в поясничной области. Электронейрография не поможет в диагностике в течение первых нескольких дней заболевания. В сомнительных случаях нужно учитывать, что ошибка может иметь очень серьезные последствия для больного. Лучше выполнить миелографию больному с полинейропатией, чем пропустить острую грыжу диска. Если давление на волокна конского хвоста не убрать немедленно, то следствием задержки операции будет только частичное восстановление или полное отсутствие восстановления.