Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Экзостоз кости
Последняя редакция: 10.06.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Экзостоз кости (от греч. exo – «что-то вне или снаружи» и суффикса -osis, который в медицине означает патологическое состояние или процесс) определяют как простирающееся наружу или поверх существующей кости доброкачественное разрастание костной ткани.
Эпидемиология
Среди костных новообразований на долю экзостозов приходится примерно 4-4,5% случаев.
Наиболее распространенные из доброкачественных опухолей костей – костно-хрящевые экзостозы или остеохондромы – встречаются у 3% населения, и в 75% случаев это одиночные образования.
Множественными остеохондромы бывают при наследственных множественных экзостозах, частота которых не превышает одного случая на 50 тыс. человек. [1]
По данным различных исследований, распространенность буккальных экзостозов колеблется от 0,09% до почти 19%, а 5% костно-хрящевой экзостозов затрагивают кости таза. [2]
Причины экзостоза кости
Экзостоз также называют костной шпорой и остеомой кости. Но если поражающий любые кости экзостоз представляет собой неопухолевой костный нарост из плотной пластинчатой кости, надкостничные слои которого обычно не имеют трабекул (поддерживающих балок) или костномозговых пространств, то остеома является доброкачественной опухолью кости преимущественно черепно-лицевой локализации (в первую очередь, в околоносовых пазухах), а образующая ее костная ткань может быть пластинчатой и губчатой – с сосудистыми каналами и вкраплениями костного мозга и жира.
Общие причины экзостоза включают травмы, хроническое раздражение кости или нарушение развития костей (прослеживаемое в семейном анамнезе врожденное несовершенное костеобразование). Нередки случаи идиопатического образования экзостозов, когда точная этиология неизвестна.
Например, экзостоз наружного слухового прохода считается результатом раздражения его костных стенок холодной водой и ветром; экзостозы формируются в медиальной части наружного слухового прохода – на линиях швов барабанной, височной и сосцевидной костей костного канала. [3], [4]
Экзостоз кости челюсти называется буккальным и часто возникает в раннем подростковом возрасте после повреждения десен и подлежащих костных структур (в том числе, из-за нарушений смыкания зубных рядов). [5] Кстати, экзостоз кости десны невозможен, так как десны представляют собой слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти, а ее собственная пластинка состоит из рыхлой соединительной ткан. Наиболее распространенными экзостозами челюстей являются torus mandibularis – узелковые выступы плотного кортикального слоя кости на прилегающей к языку поверхности нижней челюсти (возле премоляров и моляров), а также экзостоз по средней линии твердого нёба – torus palatinus. [6]
Подногтевой экзостоз, который чаще всего поражается большой палец ноги, указательный и средний палец руки, связывают с полученной травмой или хронической инфекцией ногтевого ложа.
Когда костный нарост покрыт хрящом, это костно-хрящевой экзостоз, называемый остеохондромой, которая может быть на длинных костях голени – экзостоз большеберцовой кости (os tibia) и экзостоз малоберцовой кости (os fibula); на лопатках (scapula) и на костях таза – экзостоз седалищной кости (os ischii).
Причины экзостоза кости у детей
Экзостоз кости у ребенка и остеохондромы – доброкачественные опухоли скелета у детей – могут быть как солитарным разрастанием костной ткани, так и множественными (на нескольких костях).
Так, костный экзостоз часто возникает при заживлении перелома с частичным или полным отрывом фрагмента кости в месте прикрепления мышечного сухожилия, что ортопеды объясняют врожденной слабостью апофизов (отростков кости, к которым прикрепляются мышцы).
Этиологию костных наростов доброкачественного характера также усматривают в реактивном костеобразовании – гиперпластической периостальной реакции, при которой образование новой кости происходит в ответ на повреждение или другие раздражители окружающего кость периоста (надкостницы), имеющего внутренний остеогенный (костеобразующий) слой.
Остеохондрома, то есть костно-хрящевой экзостоз эпифиза (расширенного концевого отдела) бедренной и большеберцовой кости, а также экзостоз таранной кости предплюсны образуется при наследственной болезни Тревора (гемимелической эпифизарной дисплазии или тарзоэпифизарной аклазии). [7]
Среди причин отмечают и такие системные патологии, как: наследственный псевдогипопаратиреоз (генетически обусловленная резистентность органов-мишеней или к паратиреоидному гормону), инфантильный кортикальный гиперостоз (болезнь Каффи); синдром Гарднера; наследственная остеодистрофия Олбрайта; системный оссифицирующий периостоз (синдром синдроме Мари-Бембергера); прогрессирующий оссифицирующий миозит (болезнь Мюнхеймера) и др.
Множественные экзостозы костей (синдром множественных экзостозов, диафизарная аклазия или наследственные множественные остеохондромы) – аутосомно-доминантное наследственное заболевание, которое обычно диагностируют у детей в возрасте 3-5 лет. [8] Чаще всего поражается область коленей, также разрастается костная ткань на длинных костях верхних конечностей: экзостоз плечевой кости (os humerus), экзостоз лучевой кости (os radius) и экзостоз локтевой кости (os ulna). Менее распространенные локализации: лопатки, кисти рук, ребра, позвонки и таз. [9]
Экзостозы у детей и подростков перестают расти после созревания эпифизарных пластинок (lamina epiphysialis).
Факторы риска
К факторам, которые повышают риск образования экзостозов, относятся: травмы; постоянные физические перегрузки на определенные сегменты скелета; наследственность и спорадические генетические мутации, приводящие к врожденным аномалиям и системным заболеваниям скелета; вторичный гиперпаратиреоз (который развивается из-за низкого уровня витамина D); дегенеративно-дистрофические изменения суставов, артрит и остеоартрит; деформация стопы при диабете; нарушения осанки.
Патогенез
Объясняя патогенез экзостоза кости, специалисты отмечают, что избыточное разрастание костной ткани относит его к гиперостозам, имеющим разные механизмы образования.
Один из механизмов формирования экзостозов, предложенный еще Рудольфом Вирховым, связывают со смещением гиалинового хряща эпифизарной пластинки (хрящевой пластинки роста), что вызывает латеральный рост кости из области метафиза – прилегающего к эпифизарной пластинке отдела трубчатых костей.
В основе другого патогенетического механизма может лежать нарушение функций основных клеток костной ткани – остеоцитов, которые не способны к митотическому делению, но активно участвуют в метаболизме костного матрикса, поскольку являются механосенсорными клетками. Различные механические силы, действующие на кости, могут стимулировать остеоциты, что приводит к изменениям потока межклеточной жидкости и деформации межклеточного вещества кости (костного матрикса), который образует большую часть массы кости.
Остеоциты продуцируют белок склеростин (кодируемый геном SOST), который подавляет образование костной ткани и передачу внутриклеточных сигналов между формирующими кость остеобластами и отвечающими за резорбцию костной ткани остеокластами, что имеет решающее значение для непрерывного процесса ремоделирования кости.
Кроме того, склеростин противодействует активности костного морфогенетического белка BMP3 – остеогенина, относящегося к трансформирующим факторам роста-бета (TGF-бета); он индуцирует остеогенную дифференцировку и проявляет костеобразующую активность. При нарушении синтеза данных белков и их физиологического соотношения нарушается и регуляция формирования кости.
При синдроме множественных экзостозов патогенез обусловлен мутациями генов EXT1 и EXT2, кодирующих белки гликозилтрансферазы, необходимые для биосинтеза гепарансульфата (гликопротеина внеклеточного матрикса всех тканей). Установлено, что полное отсутствие или накопление гепарансульфата, а также укорочение цепи в его структуре нарушает процессы дифференцировки и пролиферации хондроцитов эпифизарной пластинки и правильный рост кости. [10]
Симптомы экзостоза кости
Экзостозы могут возникать в любой кости и либо протекают бессимптомно (и выявляются случайно при рентгенологическом исследовании), либо – когда костное разрастание оказывает давление на периферические нервы и кровеносные сосуды – вызывают хроническую боль различной интенсивности.
В зависимости от формы, размера и местоположения экзостозы приводят к ограничению движений и функциональным нарушениям. Например, наблюдается снижение слуха при экзостозе слухового прохода. При буккальном экзостозе в виде torus mandibularis – ряде гладких костных узелков вдоль лицевой альвеолярной части нижней челюсти – возникают такие симптомы, как трудности с жеванием, глотанием, артикуляцией; возможны поверхностные изъязвления прилегающей слизистой оболочки.
Экзостоз лобной кости черепа (os frontale) определятся как остеома лобной пазухи, которая может проявляться в виде боли и давления в лобных пазухах; при компрессии на образующую верхнюю стенку глазниц глазничную часть кости наблюдается выпячивание глазных яблок, снижение зрения, проблемы с подвижностью век. [11]
Экзостоз затылочной кости (os occipitale) в области затылочного отверстия обычно замечается случайно при рентгенографии, хотя он может стать симптоматическим с жалобами на болезненную припухлость кости в задней части шеи, вызывающую боль (особенно в положении лежа).
Экзостоз пяточной кости (os calcaneum) – это пяточная шпора или деформация Хаглунда – костно-хрящевой нарост на задней части пятки, который также называют ретрокальканеальным экзостозом. Основные симптомы: «шишка на пятке» и боль в пятке при ходьбе и в покое. [12] См. также – Причины возникновения пяточной шпоры
Боль, покалывание в верхней части стопы и в пальцах ног – симптомы, которые может вызывать метатарзальный клиновидный экзостоз – экзостоз плюсневых костей (osis metatarsus), который образуется на верхней части стопы над сводом. А экзостоз головки плюсневой кости может проявляться болью в плюснефаланговом суставе при ходьбе (с ее усилением при переносе веса тела на переднюю часть стопы), чувством скованности этого сустава по утрам; может развиваться межпальцевая невралгия и образовываться мозоль над костным выступом.
Экзостоз таранной кости – одной из костей предплюсны, формирующей нижнюю часть голеностопного сустава – называют костной шпорой на лодыжке, которая может сдавливать окружающие мягкие ткани лодыжки, вызывая отек и болезненность в переднем отделе голеностопного сустава, а также боль при тыльном сгибании стопы.
Экзостоз большеберцовой кости чаще всего локализуется в ее проксимальном отделе; и экзостоз малоберцовой кости голени также образуется, в основном, ближе к коленному суставу. В обоих случаях близлежащие нервные окончания могут подвергаться компрессии, что вызывает боли, компрессионные нейропатии с онемением и парестезиями; отмечается мышечная дистония, двигательные расстройства, искривление костей голени.
Феморальная остеохондрома или костно-хрящевой экзостоз бедренной кости (os femoris), возникающий в области ее дистального диафиза с распространением в метафизарную область, может вызывать боль в колене по средней линии сустава. Также боли различной интенсивности вызываются вдавливанием экзостоза в мышцы бедра и их деформацией. При формировании костного выроста в области малого вертела бедренной кости (trochanter minor) наблюдается сужение седалищно-бедренного пространства и отек квадратной мышцы бедра, а боли ощущаются в тазобедренном суставе. [13]
Экзостоз пястных костей (osis metacarpi) кисти имеют вид хорошо очерченной костной мальформации с широким основанием, выступающей в мягкие ткани и хорошо прощупываемой. Типичны жалобы на боль, искривление пальцев, чувство онемения в них и ограничение подвижности.
Изолированный костно-хрящевой экзостоз подвздошной кости (os ilium) таза может проявляться отечностью мягких тканей и ощущением дискомфорта в поясничной области.
Лобковый экзостоз или экзостоз лонной кости (os pubis) – безболезненное костное образование или увеличивающееся болезненное уплотнение в паховой области – может вызывать сдавление уретры с проблемами при мочеиспускании (а у мужчин – дискомфорт во время полового акта).
У подавляющего большинства пациентов клинические симптомы наследственного множественного экзостоза костей (который чаще всего локализуется в околоэпифизарных участках длинных костей) проявляются к моменту достижения подросткового возраста и включают: постоянную боль или онемение из-за компрессии нервов; нарушение кровообращения; различную длину конечностей; повреждение сухожилий и мышц; угловые деформации верхних и нижних конечностей; ограниченный диапазон движений в суставах, сочленяющих пораженные кости. [14]
Осложнения и последствия
Осложнения экзостоза наружного слухового прохода включают его обструкцию, вызывающую рецидивирующий наружный отит с болью или шумом в ушах, также кондуктивную тугоухость.
Экзостоз кости челюсти может усиливать кровоточивость десен при чистке зубов и создает угрозу здоровью пародонта из-за сложностей с соблюдением гигиены полости рта.
Кроме реактивного миозита, образования адвентивных бурс с развитием бурсита, негативным последствием остеохондромы – костно-хрящевого экзостоза проксимального отдела большеберцовой кости, который выпячивается в подколенную ямку, является тромбоз подколенной артерии и острая ишемия нижней конечности.
При наличии экзостозов головки плюсневой кости или таранной кости развивается передний импинджмент-синдром голеностопного сустава.
Среди последствий синдрома множественных экзостозов отмечают легкую степень задержки роста, асимметрию конечностей, искривление и укорочение одной или обеих костей предплечья, деформацию лучезапястного сустава (деформацию Маделунга), вальгусную деформацию коленного или голеностопного сустава.
Следует иметь в виду, что увеличение размера экзостоза, происходящее после созревания скелета, должно заставить предположить его злокачественную трансформацию. Малигнизация существующей остеохондромы во вторичную периферическую остео- или хондросаркому – наиболее опасное осложнение множественного экзостоза костей, которое затрагивает около 4% пациентов.
Диагностика экзостоза кости
Диагностику экзостозов проводят на основе осмотра пациента и исследования костей, для чего используется:
- рентген костей;
- сцинтиграфия костей;
- УЗИ костей;
- магнитно-резонансная томография (МРТ) костных структур (в том числе, суставов).
Методы визуализации разрастания кости варьируются в зависимости от места его расположения, например, в стоматологии применяется панорамная рентгенограмма челюстно-лицевой области, а в отоларингологии – отоскопия.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика включает: простую или аневризматическую костную кисту, эозинофильную гранулему кости, хронический остит, остеомиелит, деформирующую остеодистрофию, доброкачественную остеоид-остеому различной локализации, периостальную хондрому, прогрессирующую оссифицирующую фибродисплазию, остеосаркому и остеобластому.
Также следует дифференцировать остеофиты – вторичные по отношению к остеоартриту костные наросты на краях суставов.
К кому обратиться?
Лечение экзостоза кости
Этиология и симптоматика экзостозов кости определяют тактику их лечения. В случае бессимптомных костных и костно-хрящевых выростов терапия не проводится.
Консервативное лечение деформации Хаглунда (экзостоза пяточной кости) включает: ношение обуви на более низком каблуке, ношение обуви с открытым задником, использование ортопедических стелек в обуви, физиотерапию (включая массаж и ультразвуковую терапию), прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и других обезболивающих. Наружными средствами так же можно снимать боли, подойдут обезболивающие мази для суставов типа Диклофенака или Нимесулида.
Иногда прибегают к удалению данного костного выроста. Подробнее см. – Средства и методы лечения пяточной шпоры
При экзостозе затылочной кости могут быть эффективными мягкие подушки и обезболивание; однако у пациентов, симптомы которых не поддаются медикаментозному и физиотерапевтическому лечению, хирургическое иссечение костного выроста приводит к улучшению состояния.
При стенозе наружного слухового прохода образовавшимися в нем костными выростами показано их удаление – остеотомия.
Следует понимать, что медикаментозная терапия, в том числе, инъекции кортикостероидов не может «растворить» экзостоз или «отделить» его от кости.
Лечение наследственного множественного экзостоза заключается в хирургическом удалении костных мальформаций, которые вызывают боль, дискомфорт и ограничение движений. Также его проводят для восстановления подвижности суставов, улучшения кровообращения или в косметических целях.
В случае поражения дистальных отделов большеберцовой, малоберцовой и лучевой кости хирургическое иссечение остеохондромы следует проводить для предотвращения деформации соответствующих суставов. А для коррекции смещения костей нижних конечностей и запястий может быть выполнено такое хирургическое вмешательство, как гемиэпифизиодез.
Профилактика
Во многих случаях предотвратить экзостоз кости нельзя, поэтому общие рекомендации по профилактике данной патологии касаются защиты слуховых проходов от воздействия холодной воды (при занятии водными видами спорта), ношения удобной обуви, исправления неправильного прикуса, формирования правильной осанки, а также поддержания здорового веса и хорошей физической формы.
Прогноз
Прогноз также зависит от причины образования костных и костно-хрящевых экзостозов. Например, даже после хирургического удаления экзостоза местный рецидив остеохондромы отмечается почти в 12% случаев, что требует повторных операций, выполняемых для устранения жалоб, связанных с экзостозами кости.