Фарингоконъюнктивальная лихорадка: причины, симптомы, диагностика, лечение

Диагностика фарингоконъюнктивальной лихорадки

Диагноз аденовирусной инфекции при наличии типичного синдрома фарингоконъюнктивальной лихорадки, особенно с явлениями пленчатого конъюнктивита, может быть поставлен на основании клинических симптомов и учета эпидемиологических данных.

Дифференциальную диагностику проводят главным образом с гриппом, а при наличии пленчатого конъюнктивита - с дифтерией. Точный диагноз, необходимость в котором возникает при эпидемических вспышках в детских коллективах, устанавливают методом вирусологического исследования.

Практически приходится дифференцировать не только три формы вирусных поражений конъюнктивы. В первую очередь следует стремиться отличить их от конъюнктивитов бактериального происхождения, без чего нельзя назначить обоснованное патогенетическое лечение. В настоящее время бактериальные конъюнктивиты чаще всего обусловлены стафилококковой инфекцией. Обычно они отличаются от вирусных конъюнктивитов большим количеством отделяемого из конъюнктивальной полости и иным его характером. Отделяемое очень скоро становится гнойным. При бактериальных конъюнктивитах, как правило, не наблюдается общей реакции в виде повышения температуры тела, слабости и других ощущений Им не свойственна фолликулярная реакция со стороны конъюнктивы (за исключением случаев фолликулярного катара). В большинстве случаев регионарные лимфатические узлы в процесс не вовлекаются.

Особое внимание при дифференциальной диагностике следует уделять исследованию роговой оболочки. Понижение ее чувствительности, высыпание точечных (а в отдельных случаях монетовидных) инфильтратов эпителиальной или субзпителиальной локализации должны направить диагностическую мысль врача в сторону вирусной инфекции. Если дифференциальная диагностика конъюнктивита трудна (бактериальный или вирусный), а также в случаях смешанного инфицирования, что может обусловить неясную картину клинических проявлений процесса, целесообразно провести бактериоскопическое (бактериологическое) и цитологическое исследования. Эти методики могут использоваться в любом медицинском учреждении при наличии минимума лабораторного оборудования и обычного светового микроскопа. Обнаружение в мазке лейкоцитов нейтрофильного ряда и микробной флоры (стафилококк, пневмококк) дает основание диагностировать бактериальный конъюнктивит.

Что касается цитологического метода исследования конъюнктивы, то техника его проведения такова. Процедуре взятия соскоба конъюнктивы следует предпослать хорошую анестезию. Она вызывается трехкратной инстилляцией в конъюнктивальную полость 1% раствора дикаина. Целесообразно воспользоваться и другим приемом, применив аппликацию с дикаином на область нижней переходной складки. Для этого в нижний конъюнктивальный свод на 3-5 мин помещают ватный фитилек, смоченный 0,5-1% раствором дикаина. Такая анестезия делает процедуру взятия соскоба совершенно безболезненной. Если материал для исследования необходимо взять также с области верхней переходной складки, подобную аппликацию можно произвести и в области верхнего кояъюнктивального свода. По достижении анестезии тупым предметным стеклом, при помощи затупленного ножа Грефе или платиновой петлей с нажимом производят соскоб ткани конъюнктивы с нужного участка. Перенеся материал на предметное стекло, фиксируют его в течение 10 мин в этиловом спирте, затем сушат на воздухе. Производят окраску по Романовскому в течение 40 мин, смывают водой из-под крана и вновь сушат на воздухе. После этого приступают к микроскопическому исследованию.

При вирусном инфицировании имеют место лимфоцитарная и моноцитарная реакции, тканевые клеточные элементы сильно изменены. Наблюдаются лизис и фрагментация ядра, вакуоли в цитоплазме эпителия конъюнктивы. Оболочка клеток может быть разрушена, деструированное ядро может находиться вне клетки. Иногда клеточные элементы с разрушенными оболочками, сливаясь, представляют собой гигантскую клеточную многоядерную структуру, так называемый симпласт. Наличие симпластов очень типично для вирусной инфекции. Для того чтобы описанная картина не носила артефициального характера, следует очень осторожно производить соскоб с ткани конъюнктивы, по допуская ее разминания. Что касается геморрагического эпидемического конъюнктивита, то в этом случае в соскобе с конъюнктивы в большом количестве обнаруживаются эритроциты, что свидетельствует о токсическом воздействии вируса на сосуды. Характерен мононуклеарный тип клеточного экссудата, встречаются гистиоциты.

Указанные изменения, типичные именно для вирусной инфекции, обусловлены тем, что вирусное инфекционное начало обладает способностью размножения лишь внутриклеточно - в живом организме или культуре ткани. Встречаясь с клеткой, вирус адсорбируется на ней в соответствии с тропностью к той или иной ткани. После адсорбции на клеточных рецепторах он захватывается клеточной мембраной, которая впячивается внутрь клетки, образуя вакуоль. Затем капсид разрушается и вирусная нуклеиновая кислота высвобождается.

Нуклеиновая кислота вируса перестраивает жизнедеятельность клетки таким образом, что инфицированная клетка уже не в состоянии продолжать прежнее существование. Все энергетические ресурсы она отдает на формирование вирусного потомства. При этом используются структуры ядра, ядрышка, цитоплазмы клетки. Все это, образно говоря, является строительным материалом для формирования инициальных вирусных частиц. Отсюда понятно, почему именно при вирусном инфицировании клетки конъюнктивы теряют нормальный вид, безвозвратно утрачивая архитектонику. Со временем новое потомство вирусов покидает клеточные структуры. При этом клеточная оболочка разрывается и ядро клетки, ее ядрышко через образовавшийся дефект могут выйти в окружающее пространство. Таким образом, цитологическая картина соскоба ткани конъюнктивы может оказать неоценимую услугу при диагностике вирусной инфекции н дифференциальной диагностике вирусного и бактериального инфицирования.

Для распознавания конкретного возбудителя вирусной инфекции разработана методика иммунофлюоресценции или флюоресцирующих антител. Иммунофлюоресценция - это люминесценция в ультрафиолетовом свете микроскопа биологического объекта, содержащего изучаемый антиген после его предварительной обработки специфическими антителами, меченными флюорохромом (флюоресцеином). В настоящее время она применяется лишь в крупных офтальмологических учреждениях, где имеются люминесцентный микроскоп и соответствующие сыворотки, содержащие антитела по отношению к различным возбудителям вирусных инфекций. Тем не менее практический врач-офтальмолог должен иметь представление о данном диагностическом методе. Суть его состоит в том, что на материал соскоба конъюнктивы, находящийся на предметном стекле, наносят окрашенную сыворотку (меченные краской антитела, например, к аденовирусу VIII серотипа). При наличии у больного острого эпидемического аденовирусного конъюнктивита антитела проникают к вирусу (антигену), находящемуся в клетках соскоба с конъюнктивы. При осмотре в свете люминесцентного микроскопа такая клетка начинает флюоресцировать.

Эта диагностика является бесспорным доказательством вирусной инфекции и позволяет определить серотип вируса или нескольких вирусов нри смешанной форме инфицирования. В последнее время стали использовать до 7 видов антител окрашенной сыворотки крови.

[2], [3], [4], [5], [6]