Гнойные тубоовариальные образования

Лечение больных с осложненными формами гнойных заболеваний также складывается из трех основных компонентов, однако при наличии осумкованного гнойного образования придатков матки базовым компонентом, определяющим исход заболевания, является хирургическое лечение.

В большинстве случаев больным с осложненными формами (хронический гнойно-продуктивный процесс) антибактериальная терапия не показана. Исключением из данного правила является наличие у больных явных клинических и лабораторных признаков активизации инфекции, в том числе наличие клинических, лабораторных и инструментальных симптомов предперфорации абсцессов или генерализации инфекции.

В данных случаях антибактериальная терапия назначается немедленно, продолжается интраоперационно (профилактика бактериального шока и послеоперационных осложнений) и в послеоперационном периоде.

Используют следующие препараты:

• комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз - тикарциллин/клавулоновая кислота (тиментин) в разовой дозе 3,1 г, суточной дозе 12,4 г и курсовой дозе 62 г;
• комбинации линкозаминов и аминогликозидов, например линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин) (линкомицин в разовой дозе 0,6 г, суточной дозе 2,4 г, курсовой дозе 12 г, клиндамицин в разовой дозе 0,15 г, суточной дозе 0,6 г, курсовой дозе 3 г, гентамицин в разовой дозе 0,08 г, суточной дозе 0,24 г, курсовой дозе 1,2 г), нетромицин в суточной дозе 0,3-0,4 г в/в; комбинация линкозаминов и нетромицина более эффективна, обладает меньшими побочными действиями и хорошо переносится больными;
• цефалоспорины III генерации или их комбинации с нитро-имидазолами, например, цефотаксим (клафоран) + метронидазол или цефтазидим (фортум) + метронидазол (цефотаксим в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г, цефтазидим в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г, метронидазол (метрогил) в разовой дозе 0,5 г, суточной дозе 1,5 г, курсовой дозе 4,5 г);
• монотерапия меропенемами, например, меронем в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г.

Следует помнить, что линкозамины (бактериостатики) и зминогликозиды (создают конкурентный блок с миорелаксантами) интраоперационно вводить нельзя.

Первостепенное значение в проведении предоперационной подготовки имеет дезинтоксикационная терапия инфузионными средами.

1. При тяжелой степени интоксикации трансфузионную терапию целесообразно проводить в течение 7-10 дней (первые три дня ежедневно, а затем через день) в объеме 1500-2000 мл в сутки. При средней степени интоксикации объем ежедневных трансфузий уменьшается наполовину (до 500-1000 мл в сутки).

Инфузионная терапия должна включать:

• кристаллоиды - 5 и 10% растворы глюкозы и заменителей, способствующие восстановлению энергетических ресурсов, а также корректоры электролитного обмена - изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка, лактасоль, йоностерил;
• плазмозамещающие коллоиды - реополиглюкин, гемодез, желатиноль. В составе инфузионной терапии рекомендуется применение этилированного 6% раствора крахмала HAES-СТЕРИЛ - 6 в объеме 500 мл/через день;
• белковые препараты - свежезамороженную плазму; 5, 10 и 20% растворы альбумина.

2. Улучшению реологических свойств крови способствует применение дезагрегегантов (трентал, курантил). Последние добавляются соответственно по 10 или 4 мл в/в в инфузионные среды.
3. Обосновано назначение антигистаминных препаратов в сочетании с седативными средствами.
4. Целесообразно применение иммуномодуляторов: тималина или Т-активина по 10 мг ежедневно в течение 10 дней (на курс 100 мг).
5. По соответствующим показаниям назначаются кардиальные, гепатотропные средства, а также препараты, улучшающие функцию головного мозга (сердечные гликозиды в индивидуальной дозе, эссенциале по 5-10 мл в/в и ноотропил по 5-10 мл в/в).

Эффект детоксикации и подготовки больных к операции значительно повышается при эвакуации гнойного экссудата. Дренирование необходимо рассматривать только как элемент комплексной предоперационной подготовки, позволяющий выполнить операцию в условиях ремиссии воспалительного процесса. Показаниями для проведения дренирующих паллиативных операций (пункция или кольпотомия) у больных с осложненными формами гнойного воспаления являются угроза перфорации абсцесса в брюшную полость или полый орган, тяжелая степень интоксикации и наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно.

Кольпотомию целесообразно производить только в тех случаях, когда предполагается последующее аспирационно-промывное дренирование.

Продолжительность предоперационной подготовки должна быть сугубо индивидуальной. Оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса. При наличии абсцедирования в малом тазу интенсивное консервативное лечение должно продолжаться не более 10 дней, а при развитии клиники угрозы перфорации - не более 12-24 часов, если нельзя провести паллиативного вмешательства с целью устранения угрозы перфорации.

В случае появления экстренных показаний к операции в течение 1,5-2 часов проводится предоперационная подготовка. Она включает катетеризацию подключичной вены и проведение трансфузионной терапии под контролем ЦВД в объеме как минимум 3 200 мл коллоидов, белков и кристаллоидов в соотношении 1:1:1.

Показаниями к экстренному вмешательству являются:

• перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита (фото 3 на цв. вкл.);
• перфорация абсцесса в мочевой пузырь или ее угроза;
• септический шок.

Во всех остальных случаях проводится плановая операция после соответствующей предоперационной подготовки в полном объеме. Показана лапаротомия. Оптимальным методом обезболивания, обеспечивающим полную аналгезию с надежной нейровегетативной защитой, а также достаточную релаксацию, является комбинированная анестезия - сочетание интубационного наркоза с длительной эпидуральной анестезией.

Объем хирургического вмешательства зависит от особенностей инициации гнойного процесса (неблагоприятным фактором является развитие воспаления на фоне ВМК, после абортов и родов ввиду сохраняющегося даже на фоне интенсивного предоперационного лечения гнойного эндомиометрита или панметрита), его тяжести (неблагоприятные факторы - наличие двусторонних гнойных тубоовариальных абсцессов, а также осложнений в виде выраженного обширного гнойно-деструктивного процесса в малом тазу с множественными абсцессами и инфильтратами тазовой и параметральной клетчатки, свищей, экстрагенитальных гнойных очагов) и возраста больных.

При отсутствии отягощающих факторов выполняются органосберегающие операции.

При невозможности сохранить менструальную и детородную функции необходимо «бороться» за сохранение гормональной функции пациентки - экстирпацию матки следует производить, оставляя по возможности хотя бы часть неизмененного яичника.

Технические особенности выполнения операций в условиях гвойно-инфильтративного процесса.

1. Методом выбора разреза брюшной стенки является нижне-срединная лапаротомия, как обеспечивающая не только адекватный доступ для ревизии и оперативного вмешательства, но и возможность (например, при необходимости опорожнения межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов, интубации тонкого кишечника, выявлении хирургической патологии) свободно продолжить разрез.
2. Первым и обязательным этапом любой операции по поводу воспалительных образований придатков матки является восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами брюшной полости и малого таза. Разделение сращений целесообразно начинать с полного освобождения свободного края большого сальника, который практически всегда бывает затронут воспалительным процессом. Для этого необходимо сначала пилящими движениями рукой и далее острым путем под контролем зрения отделить сальник от париетальной и висцеральной брюшины, а затем - от пораженных придатков. Отделенный сальник часто бывает в большей или меньшей степени инфильтрирован, поэтому следует считать оправданной его резекцию в пределах здоровых тканей. При наличии гнойно-инфильтративного оментита с абсцедированием резекция сальника в пределах «здоровой» ткани является обязательной. Следует обратить внимание на необходимость тщательного гемостаза при резекции сальника. Целесообразна перевязка культей с предварительным их прошиванием, поскольку при ликвидации отека может произойти соскальзывание или ослабление нитей, что приведет тяжелому послеоперационному осложнению в виде внутрибрюшного кровотечения.
3. Следующим этапом является освобождение воспалительных образований от спаянных с ними петель толстой и тонкой кишки. Мы хотим обратить особое внимание хирургов-гинекологов на необходимость разделения любых сращений только острым путем. Применение в таких случаях для освобождения от спаек марлевых тампонов и тупферов является основной причиной травмы стенки кишки: десерозирования ее, а иногда и вскрытия просвета. Использование тонких, длинных препаровочных ножниц позволяет избежать травмирования кишечника у этих больных. Необходимо подчеркнуть, что нельзя ограничиваться только отделением петель кишечника от воспалительного образования. Чтобы убедиться в отсутствии крупных и мелких межпетлевых кишечных абсцессов, необходимо провести ревизию всего тонкого кишечника. В процессе операции обязательна ревизия червеобразного отростка.
4. Выделение гнойного образования придатков матки из спаек следует начинать по возможности от задней стенки матки. При этом необходимо помнить, что в большинстве случаев гнойные образования придатков матки «заворачиваются» в задний листок широкой маточной связки, отделяясь, таким образом, от остальных отделов малого таза и брюшной полости. Такое отграничение происходит с правой стороны против хода часовой стрелки, а слева - по ходу часовой стрелки. В результате воспалительное образование располагается псевдоинтралигаментарно. В связи с этим выделение гнойных воспалительных образований следует начинать от задней поверхности матки, как бы раскручивая образование тупым путем в обратном направлении. Воспалительное образование правых придатков следует отделять по ходу часовой стрелки (справа налево), а левых - против хода часовой стрелки (слева направо).
5. Следующим этапом операции является определение топографии мочеточников. При выполнении экстирпации матки в условиях измененных анатомических взаимоотношений (эндометриоз, тубоовариальные образования, атипичные миомы) в 1,5% случаях травмируются мочеточники (от пристеночного ранения до полного пересечения или перевязки). Чаще травмируется левый мочеточник, соотношение между одно- и двусторонними повреждениями составляет 1:6. Интраоперационно распознается не более трети всех повреждений.

Мочеточниково-генитальные свищи всегда имеют травматический генез, т.е. во всех случаях можно говорить о нарушении техники операции, как о единственной причине данной патологии.

Как известно, брюшные отделы мочеточников расположены забрюшинно.

Мочеточники пересекают общие подвздошные сосуды вблизи их разветвления, затем направляются кзади и в сторону вдоль тазовой стенки вниз к мочевому пузырю. Здесь мочеточники расположены у основания широких связок матки позади яичников и труб, затем они проходят под сосудами матки и отстоят от шейки на 1,5-2 см. Далее они идут параллельно маточной артерии, пересекают ее и направляются кпереди и кверху, причем в месте перекреста с сосудами и до впадения в мочевой пузырь мочеточники отстоят от шейки всего на 0,8-2,5 см. Далее мочеточники на небольшом протяжении прилежат к передней стенке влагалища, затем проникают в мочевой пузырь в косом направлении и открываются по углам треугольника Льето. Естественно, в условиях гнойно-инфильтративного процесса риск ранения или перевязки мочеточника многократно увеличивается.

Опасность травмирования мочеточника представляют следующие манипуляции:

• перевязка a. hypogastrica,
• перевязка воронко-тазовой связки,
• перевязка маточных сосудов,
• манипуляции в параметрии,
• разъединение стенок влагалища и мочевого пузыря.

Никогда не следует форсировать выполнение основных этапов операции без обязательной предварительной ревизии, а иногда и выделения мочеточника на стороне поражения. В таких случаях операцию следует начинать с рассечения круглой маточной связки на стороне пораженных придатков (желательно дальше от матки) и широкого вскрытия параметрия вплоть до воронко-тазовой связки. При необходимости связку следует пересечь и перевязать. Сзади от воронко-тазовой связки находится мочеточник, который определяют пальпаторно или визуально. Мочеточник постепенно отделяют от заднего листка широкой маточной связки по направлению к мочевому пузырю. Отделять мочеточник следует только в пределах пальпируемого воспалительного образования, что полностью исключает его травматизацию при последующем разделении сращений.

При любом подозрении на травму мочеточника нельзя продолжать операцию, не убедившись, что мочеточник цели свободен. Для этого следует ввести раствор метиленового синего в вену. При ранении мочеточника краситель появится в ране. Интраоперационно проводится коррекция возникшего осложнения.

• При проколе мочеточника иглой дренируется параметрий.
• При пристеночном ранении накладываются швы в поперечном направлении тонким кетгутом, в мочеточник вводят катетер или стент для отвода мочи, дренируют параметрий.
• При кратковременном лигировании или сдавлении зажимом (до 10 мин) после снятия лигатуры в мочеточник вводят катетер или стент для отвода мочи. Дренируют параметрий. При более длительном сдавлении травмированный участок резецируют и накладывают уретероцистоанастомоз по антирефлюксной методике В.И.Краснопольского.
• При пересечении мочеточника производят наложение уретероцистоанастомоза по антирефлюксной методике В.И. Краснопольского.

6. Далее операция удаления придатков выполняется типично. Одним из основных является принцип обязательного полного удаления очага деструкции, т.е. самого воспалительного образования. Какой бы щадящей ни была операция у этих больных, всегда необходимо полностью удалять все ткани воспалительного образования. Сохранение даже небольшого участка капсулы часто приводит к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде, рецидивам воспалительного процесса, образованию сложных свищей. В условиях гнойного воспаления целесообразна изолированная перевязка связок с «оборотом» и предварительным их прошиванием рассасывающимся шовным материалом.
7. Перитонизацио лучше осуществлять отдельными кетгутовыми или викриловыми швами с полным погружением культей связок.

Экстирпация матки у больных с гнойным поражением ее придатков сопряжена с большими техническими трудностями. Они обусловлены выраженным отеком и инфильтрацией или, наоборот, тяжелыми деструктивными изменениями тканей, что ведет к атипичному расположению сосудистых пучков, венозных сплетений, деформациям и смещениям мочевого пузыря и мочеточников.

Особенности выполнения экстирпации матки в условиях гнойно-инфильтративного процесса.

1. Разделение сращений и мобилизация матки и придатков осуществляются по описанным выше принципам.
2. Целесообразно производить экстирпацию матки без предварительного рассечения и лигирования крестцово-маточных связок и маточных сосудов. Для этого после рассечения круглых связок, соответствующей воронко-тазовой связки, собственной связки яичника и трубы (а при необходимости и двух воронко-тазовых связок) и отсепаровки и смещения мочевого пузыря вдоль шейки матки максимально ближе к ней накладывают прямые длинные зажимы Кохера, рассекают кардинальные связки, а затем прошивают и лигируют ткани. Манипуляцию проводят при строгом контроле топографии мочевого пузыря. Дополнительную профилактику травмы мочевого пузыря и мочеточников и обеспечивает рассечение предпузырной фасции (обычно инфильтрированной) на уровне лигированных кардинальных связок и смещение ее вместе с мочевым пузырем. Манипуляцию продолжают до тех пор, пока не будут обнажены обе или одна из боковых стенок влагалища, после вскрытия которых отсечение и удаление матки не представляет трудностей.
3. Дискутабельным является вопрос о целесообразности выделения мочеточника.

Считают выделение мочеточника оправданным в клинических ситуациях, описанных ниже.

• При наличии тяжелых инфильтративных процессов в параметрии с нарушением пассажа мочи и развитием гидронефроза и гидроуретера (по данным предоперационного обследования или интраоперационной ревизии). Раннее восстановление пассажа мочи в послеоперационном периоде служит профилактикой воспалительных процессов в чашечно-лоханочной системе, а также способствует более полной эвакуации токсических продуктов из организма больной.
• При высоком риске травмирования мочеточника в случаях, когда воспалительным инфильтратом он «подтянут» и находится в зоне вмешательства (прежде всего на уровне перекреста с маточными сосудами). При выполнении радикальных операций по поводу рака гениталий, когда имеет также место инфильтративный процесс в параметрии, интраоперационное травмирование мочеточников достигает 3%. Выделение мочеточника из инфильтрата целесообразно начинать после рассечения и перевязки воронко-тазовой связки почти у места ее отхождения. Именно здесь проще всего отыскать неизмененный отдел мочеточника, так как обычно параметральные инфильтраты, сдавливающие мочеточник, располагаются в нижней и крайне редко в средней его трети. Далее мочеточник следует отделить от заднего листка широкой маточной связки, после чего становятся отчетливо видны границы инфильтрата и мочеточника, и освобождение последнего уже не представляет трудностей.

4. Обшивание купола влагалища производится отдельными или Z-образными кетгутовыми или викриловыми швами с захватом в передние швы plica vesicouterina, а в задние - plica rectouterine и крестцово-маточных связок, если последние не полностью разрушены. Не следует допускать сужения влагалищной трубки стягивающими швами, так как открытый купол влагалища является прекрасным естественным коллектором и эвакуатором патологического экссудата из брюшной полости и параметриев при любом положении больной.
5. В условиях отечных, инфильтрированных и воспалительно-измененных тканей мы не рекомендуем накладывать непрерывный перитонизирующий шов. Такой шов часто прорезывается, травмирует брюшину, не обеспечивает ее плотного прилегания и полной изоляции операционной раны. В связи с этим для перитонизации следует накладывать отдельные швы, причем в качестве шовного материала необходимо использовать рассасывающиеся лигатуры. Перитонизируются только параметрии, влагалищная трубка при любых условиях должна оставаться открытой.
6. Особое внимание необходимо уделять зашиванию передней брюшной стенки. При гнойных заболеваниях в большей или меньшей степени всегда нарушены процессы регенерации и заживления, поэтому имеется опасность частичного, а иногда и полного расхождения швов, а в последующем образования послеоперационных грыж передней брюшной стенки. Для надежной профилактики послеоперационных эвентраций в раннем и послеоперационных грыж в позднем послеоперационном периоде целесообразно зашивать переднюю брюшную стенку отдельными швами из капрона или капроага через все слои в два этажа (брюшина-апоневроз и подкожная клетчатка-кожа). В тех случаях, когда можно осуществить послойное зашивание, на апоневроз следует накладывать только отдельные капроновые, а на кожу - отдельные шелковые швы.

Для профилактики бактериально-токсического шока во время операции всем больным показано одномоментное введение антибиотиков, действующих на основные возбудители.

• Комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз - например, тиментина, представляющего сочетание тикарциллина с клавулановой кислотой в дозе 3,1 г.

Или

• Цефалоспорины III генерации - например, цефотаксим (клафоран) в дозе 2 г либо цефтазидим (фортум) в том жеколичестве в сочетании с метронидазолом (метрогилом) - 0,5 г.

Или

• Меропенемы (меронем) в дозе 1 г (при генерализованной инфекции).

Адекватное дренирование должно обеспечивать полное удаление патологического субстрата из брюшной полости. Используются следующие способы введения дренажных трубок:

• трансвагинальный через открытый купол влагалища после экстирпации матки (дренажи диаметров 11 мм);
• трансвагинальный посредством задней кольпотомии при сохраненной матке (целесообразно использование дренажей диаметром 11 мм).

Оптимальный режим разряжения в аппарате при дренировании брюшной полости - 30-40 см водн. ст. Средняя продолжительность дренирования у больных перитонитом - 3 суток. Критериями прекращения дренирования служит улучшение состояния больной, восстановление функции кишечника, купирование воспалительного процесса в брюшной полости, тенденция к нормализации клинических анализов крови и температуры тела. Дренирование можно прекращать, когда промывные воды полностью прозрачные, светлые и не содержат осадка.

Принципы интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

1. Антибиотикотерапия. Поскольку возбудителями гнойно-септической инфекции являются ассоциации микроорганизмов с преобладанием колибациллярной флоры, неспорообразующих анаэробов и грамположительных микробов, антибиотиками выбора являются препараты широкого спектра действия или комбинации препаратов, влияющих на основные патогены. В зависимости от тяжести заболевания лечение проводится средними или максимально допустимыми разовыми и суточными дозами при строгом соблюдении кратности введения в течение 5-7 дней.

Рекомендуется применение следующих антибактериальных препаратов или их комбинаций:

• комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз - тикарциллин/клавулоновая кислота (тиментин) в разовой дозе 3,1 г, суточной дозе 12,4 г и курсовой дозе 62 г;
• комбинации линкозаминов и аминогликозидов, например: линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин);
  • линкомицин в разовой дозе 0,6 г, суточной дозе 2,4 г, курсовой дозе 12 г;
  • хлиндамицин в разовой дозе 0,15 г, суточной дозе 0,6 г, курсовой дозе 3 г;
  • гентамицин в разовой дозе 0,08 г, суточной дозе 0,24 г, курсовой дозе 1,2 г;
  • нетромицин в разовой суточной дозе 0,3-0,4 г, курсовой дозе 1,5-2,0 г внутривенно;
  • комбинация антибактериальных препаратов с нетилмицином высокоэффективна, менее токсична и более комфортно переносится больными;
• цефалоспорины III генерации или их комбинации с нитроимидазолами, например:
  • цефотаксим (клафоран) + клион (метронидазол) или цефтазидим (фортум) + клион (метронидазол);
  • цефотаксим (клафоран) в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г;
  • цефтазидим (фортум) в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г;
  • клион (метронидазол) в разовой дозе 0,5 г, суточной дозе 1,5 г, курсовой дозе 4,5 г;
• монотерапия меропенемами, например:
  • меронем в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г.

По окончании антибактериальной терапии всем больным следует провести коррекцию биоценоза лечебными дозами пробиотиков: лактобактерином или ацилактом по 10 доз 3 раза в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника, например, хилак форте по 40-60 капель 3 раза в день и ферментами (фестал, мезим форте) по 1-2 таблетке при каждом приеме пищи.

2. Адекватное обезболивание. Оптимальным методом является применение длительной эпидуральной анестезии. Если по каким-либо причинам, не связанным с наличием противопоказаний, во время операции не проводилась комбинированная анестезия, то в послеоперационном периоде следует применить данный метод обезболивания и лечения.

При наличии противопоказаний к использованию метода ДЭА в течение первых трех суток обезболивание следует проводить наркотическими аналгетиками с введением их через адекватные интервалы (4-6-8-12 часов). Для потенцирования действия и уменьшения потребности в наркотиках их следует сочетать с антигистаминными и седативными препаратами.

Нецелесообразно совместное назначение наркотических и ненаркотических аналгетиков, так как анальгетический эффект наркотиков на фоне использования нестероидных противовоспалительных препаратов резко снижается.

3. Инфузионная терапия. Для коррекции полиорганных нарушений в послеоперационном периоде важно как качество инфузионных сред, так и объем инфузий.

Показано введение коллоидов (400-1000 мл/сут.), белковых препаратов из расчета 1-1,5 г нативного белка/1 кг массы тела (при тяжелом течении процесса доза белка может быть увеличена до 150-200 г/сут.); остальной объем замещается кристаллоидами.

Количество вводимой жидкости, при условии сохраненной функции почек, должно составлять 35-40 мл/кг массы тела в сутки.

При повышении температуры тела на 1 градус количество вводимой в сутки жидкости следует увеличить на 5 мл/кг массы тела. Таким образом, общее количество вводимой жидкости в сутки при нормальном мочевыделении не менее 50 мл/ч в среднем составляет 2,5-3 л.

При тяжелых формах осложнений (перитонит, сепсис) количество вводимой жидкости может быть увеличено до 4-6 л (режим гиперволемии) с регуляцией мочеотделения (форсированный диурез). При септическом шоке количество вводимой жидкости не должно превышать количества выделенной мочи более чем на 800-1000 мл.

Характер инфузионных сред аналогичен применяемым в предоперационном периоде, за исключением преимущественного применения в группе коллоидов этилированных крахмалов, обладающих нормоволемическим и противошоковым действием.

В составе инфузионной терапии рекомендуется применение этилированного 6 и 10% раствора крахмала: HAES-CTEРИЛ-6 или HAES-СТЕРИЛ-10 (плазмозамещающий коллоид) в объеме 500 мл/сут.

Для нормализации микроциркуляции в инфузионные среды целесообразно добавление дезагрегантов (трентал, курантил).

4. Стимуляция кишечника. Адекватной является «мягкая», физиологическая стимуляция кишечника за счет применения в первую очередь эпидуральной блокады, во вторую - адекватной инфузионной терапии в объеме нормо - или незначительной гиперволемии, в третью - за счет преимущественного использования препаратов метоклопрамида (церукала, реглана), оказывающих регулирующее влияние на моторику желудочно-кишечного тракта.

В лечении пареза кишечника немаловажную роль также играет коррекция гипокалиемии. Вводить препараты калия необходимо под контролем его содержания в сыворотке крови медленно, в разведенном виде, лучше в отдельную вену. В среднем в сутки вводится 6-8 г калия с учетом его содержания в других растворах (свежезамороженная плазма, гемодез и пр.).

5. Ингибиторы протеаз. Целесообразно использование 100 000 ЕД гордокса, 75 000 ЕД трасилола или 30 000 ЕД контрикала, что улучшает протеолитическую активность крови и потенцирует действие антибиотиков.
6. Гепаринотерапия. У всех больных при отсутствии противопоказаний должен применяться гепарин в средней суточной дозе 10 тыс. ед. (по 2,5 тыс. ед. под кожу живота в околопупочной области) с плавным снижением дозы и отменой препарата при улучшении состояния и показателей коагулограммы.
7. Лечение глюкокортикоидами - вопрос дискутабельный. Известно, что преднизолон и его аналоги обладают рядом положительных свойств:
   • подавляют избыточное образование иммунокомплексов с эндотоксином;
   • оказывают детоксицирующее воздействие на эндотоксин;
   • проявляют антигистаминный эффект;
   • стабилизируют клеточные мембраны;
   • оказывают положительное миокардиальное действие;
   • уменьшают выраженность синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания.

Кроме того, преднизолон оказывает апирогенное действие и меньше других стероидных гормонов подавляет функциональную активность нейтрофилов. Клинический опыт свидетельствует, что назначение преднизолона в суточной дозе 60-90 мг с постепенным снижением и отменой препарата через 5-7 дней существенно улучшает течение послеоперационного периода.

8. . Применение нестероидных противовоспалительных средств, обладающих противовоспалительным, анальгетическим и антиагрегационным эффектом, патогенетически обосновано. Препараты назначаются после отмены антибиотиков и гепарина. Рекомендуется применение диклофенака (вольтарена) по 3 мл в/м ежедневно или через день (на курс 5 инъекций).

Одновременно целесообразно назначение препаратов, ускоряющих репаративные процессы: актовегина по 5-10 мл в/в или солкосерила по 4-6 мл в/в капельно, затем по 4 мл в/м ежедневно.

9. Терапия органных нарушений гепатотропными (эссенциале, спазмолитики) и кардиологическими средствами проводится по показаниям.