Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Холедохолитиаз: причины, симптомы, диагностика, лечение
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Холедохолитиаз представляет собой формирование или присутствие камней в билиарном тракте. Холедохолитиаз может вызывать приступы желчной колики, желчную обструкцию, желчнокаменный панкреатит или инфекцию билиарного тракта (холангит).
Диагностика холедохолитиаза обычно требует верификации с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или ЭРХПГ. Показана своевременная эндоскопическая или хирургическая декомпрессия.
Код по МКБ-10
Что вызывает холедохолитиаз?
Первичные камни (обычно пигментные) могут формироваться в билиарном тракте. Вторичные конкременты (обычно холестериновые) образуются в желчном пузыре, а затем мигрируют в билиарный тракт. Забытые камни, не обнаруженные при холецистэктомии. Рецидивирующие камни образуются в протоках более чем через 3 года после хирургического вмешательства. В развитых странах более чем 85 % камней холедоха вторичны; у этих пациентов диагностировался также и холелитиаз. В то же время у 10 % пациентов желчнокаменные симптомы связаны с конкрементами холедоха. После холецистэктомии коричневые пигментные камни могут образоваться из-за застоя желчи (например, послеоперационные стриктуры) и инфекции. Прослеживается прямая корреляция образования протоковых пигментных конкрементов с увеличением времени после холецистэктомии.
Причины билиарной обструкции (кроме конкрементов и опухолей):
- Повреждение протоков при хирургических вмешательствах (наиболее часто)
- Рубцевание в результате хронического панкреатита
- Обструкция протока в результате внешней компрессии кистой общего желчного протока (холедохоцеле) или панкреатической (редко)псевдокистой
- Внепеченочная или внутрипеченочная стриктура как результат первичного склерозирующего холангита
- СПИД-индуцированная холангиопатия или холангит; прямая холангиография может демонстрировать картину, подобную первичному склерозирующему холангиту или папиллярному стенозу; возможна инфекционная этиология, скорее всего, цитомегаловирусная инфекция, Cryptosporidium или Microsporidia
- Clonorchis sinensis может вызвать обструктивную желтуху с внутрипеченочным воспалением протоков, проксимальным стазом, формированием конкрементов и холангитом (в Юго-Восточной Азии)
- Миграция Ascaris lumbricoides в общий желчный проток (редко)
Симптомы холедохолитиаза
Камни билиарного тракта могут мигрировать в двенадцатиперстную кишку бессимптомно. Желчная колика развивается в случае нарушения их продвижения и частичной обструкции. Более полная обтурация вызывает дилатацию холедоха, желтуху и, в конечном счете, развитие бактериальной инфекции (холангита). Камни, блокирующие фатеров сосочек, могут вызвать желчнокаменный панкреатит. У некоторых пациентов (обычно пожилых людей) билиарная обструкция камнями может развиваться без предшествующей симптоматики.
Острый холангит при обструктивных поражениях билиарного тракта инициируется микрофлорой двенадцатиперстной кишки. Хотя большинство (85 %) случаев является следствием конкрементов билиарного тракта, обструкция желчных путей может вызываться опухолями или другими причинами. Микрофлора представлена главным образом грамотрицательными микроорганизмами (например, Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); более редко грамположительными микроорганизмами (например, Enterococcus) и смешанной анаэробной микрофлорой (например, Bacteroides Clostridia). Симптомы включают боль в животе, желтуху, лихорадку и озноб (триада Шарко). При пальпации определяются болезненность живота, увеличенная и болезненная печень (нередко формируются абсцессы). Спутанность сознания и гипотензия являются проявлениями запущенности процесса, а летальность составляет приблизительно 50 %.
Где болит?
Диагностика холедохолитиаза
Камни холедоха следует подозревать у пациентов с желтухой и желчной коликой. Должны быть проведены функциональные печеночные тесты и инструментапьное обследование. Диагностическое значение имеет повышение уровней билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ и гаммаглутамилтрансферазы, характерное для внепеченочной обструкции, особенно у пациентов с признаками острого холецистита.
УЗ И может верифицировать камни в желчном пузыре и иногда в общем желчном протоке. Холедох расширен (> 6 мм в диаметре, если желчный пузырь не удалялся; > 10 мм после холецистэктомии). Если расширение холедоха отсутствует (например, в первый день), то камни, вероятно, мигрировали. Если остается сомнение, следует выполнить более информативную магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) для диагностики остаточных конкрементов. ЭРХПГ выполняется в случае неинформативности МРХПГ; это исследование может быть одновременно и лечебным, и диагностическим. КТ менее информативна, чем УЗИ.
При подозрении на острый холангит должны также быть выполнены общий анализ крови и посев культуры крови. Характерен лейкоцитоз, а повышение аминотрансфераз до 1000 МЕ/л предполагает острый некроз печени, главным образом, из-за микроабсцедирования. При выборе антибиотика следует руководствоваться результатами посева культуры крови.
[10]
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
К кому обратиться?
Лечение холедохолитиаза
При выявлении билиарной обструкции необходимо выполнить ЭРХПГ с удалением конкрементов и сфинктеротомией. Лапароскопическая холецистэктомия, которая не совсем подходит в случае необходимости выполнения интраоперационной холангиографии или в целом для исследования общего желчного протока, может быть выполнена строго индивидуально после ЭРХПГ и сфинктеротомии. Открытая холецистэктомия с исследованием общего желчного протока несет за собой более высокую смертность и более тяжелое послеоперационное течение. Для пациентов с высоким хирургическим риском холецистэктомии, например для пожилых людей, сфинктеротомия является единственной альтернативой.
Острый холангит - заболевание, требующее экстренной помощи, активной комплексной терапии и срочного удаления камней эндоскопическим или хирургическим путем. Антибиотики назначаются, как при остром холецистите. Более предпочтительными альтернативными препаратами являются имипенем и ципрофлоксацин; метронидазол назначается очень тяжелым пациентам для воздействия на анаэробную инфекцию.