Каротидно-кавернозное соустье

Симптомы каротидно-кавернозного соустья

Симптомы, непосредственно связанные с каротидно-кавернозным соустьей:

• аневризматический шум (шум поезда);
• пульсирующий экзофтальм;
• расширение и пульсация вен лица и своди черепа;
• явления застоя крови в глазном яблоке, отек конъюнктивы (хемоз);
• расширение вен, застой крови и сосудах сетчатки;
• повышение внутриглазного давления;
• нарушение подвижности глазного яблока;
• диплопия;
• опущение верхнего века (птоз).

Вторичные симптомы, обусловленные длительностью существующих застойных явлений в кавернозном синусе, глазнице и венозной системе мозга, a. carotis interna

• атрофия ретробульбарной клетчатки;
• кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку;
• язвы роговицы;
• помутнение прозрачных сред глаза;
• панофтальмит;
• тромбофлебит вен глазницы и острая глаукома;
• атрофия зрительного нерва и слепота;
• кровотечение из сосудов глазного яблока, носовые кровотечения;
• атрофия прилегающих участков костной ткани;
• осложнения, которые зависят от нарушения мозгового кровообращения (психоз, деменция и др.).

Симптомы, вызванные не самим соустьем, а теми причинами, которые привели к его появлению:

• повреждение зрительного нерва;
• повреждение глазодвигательных нервов;
• повреждение тройничного нерва;
• общемозговые симптомы, связанные с последствиями травмы черепа и головного мозга.

В клинической картине каротидно-кавернозного соустья выделяют 3 периода: 

1. Острый (образуется соустье и появляются основные симптомы).
2. Период компенсации (нарастание симптомов прекращается, и они частично подвергаются обратному развитию).
3. Период суб- и декомпенсации (происходит медленное пли быстрое нарастание явлений, которые могут привести к потере зрения, смертельным кровотечениям, недостаточности мозгового кровообращения и психическим нарушениям),

Прямое каротидно - кавернозное соустье

Этот вид встречается в 70-90% случаев и представляет собой прямое сообщение между каротидной артерией и кавернозным синусом с высокой скоростью кровотока вследствие дефекта стенки интракавернозного участка каротидной артерии и результате следующих причин.

• Травма (75% случаев). Перелом основания черепа может привести к разрыву в интракавернозном участке внутренней сонной артерии с внезапным и драматическим развитием симптомов и признаков.
• Спонтанный разрыв интракавернозной каротидной аневризмы или атеросклеротической бляшки. Группа риска - женщины-гипертоники в постменопаузе. Скорость кровотока при спонтанном соустье ниже, чем при травматическом, и симптоматика менее выражена.

Симптомы прямого каротидно-кавернозного соустья

Проявления могут выявиться спустя дни иди недели после травмы головы классической триадой: пульсирующий экзофтальм, хемоз конъюнктивы и шум в голове.

Признаки обычно появляются на стороне соустья, но могут быть двухсторонними и даже контралатеральными за счет связи между кровотоками обоих кавернозных синусов через среднюю линию.

1. изменения со стороны переднего отрезка
   • Птоз и хемоз.
   • Пульсирующий экзофтальм в сочетании с шумом и трепетанием, которые исчезают при передавливании ипсилатеральной каротидной артерии на шее. Также может быть шум в головном мозге.
   • Повышение внутриглазного давления за счет повышения давления в эписклеральных венах и застоя в орбите.
   • Ишемия переднего сегмента глаза проявляется отеком эпителия роговицы, присутствием клеток и флера во влаге, атрофией радужки, развитием катаракты и рубеозом радужки.
2. офтальмоплегия отмечается в 60-70% случаев за счет повреждения глазодвигательного нерва при травме, интракавернозной аневризмой каротидной артерии или самим соустьем. Наиболее часто страдает VI нерв из-за его свободного расположения внутри кавернозного синуса. III и IV нервы локализуются в латеральной стенке синуса и повреждаются реже. Пропитанные кровью и отечные экстраокулярные мышцы также способствуют ограничению подвижности; в) на глазном дне видны застойный диск зрительного нерва, расширенные вены и интраретинальные кровоизлияния за счет венозного стаза и нарушения кровотока в сетчатке. Преретинальные кровоизлияния и кровоизлияния в стекловидное тело редки.

Специальные методы исследования. На КТ и МРТ видны проминирующая верхнеглазничная вена и диффузное утолщение экстраокулярных мышц. Точная диагностика основана на ангиографии с изолированным введением контрастного вещества во внутреннюю и наружную сонные артерии и в систему кровотока позвоночника.

Прогноз плохой: у 90% больных значительно снижается зрение.

• мгновенная потеря зрения может произойти при повреждении зрительного нерва в момент травмы;
• отсроченная потеря зрения может произойти вследствие различных осложнений: экспозиционной кератопатии, вторичной глаукомы, окклюзии центральной вены сетчатки, ишемии переднего отрезка или ишемической нейропатии.

Лечение прямого каротидно-кавернозного соустья

В большинстве случаев каротидно-кавернозное соустье не угрожает жизни. Сильнее всего страдает глаз. Хирургическое вмешательство показано, если не происходит спонтанного закрытия фистулы в результате тромбоза кавернозного синуса. Посттравматическое соустье закрывается реже, чем спонтанно возникшее, вследствие более высокой скорости кровотока.

1. Показания: вторичная глаукома, диплопия, непереносимый шум или головная боль, выраженный экзофтальм с кератопатией и ишемией переднего отрезка.
2. Интервенционная радиология: применение временного баллона для окклюзии отверстия. Баллон вводят в кавернозный синус через отверстие во внутренней сонной артерии (артериальный путь) или через нижний каменистый синус или верхнюю глазничную вену (венозный путь).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Непрямое каротидно - кавернозное соустье

При непрямом каротидно-кавернозном соустье (шунт твердой мозговой оболочки) интракавернозный участок внутренней сонной артерии интактен. Артериальная кровь попадает в кавернозный синус не напрямую, а по менингеальным ветвям наружной и внутренней сонных артерий. Благодаря слабому кровотоку клинические признаки выражены в меньшей степени, чем при прямом соустье, поэтому состояние может быть неправильно расценено или совсем не замечено.

Типы непрямого каротидно-кавернозного соустья

• Между менингеальными ветвями внутренней сонной артерии и кавернозным синусом.
• Между менингеальными ветвями наружной сонной артерии и кавернозным синусом.
• Между менингеальными ветвями обеих (наружной и внутренней) сонных артерий и кавернозным синусом.

Причины непрямого каротидно-кавернозного соустья

• врожденная аномалия развития, при которой появление симптоматики связано с внутричерепным сосудистым тромбозом;
• спонтанный разрыв, который может произойти при небольшой травме или напряжении, особенно у гипертоников.

Проявляется постепенным покраснением одного или обоих глаз за счет переполнения кровью конъюнктивальных сосудов.

Симптомы непрямого каротидно-кавернозного соустья

• Расширенные конъюнктивальные и эписклеральные сосуды.
• Повышенная пульсация глазного яблока, лучше всего заметная при аппланационной тонометрии.
• Повышенное внутриглазного давления.
• Легкий экзофтальм обычно в сочетании с мягким шумом.
• Офтальмоплегия, чаще за счет паралича VI пары черепных нервов.
• Картина глазного дна может быть нормальной или характеризоваться умеренным расширением вен.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим конъюнктивитом, тиреоидной болезнью глаза, глаукомой другой этиологии и артериовенозными аномалиями развития орбиты, которые могут иметь схожую картину с шунтами твердой мозговой оболочки.

Лечение с использованием «интервенционной радиологии» для окклюзии питающих сосудов, хотя некоторые больные выздоравливают спонтанно.