Лечение бронхиальной астмы: этиологическое и патогенетическое

"Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты.

У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы" (доклад "Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы", ВОЗ, Национальный институт заболеваний сердца, легких и крови, США, 1993 г.).

Таким образом, современное определение бронхиальной астмы включает основные положения, отражающие воспалительную природу заболевания, основной патофизиологический механизм - гиперреактивность бронхов, и основные клинические проявления - симптомы обструкции дыхательных путей.

Основным критерием назначения антиастматических лекарственных средств при бронхиальной астме является степень ее тяжести. При определении степени тяжести заболевания учитываются:

• клинические признаки, характеризующие частоту, выраженность, время возникновения в течение суток эпизодов усиления симптомов, в том числе приступов удушья;
• результаты исследования пиковой скорости выдоха (ПСВ), измеряемой с помощью индивидуального пик-флоуметра (отклонения величин от должных в процентах и разброс показателей в течение суток).

Пиковая скорость выдоха (л/мин) - это максимальная скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время максимально быстрого и глубокого выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелирует со значениями ОФВ1 (объема форсированного выдоха в литрах за первую секунду).

• характер и объем применяемой терапии, требующейся для установления и поддержания контроля заболевания.

Целесообразно учитывать также фазу течения заболевания: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия и стабильная ремиссия (более 2 лет).

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы

Ступень	Лечение
Легкое и нтермиттирующее, эпизодическое течение	Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана Профилактическая ингаляция бета2-агониста или натрия кромогликана перед предполагаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном Бронходилататоры короткого действия (ингаляционные бета2-агонисты) при необходимости для контроля симптомов, не чаще одного раза в неделю
Легкое персистирующее течение	Ежедневный длительный профилактический прием для контроля астмы: Ингаляционных кортикостероидов а суточной дозе 200-500 мкг или кромогликата натрия, недокромила или теофиллина продленного действия При необходимости следует увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов. Если она составляла 500 мкг, надо ее увеличить до 800 мкг или добавить пролонгированные бронходилататоры (особенно для контроля ночной астмы): ингаляционные (бета-агонисты, теофиллин или пролонгированные пероральные бета2-агонисты (в таблетках или сиропе) Для купирования приступов астмы - бронходилататоры короткого действия - ингаляционные бета2-агонисты не чаще 3-4 раз в сутки: возможно применение ингаляционных холинолитиков
Астма персистирующая, средней тяжести	Ежедневный профилактический прием противовоспалительных средств для установления и поддержания контроля астмы: ингаляционные кортикостероиды в суточной дозе 800-2000 мкг (используется ингалятор со спенсером) Бронходилататоры продленного действия, особенно для купирования ночной астмы (бета2-агонисты в виде ингаляций, таблеток, скрола или теофиллин) Для купирования приступов астмы - бронходилататоры короткого действия - ингаляционные бета2-агонисты не чаще 3-4 раз в сутки, возможно применение ингаляционных холинолитиков
Тяжелая персистирующая	Ежедневный прием Ингаляционных кортикостероидов в суточной дозе 800-2000 мкг и более Пролонгированных бронходилататоров, особенно при наличии ночных приступов астмы (бета2-агонисты в виде ингаляций, таблеток, сиропа м/или теофиллин) Глюкокортикоидов перорально Для купирования или облегчения приступа астмы - бронходилататоров короткого действия ингаляционных бета2-агонистов (не больше 3-4 раз в сутки). Возможно применение ингаляционных холинолитиков

Примечания:

1. Больным следует назначать лечение (соответствующую ступень) с учетом исходной тяжести состояния.
2. При недостаточном контроле симптомов астмы рекомендуется перейти на более высокую ступень. Однако, вначале необходимо проверить, правильно ли больной пользуется лекарствами, выполняет ли советы врача, избегает ли контакта с аллергенами и другими факторами, вызывающими обострения.
3. Если удается контролировать течение бронхиальной астмы последние 3 месяца, возможно постепенное уменьшение объема лечения и переход на предыдущую ступень.
4. Короткие курсы пероральной терапии глюкокортикоидами при необходимости проводятся на любой ступени.
5. Больные должны избегать контакта с триггерами или контролировать их воздействие.
6. Терапия на любой ступени должна включать обучение больных.

В соответствии с тяжестью проявлений бронхиальной астмы предусмотрен ступенчатый подход к ее лечению. Выбор препаратов и методика их применения определяются степенью тяжести заболевания, обозначаемой как соответствующая ступень.

Близкая к вышеприведенной ступенчатая терапия бронхиальной астмы предложена в 1991 году Vermeire (Бельгия). Он выделяет следующие этапы противоастматической терапии:

1. установление провоцирующих факторов и назначение бета-адреномиметиков в ингаляциях для купирование приступа бронхиальной астмы;
2. добавление натрия кромогликата или низких доз глюкокортикоидов в ингаляциях;
3. добавление высоких доз глюкокортикоидов в ингаляциях;
4. добавление теофиллина внутрь и/или холиномиметиков в ингаляциях и/или бета2-адреномиметиков внутрь и/или увеличение дозы бета2-адреномиметиков в ингаляциях;
5. добавление глюкокортикоидов внутрь.

Лечебная программа включает следующие направления.

Этиологическое лечение:

1. Элиминационная терапия.
2. Безаллергенные палаты.
3. Изоляция больного от окружающих аллергенов.

Патогенетическое лечение:

1. Воздействие на иммунологическую фазу патогенеза
   1. Специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация.
      • разгрузочно-диетическая терапия - изолированная и в сочетании с энтеросорбцией;
      • лечение гистаглобулином, аллергоглобулином;
      • лечение адаптогенами.
   2. Лечение глюкокортикоидами.
   3. Лечение цитостатиками.
   4. Иммуномодулирующая терапия (иммуномодулирующие средства, экстракорпоральная иммуносорбция, моноклоновая анти-IgE иммуносорбция, плазмаферез, лимфоцитаферез, тромбоцитаферез, лазерное и ультрафиолетовое облучения крови).
2. Воздействие на патохимическую стадию
   1. Мембраностабилизирующая терапия.
   2. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия.
   3. Ингибирование медиаторов воспаления, аллергии, бронхоспазма.
   4. Антиоксидантная терапия.
3. Воздействие на патофизиологическую стадию, применение лекарств от астмы.
   1. Бронходилататоры (бронхолитики).
   2. Отхаркивающие средства.
   3. Ведение новокаина в точки Захарьина-Геда.
   4. Физиотерапия.
   5. Натуротерапия (немедикаментозное лечение).
      • Массаж грудной клетки и постуральный дренаж.
      • Баротерапия (гапобаротеропия и гипербаротерапия).
      • Нормобарическая гипокситерапия.
      • Рациональная дыхательная гимнастика (дыхание с сопротивлением, дыхание через дозируемое дыхательное мертвое пространство, волевая ликвидация глубокого дыхания, искусственная регуляция дыхания, стимуляция диафрагмального дыхания).
      • Иглорефлексотерапия.
      • Су-джок терапия.
      • Горноклиматическое лечение.
      • Спелеотерапия, галотерапия.
      • Аэрофитотерапия.
      • КВЧ-терапия.
      • Гомеопатическая терапия.
      • Термотерапия.

В указанной лечебной программе такие разделы, как этиологическое лечение, и такие виды патогенетической терапии, как воздействие на иммунологическую фазу (за исключением глюкокортикоидов), патохимическую фазу, а также многие лечебные воздействия, направленные на патофизиологическую стадию, осуществляются в фазе ремиссии бронхиальной астмы (т.е. после купирования приступа удушья).

Варианты непереносимости растительных аллергенов, пищевых продуктов и лекарственных растений при поллинозе

Этиологическое лечение

1. Элиминационная терапия - это полное и постоянное прекращение контакта больного с причинно-значимым аллергеном, т.е. аллергеном или группой аллергенов, вызывающих приступ бронхиальной астмы. Эта терапия проводится после выявления аллергена с помощью специальной аллергологической диагностики.

Полное прекращение контакта с аллергеном на ранних этапах болезни, когда нет осложнений, может быть очень эффективным и часто приводит к выздоровлению.

При гиперчувствительности к шерсти домашних животных, дафнии, профессиональным факторам необходимы изменение бытовых условий и рациональное трудоустройство (не заводить в квартире домашних животных, аквариумов, оставить работу с профессиональными вредностями).

При наличии аллергии к перхоти лошади, больному нельзя вводить сыворотки противостолбнячную, противостафилококховую, т.к. возможно развитие перекрестных аллергических реакций с сывороткой лошади, которая используется при изготовлении указанных препаратов. Нельзя носить одежду из меха или шерсти животного, являющегося аллергогенным (например, свитер из ангорской шерсти, мохера - при аллергии к шерсти овцы).

Перекрестные аллергогенные свойства лекарственных препаратов

Препарат, вызывающий аллергию	Препараты, которые нельзя применять в связи с перекрестной аллергией
Эуфиллин, диафиллин, аминофиллин	Производные этилендкамина {супрастин, этамбутол)
Аминазин	Производные фенотиазина: антигистаминные препараты (пипольфен, дипразин); нейролептики (пропазин, тизерцин, зтаперазин, мажептил, сонапакс и др.); антиаритмические препараты (этмозин, этацизин); антидедрессанты (фторацизин)
Препараты группы пенициллина	Цефалоспориновые антибиотики
Новокаин	Местные анестетики (анестезин, лидокаин, тримекаин, дикаин) и содержащие их лекарства (меновазин, сульфокамфокаин) Сульфаниламиды Производные сульфанилмочевины - гипогликемизирующие средства (глибенкламид, гликвидон, глипизид, гликлазид - предиан, диабетон, хпорпропамид и др.) Диуретики - дихлотиазид, циклометиаэид, фуросемид, буфенокс, клопамид, индаламид, диакарб и др.)
Йод	Рентгеноконтрастные йодосодержащие средства Неорганические йодиды (калия йодид, раствор Люголя, натрия йодид) Тироксин, трийодтиронин

При гиперчувствительности к пыльце растений необходимо максимально сократить возможные контакты с пыльцой (в период опыления растений не выезжать в лес, поле, не работать в саду, воздерживаться от выхода на улицу в сухую ветреную погоду, днем и вечером, т.е. в то время, когда концентрация пыльцы в воздухе наиболее велика).

У многих больных, страдающих пыльцевой бронхиальной астмой, возможна непереносимость многих фитопрепаратов и пищевых продуктов за счет перекрестных реакций с пыльцевыми аллергенами. Это необходимо учитывать при лечении и исключать из рациона соответствующие пищевые продукты. При употреблении названных продуктов возможно обострение пыльцевой бронхиальной астмы и других симптомов поллиноза.

При гиперчувствительности к домашней пыли необходимо учесть, что основными аллергенами домашней пыли являются клещи или грибки. Оптимальные условия для роста клещей - относительная влажность воздуха 80% и температура 25 °С. Число клещей возрастает в сезоны с повышенной влажностью. Эти же условия благоприятны и для развития грибков.

Основное место скопления клещей - матрацы, мягкая мебель, ковры, ворсовые ткани, чучела животных, плюшевые игрушки, книги. Матрацы следует покрывать моющимся, непроницаемым пластиком и подвергать влажной уборке один раз в неделю. Рекомендуется убрать из квартиры ковры, плюшевые игрушки, ворсовые, шерстяные и ватные одеяла, поместить книги на застекленные полки, регулярно менять постельное белье, мыть обои и проводить уборку с помощью пылесоса, облучать помещение ультрафиолетовыми лучами: летом - с помощью прямого солнечного света, зимой - с помощью ультрафиолетовых ламп.

В больничных палатах количество клещей составляет менее 2% от их числа в квартирах, поэтому госпитализация улучшает состояние больных.

При пищевой бронхиальной астме необходимо устранение из пищи аллергена, вызывающего приступ бронхиальной астмы (элиминационная диета), а также "облигатных" пищевых аллергенов.

При лекарственной бронхиальной астме необходимо отменить препарат, вызывающий заболевание или его обострение, а также не применять препараты, вызывающие перекрестные аллергические реакции.

Одним из важнейших факторов в развитии бронхиальной астмы является загрязнение воздуха. В связи с этим, в комплексном лечении больных бронхиальной астмой целесообразно использовать высокоэффективные системы очистки воздуха. Современные воздухоочистители равномерно очищают воздух во всем помещении (палата, квартира) независимо от места установки. С помощью специальных фильтров они улавливают аллергены, бактерии, вирусы, пыльцу растений, домашнюю пыль и другие загрязнители воздуха, что значительно снижает выраженность обострения бронхиальной астмы, а иногда позволяет полностью избавиться от этого заболевания.

2. Безаллергогенные палаты применяются в лечении больных ингаляционной аллергией (обычно при тяжелой сенсибилизации к пыльце растений). Эти палаты снабжены системой тонкой очистки воздуха от аэрозольных смесей (пыль, туман, пыльца растений и т.д.). Воздух очищается от всех аллергогенных примесей и поступает в палату. Кратность обмена - 5 раз в час. Для очищения воздуха используются полимерные тонковолокнистые фильтрующие материалы из перхлорвинила.
3. Изоляция больного от окружающих его аллергенов (постоянная или временная перемена места жительства, например, на период цветения растений, перемена места и условий работы и тд.) производится в случае невозможности элиминации аллергена при выраженной поливалентной аллергии.

[1], [2], [3]

Патогенетическое лечение

Лечебные мероприятия в этой фазе направлены на подавление или значительное уменьшение и предупреждение образования реагинов (IgE) и соединения их с антигенами.

Лечение гистаглобупином и аллергоглобулином

Гистаглобулин и аллергоглобулин являются средствами неспецифической десенсибилизации. В одной ампуле (3 мл) гистаглобулина (гистаглобина) содержится 0.1 мкг гистамина и 6 мг гамма-глобулина из человеческой крови.

Механизм действия заключается в выработке противогистаминовых антител и повышении способности сыворотки инактивировать гистамин.

Методика лечения: гистаглобин вводится подкожно - вначале 1 мл, затем через 3 дня 2 мл, а далее делают еще три инъекции по 3 мл с интервалами в 3 дня, при необходимости через 1-2 месяца курс повторяют.

Можно использовать другую методику лечения гистаглобулином: препарат вводят подкожно два раза в неделю, начиная с 0.5 мл и увеличивая дозу до 1-2 мл, курс состоит из 10-15 инъекций. Гистаглобулин эффективен при пыльцевой и пищевой сенсибилизации, атонической бронхиальной астме, крапивнице, отеке Квинке, аллергическом рините.

Противопоказания к применению гисгаглобулина: менструация, высокая температура тела, лечение глюкокортикоидами, период обострения бронхиальной астмы, миома матки.

Близким но механизму действия и эффективности к аллергоглобулину является противоаллергический иммуноглобулин. Он содержит блокирующие антитела - IgG. Препарат вводят внутримышечно по 2 мл с интервалом в 4 дня, всего 5 инъекций. Аллергоглобулин - это плацентарный γ-глобулин в сочетании с гонадотропином. Препарат обладает высокой гистаминозащитной способностью. Выпускается в ампулах по 0.5 мл. Аллергоглобулин вводится внутримышечно в дозе 10 мл один раз в 15 дней (всего 4 инъекции) или внутримышечно - по 2 мл через 2 дня (4-5 инъекций).

Возможно сочетанное применение аллергоглобулина с его быстрым антиаллергическим эффектом (блокирование свободного гистамина) и гистаглобулина (выработка "антигистаминового иммунитета" - длительное замедленное действие) по следующей схеме: один раз в неделю внутримышечно вводят 5 мл аллергоглобулина и 3 мл гистаглобулина подкожно. Курс - 3 таких комплекса в течение 3 недель. Лечение гистаглобулином и аллергоглобулином проводится только в периоде ремиссии, повторные курсы возможны через 4-5 месяцев. Так как аллергоглобулин и противоаллергический иммуноглобулин содержат гонадотропные гормоны, они противопоказаны в пубертатном периоде, при миоме матки, мастопатии.

Лечение адаптогенами

Лечение адаптогенами, как метод неспецифической десенсибилизации, приводит к улучшению функции местной системы бронхопульмональной защиты, системы общего иммунитета, десенсибилизации.

В фазе ремиссии в течение месяца обычно применяются следующие средства:

• экстракт элеутерококка по 30 капель 3 раза в день;
• сапарал (получен из аралии маньчжурской) по 0.05 г 3 раза в день;
• настойка китайского лимонника по 30 капель 3 раза в день;
• настойка женьшеня по 30 капель 3 раза в день;
• настойка родиолы розовой по 30 капель 3 раза в день;
• пантокрин по 30 капель 3 раза в день внутрь или 1-2 мл внутримышечно 1 раз в день;
• рантарин - экстракт из пантов самцов северного оленя, принимается внутрь по 2 таблетки за 30 мин до еды 2-3 раза в день.

Лечение глюкокортикоидами

Глюкокортикоидная терапия при бронхиальной астме используется в вариантах:

1. Лечение ингаляционными формами глюкокортикоидов (местная глюкокортикоидная терапия).
2. Применение глюкокортикоидов внутрь или парентерально (системная глюкокортикоидная терапия).

Лечение цитостатиками (иммунодепрессантами)

Лечение цитостатиками в настоящее время применяется редко.

Механизм действия цитостатиков заключается в угнетении продукции реагинов и противовоспалительном эффекте. В отличие от глюкокортикоидов они не угнетают надпочечников.

Показания:

• тяжелая форма атопической бронхиальной астмы, не поддающаяся лечению обычными средствами, в т.ч. глюкокортикоидами;
• кортикозависимая кортикорезистентная бронхиальная астма - с целью уменьшения кортикозависимости;
• аутоиммунная бронхиальная астма.

Иммуномодулирующая терапия

Иммуномодулирующая терапия нормализует работу иммунной системы. Назначается при затяжном течении бронхиальной астмы, резистентной к терапии обычными средствами, особенно при сочетании атопической формы с инфекцией в бронхопульмональной системе.

Лечение тималином

Тималин - комплекс полипептидных фракций, полученный из тимуса крупного рогатого скота. Препарат регулирует количество и функцию В- и Т-лимфоцитов, стимулирует фагоцитоз, репаративные процессы, нормализует активность Т-киллеров. Выпускается во флаконах (ампулах) по 10 мг, растворяется в изотоническом растворе NaCl. Вводится внутримышечно по 10 мг 1 раз в день, в течение 5-7 дней. Ю. И. Зиборов и Б. М. Услонцев показали, что лечебный эффект тималина наиболее выражен у лиц с непродолжительным сроком болезни (2-3 года) при нормальной или сниженной активности Т-лимфоцитов-супрессоров. Иммуногенетическим маркером положительного эффекта является наличие HLA-DR2.

Лечение Т-активином

Т-активин получен из тимуса крупного рогатого скота и представляет смесь полипептидов с молекулярной массой от 1500 до 6000 дальтон. Оказывает нормализующее влияние на функцию Т-лимфоцитов. Выпускается в ампулах по 1 мл 0.01% (т.е. по 100 мкг). Вводится внутримышечно один раз в день в дозе 100 мкг, курс лечения - 5-7 дней. Иммуногенетическим маркером положительного эффекта является наличие HLA-B27.

Лечение тимолтином

Тимоптин- это иммуномодулирующий препарат тимуса, содержащий комплекс иммуноактивных полипептидов, включая а-тимозин. Препарат нормализует показатели Т- и В-систем лимфоцитов, активирует фагоцитарную функцию нейтрофилов. Выпускается в виде лиофилизированного порошка по 100 мкг, перед введением растворяется в 1 мл изотонического раствора. Вводится подкожно в дозе 70 мкг/м2 (т.е. для взрослых обычно 100 мкг) один раз в 4 дня, курс лечения - 4-5 инъекций.

Лечения натрия нуклеинатом

Натрия нуклеинат получен при гидролизе дрожжей, стимулирует функцию Т- и В-лимфоцитов и фагоцитарную функцию лейкоцитов, назначается внутрь по 0.1-0.2 г 3-4 раза в день после еды 2-3 недели.

Алкимер - иммуномодулирующий препарат, получен на основе масла печени гренландской акулы. Имеются сообщения об эффективности его при бронхиальной астме.

Антилимфоцитарный глобулин

Антилимфоцитарный глобулин представляет собой иммуноглобулиновую фракцию, выделенную из сыворотки крови животных, иммунизированных Т-лимфоцитами человека. В малых дозах препарат стимулирует Т-супрессорную активность лимфоцитов, что способствует уменьшению продукции IgE (реагинов). Вот почему препарат применяется для лечения атонической бронхиальной астмы. Б. М. Услонцев (1985, 1990) рекомендует применять антилимфоцитарный глобулин в дозе 0.4-0.8 мкг на 1 кг массы тела больного внутривенно капельно, курс лечения состоит из 3-6 вливаний. Клинический эффект наблюдается через 2-3 месяца после окончания лечения и наиболее часто имеет место у лиц носителей антигена HLA- В35.

[4], [5], [6], [7], [8],

Лазерное облучение и УФО крови

Лазерное облучение и УФО крови обладают иммуномодулирующим воздействием и применяются при бронхиальной астме средней тяжести и тяжелого течения, особенно при наличии кортикозависимости. При лазерном облучении крови снижается потребность в глюкокортикоидах.

Воздействие на патохимическую фазу патогенеза

[9], [10]

Ингибирование некоторых медиаторов воспаления, аллергии, бронхоспазма

Некоторые медиаторы выделяются из тучных клеток при их дегрануляции (гистамин; фактор, активирующий тромбоциты; медленно реагирующая субстанция, эозинофильный и нейтрофильный хемотаксический факторы, протеолитические ферменты), ряд медиаторов образуется вне тучных клеток, но при помощи выделившихся из них активаторов (брадикинин, тромбоксан, серотонин и др.).

Разумеется, инактивировать все медиаторы бронхоспазма и воспаления с помощью одного препарата или нескольких групп лекарственных средств невозможно.

Можно назвать лишь отдельные препараты, инактивирующие определенные медиаторы.

Антисеротониновые средства

Антисеротониновые средства блокируют эффекты серотонина. Наиболее известным препаратом этой группы является перитол (ципрогептадин). Он обладает выраженным антисеротониновым эффектом (уменьшает спазмогенный и другие эффекты серотонина), но одновременно проявляет антигистаминное (блокирует Н1-рецепторы) и антихолинергическое действие. Препарат вызывает также выраженный седативный эффект, повышает аппетит и уменьшает проявления мигрени.

Применяется в таблетках по 4 мг 3-4 раза в день. Противопоказан при глаукоме, отеках, беременности, задержке мочи.

[11], [12], [13]

Антикининовые средства

Антикининовые средства блокируют действие хининов, уменьшают проницаемость капилляров и отечность бронхов.

Ангинин {продектин, пармидин, пиридинолкарбамат) - назначается по 0.25 г 4 раза в день в течение месяца. Но лечение этим препаратом не получило широкого распространения из-за малого и сомнительного эффекта. Применение препарата целесообразно при сочетании бронхиальной астмы с поражением артерий нижних конечностей (облитерирующий эндартериит, атеросклероз).

[14], [15],

Ингибирование лейкотриенов и ФAT

Ингибирование лейкотриенов и ФАТ (угнетение синтеза и блокирование их рецепторов) - новое направление в лечении бронхиальной астмы.

Лейкотриены играют важную роль в обструкции дыхательных путей. Они образуются в результате воздействия ферментов 5-липоксигеназ на арахидоновую кислоту и продуцируются тучными клетками, эозинофилами и альвеолярными макрофагами. Лейкотриены вызывают развитие воспаления в бронхах и бронхоспазм. Ингибиторы синтеза лейкотриенов уменьшают бронхоспаетический ответ на воздействие аллергенов, холодного воздуха, физического напряжения и аспирина у больных бронхиальной астмой.

В настоящее время изучена эффективность трехмесячного лечения больных бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения зилеутоном - ингибитором 5-липоксигеназ и синтеза лейкотриенов. Установлен выраженный бронходилатирующий эффект зилеутона при приеме его внутрь в дозе 600 мг 4 раза в день, а также значительное уменьшение частоты обострений астмы и частоты использования ингаляционных бета2-агонистов. В настоящее время за рубежом проходят клинические испытания антагонисты рецепторов лейкотриенов accolote, pranlukast, singulair.

Использование антагонистов ФАТ приводит к снижению содержания эозинофилов в бронхиальной стенке и уменьшению реактивности бронхов в ответ на контакт с аллергеном.

Антиоксидантная терапия

В патохимической стадии патогенеза бронхиальной астмы происходит также активация перекисного окисления липидов и образование перекисей и свободных радикалов, поддерживающих аллергическое воспаление бронхов. В связи с этим оправдано применение антиоксидантной терапии. Использование антиоксидантов предусмотрено рекомендациями Европейского общества по диагностике и лечению обструктивных заболеваний легких, но следует отметить, что эта терапия не решила проблемы бронхиальной астмы, назначается она в межлриступном периоде.

В качестве антиоксиданта применяется витамин Е (токоферола ацетат) в капсулах по 0.2 мл 5% масляного раствора (т.е. 0.1 г) 2-3 раза в день в течение месяца. Можно применять токоферола ацетат по 1 мл 5% раствора (50 мг) или 1 мл 10% раствора (100 мг) или 1 мл 30% раствора (300 мг) внутримышечно 1 раз в день. Рекомендуется также аевит в капсулах (сочетание витаминов А и Ε ), назначается по 1 капсуле 3 раза в день в течение 30-40 дней. Витамин Ε обладает также иммунокорригирующим действием.

Антиоксидантным действием обладает также витамин С (аскорбиновая кислота). Значительное его количество имеется в жидкости, располагающейся на внутренней поверхности бронхов и альвеол. Витамин С защищает клетки бронхопульмональной системы от оксидантного повреждения, снижает гиперреактивность бронхов, уменьшает выраженность бронхоспазма. Назначается витамин С по 0.5-1.0 г в сутки. Более высокие дозы могут стимулировать перекисное окисление липидов за счет восстановления железа, участвующего в образовании гидроксил-радикалов.

В качестве антиоксиданта используют также соединения селена, который входит в состав фермента глютатионпероксидазы, инактивирующего перекиси. У больных бронхиальной астмой обнаружен дефицит селена, что способствует снижению активности глютатионпероксидазы - ключевого фермента антиоксидантной системы. Применение селенистокислого натрия в суточной дозе 100 мкг в течение 14 недель значительно уменьшает клинические проявления бронхиальной астмы. С. А. Сюрин (1995) рекомендует сочетанное применение селенистокислого натрия (2-2.5 мкг/кг сублингвально), витамина С (500 мг/сутки), витамина Ε (50 мг/сутки), что значительно снижает перекисное окисление липидов.

Антиоксидантом является также ацетилцистеин. Он является отхаркивающим средством, способен деацетилироваться с образованием цистеина, который участвует в синтезе глютатиона.

Ультрафиолетовое облучение крови, снижает перекисное окисление липидов, нормализует активность антиоксидантной системы, улучшает клиническое течение бронхиальной астмы, уменьшает выраженность бронхиальной обструкции, позволяет уменьшить количество принимаемых бронхолитиков.

Показания для назначения антиоксидантов при бронхиальной астме:

• недостаточная активность традиционного медикаментозного лечения;
• лечение и профилактика острых респираторных инфекций;
• профилактика сезонных обострений астмы (зимой, весной), когда существует наибольший дефицит витаминов и микроэлементов;
• астматическая триада (при этом рекомендуется УФО крови).

[16], [17], [18]

Экстракорпоральная иммунофармакотерапия

Экстракорпоральная иммунофармакотерапия заключается в обработке лекарственными препаратами (преднизолоном, витамином В12, диуцифоном) мононуклеаров, выделенных из крови больных, с последующей реинфузией клеток. В результате такого воздействия снижается гистамино-высвобождающая активность мононуклеаров и стимулируется синтез интерлейкина-2.

Показания к экстракорпоральной иммунофармакотерапии:

• кортикозависимая атоническая бронхиальная астма;
• сочетание атопической бронхиальной астмы с атоническим дерматитом, аллергическим риноконъюнктивитом.

[19]