Мази для открытых ран

Цель современного ухода за открытой раной - быстро восстановить кожный барьер, уменьшить боль, предотвратить инфекцию и рубцовые деформации. Базовые шаги неизменны: адекватная ирригация, щадящее удаление загрязнений, поддержание влажной раневой среды и защита повязкой. Ключевой вывод последних лет: для неосложнённых острых ран достаточно увлажняющего барьерного средства на основе петролатума и правильной повязки, а рутинное применение антибактериальных мазей не даёт преимуществ и повышает риск аллергии. [1]

Понятие «влажное заживление» означает контроль испарения и микроклимата под повязкой, что ускоряет эпителизацию и снижает частоту корок. Простая барьерная мазь на основе петролатума создаёт окклюзионный слой, уменьшая обезвоживание раневой поверхности, и в ряде исследований не уступает, а иногда превосходит комбинированные антибактериальные мази по скорости эпителизации и частоте инфекций. [2]

Рутинная антибиотикопрофилактика местными антибиотиками при чистых хирургических ранах не рекомендована. Выбирают петролатум и правильную повязку, поскольку добавление антибактериальных мазей не уменьшает риск инфекций, но увеличивает вероятность контактного дерматита и селекции устойчивых штаммов. [3]

Исключение - раны с признаками поверхностной локальной инфекции либо специфические дерматологические состояния, где применяются узконаправленные препараты по назначению врача. При этом систематические обзоры для хронических язв подчёркивают: антибиотики используют только при клинических признаках инфекции, а при отсутствии таковых предпочтительны антисептические решения или просто современная повязка. [4]

В клиническом мышлении удобна структура T-I-M-E для подготовки раневого ложа: ткань, воспаление и инфекция, влага, край раны. Эта рамка помогает решать, нужна ли вообще мазь, или достаточно правильной повязки, очистки и контроля факторов, тормозящих заживление. [5]

Таблица 1. Роль мазей в современном уходе за раной

Типы открытых ран и первичная оценка

Острые раны делят на ссадины, порезы, колотые повреждения, укусы и ожоги частичной толщины. Для каждой категории различаются уровень контаминации, глубина, риск задержки эпителизации и целесообразность конкретной мазевой терапии. Например, для поверхностных ссадин достаточно ирригации, петролатума и неадгезивной повязки, тогда как колотые раны и укусы требуют иной тактики и обычно не лечатся мазями в изоляции. [7]

Хронические раны включают венозные язвы голени, диабетические язвы стопы и пролежни. Для них первичен контроль причины и подготовка раневого ложа, а не «универсальная» мазь. Антибиотики назначают только при клинических признаках инфекции, тогда как при колонизации без инфекции предпочтительны местные антисептики либо современные повязки. [8]

Факторы риска инфекции и замедленного заживления: сахарный диабет, ишемия, длительная отёчность, некроз, выраженная экссудация, биоплёнка, табакокурение. Их необходимо корректировать параллельно с местной терапией, иначе эффективность любой мази снижена. [9]

Оценка на предмет поверхностной или глубокой инфекции базируется на распространённости покраснения за пределы раны, локальном тепле, нарастающей боли, лихорадке и ухудшении функции. При их наличии решается вопрос о системной антибактериальной терапии и смене местной тактики. [10]

В алгоритме T-I-M-E на этапе «влага» выбирают средства, поддерживающие сбалансированную влажность, предотвращают мацерацию и сохраняют жизнеспособный край раны. Здесь и возникает выбор между простой барьерной мазью, гидрогелем, гидрофайбером, повязкой с серебром или йодом. [11]

Таблица 2. Классификация и первый шаг

Когда достаточно простой барьерной мази, а когда нет

Для неосложнённых острых ран доказательно достаточно петролатума. Рандомизированные исследования в дерматологической хирургии показали сопоставимые или более благоприятные результаты с петролатумом по сравнению с комбинированными антибактериальными мазями, при этом риск аллергии существенно ниже. [13]

Рекомендации профессиональных сообществ подчёркивают: при чистых хирургических ранах и при обычных неосложнённых ранах рутинные местные антибиотики не нужны. Исключение составляют конкретные дерматозы и импетиго, где по назначению врача используют целевые средства. [14]

Петролатум снижает трансэпидермальную потерю воды и поддерживает влажное заживление, ускоряя эпителизацию. Для пациентов это простой, доступный и безопасный вариант, если соблюдены гигиена, правильная ирригация и защита повязкой. [15]

Если есть клинические признаки локальной поверхностной инфекции, приоритет у антисептических решений или у целевых антибиотиков по показаниям, а не у «широких» безрецептурных комбинаций. При хронических язвах без системных признаков инфекции эффективны антисептические подходы и продуманная перевязка. [16]

Наконец, аллергический контактный дерматит к бацитрацину и неомицину встречается не редко, вызывает зуд, мацерацию и ложное впечатление «ухудшения раны», что задерживает заживление. Это ещё один аргумент против рутинного использования таких мазей. [17]

Таблица 3. Где петролатум - выбор первой линии

Антисептики и антибактериальные мази: где доказательства сильнее

Повиодон-йод в низких концентрациях и йод на носителе кадексомера для хронических ран показали улучшение показателей заживления и контроля бионагруза в ряде обзоров и метаанализов, особенно при мокнущих язвах и подозрении на биоплёнку. Выбор формы и концентрации делает специалист с учётом локализации и сопутствующих факторов. [19]

Серебросодержащие решения неоднородны. Для хронических ран часть данных поддерживает пользу современных серебросодержащих повязок, однако универсальные рекомендации затруднены. В отношении крема с сульфадиазином серебра на ожогах убедительные обзоры указывают на замедление эпителизации по сравнению с современными повязками и мёдом, что ограничивает его роль. [20]

Местные антибиотики целесообразны точечно, когда есть узкая задача и подтверждённая поверхностная бактериальная инфекция. Примеры - импетиго с назначением мупироцина по схеме или редкие случаи поверхностной колонизации, где системная терапия не требуется. При обычных острых ранах без инфекции эти средства не применяют. [21]

Для венозных язв голени и других хронических ран антибактериальные препараты назначают только при симптомах инфекции. Иначе назначение системных и местных антибиотиков увеличивает риски без улучшения исходов. Приоритет за контролем отёка, компрессионной терапией и современными повязками, при необходимости - антисептическими решениями. [22]

Комбинированные безрецептурные мази с бацитрацином и неомицином не показали преимущества над петролатумом и имеют значимую аллергенность. Их рутинное применение в профилактических целях небезопасно и неэффективно. [23]

Таблица 4. Антисептики и антибиотики: краткая сравнительная характеристика

Особые ситуации: ожоги, хронические язвы, укусы, колотые раны

При ожогах частичной толщины современная практика смещается в пользу влажных повязок и медовых повязок медицинского класса, которые сокращают время заживления и дискомфорт по сравнению с кремом с сульфадиазином серебра. Последний сохраняет нишевую роль, однако всё чаще уступает современным материалам. [25]

При венозных язвах голени фундамент - компрессионная терапия и контроль отёка. Антибиотики назначают только при явной инфекции. Среди местных решений лучшую доказательную поддержку имеют повязки и антисептики, включая кадексомер-йод, при корректной общей тактике. [26]

При диабетических язвах стопы и пролежнях критичны разгрузка, удаление некротических тканей, контроль гликемии и влажной среды. Системные антибиотики - только при клинической инфекции. Местные антисептики и современные повязки применяют как часть комплексной схемы под контролем специалиста. [27]

Укусы животных и колотые раны требуют оценки на предмет вовлечения глубоких структур, профилактики столбняка и часто системной антибактериальной терапии. Мази здесь не являются самостоятельным решением, а неверная тактика повышает риск поздних осложнений. [28]

У пациентов с выраженной экссудацией мазевые формы часто уступают впитывающим и гидрофайберным повязкам, которые лучше управляют влагой и сокращают мацерацию краёв. Выбор делается исходя из баланса влаги и удобства перевязок. [29]

Таблица 5. Тактика по клиническим ситуациям

Безопасность: аллергия, системные риски и частые ошибки

Аллергический контактный дерматит к бацитрацину и неомицину встречается часто, клинически проявляется зудом, эритемой, везикулами и задержкой эпителизации. При появлении таких признаков местные антибиотики немедленно отменяют, переходят на барьерные и антисептические решения. [31]

Повиодон-йод при длительном и обширном нанесении может повышать йодную нагрузку, поэтому при длительных курсах и больших площадях применяют осторожно, особенно у пациентов с заболеваниями щитовидной железы и у маленьких детей. Низкие концентрации и короткие курсы уменьшают риск. [32]

Сульфадиазин серебра, несмотря на антибактериальные свойства, в ряде обзоров ассоциируется с замедлением эпителизации и большей частотой инфекций по сравнению с современными повязками. Его применяют селективно, чаще в условиях стационара или по строгим показаниям. [33]

Частая ошибка - «мазать на всякий случай». Для чистых острых ран рутинные антибиотики местно не улучшают исходы, но увеличивают риск сенсибилизации. При хронических язвах без признаков инфекции антибиотики любой формы не показаны. [34]

Вторая частая ошибка - выбор мази при выраженно мокнущей ране, где нужны впитывающие решения. Третья ошибка - редкая смена повязки при обильной экссудации, что ведёт к мацерации краёв и расширению дефекта. Здесь уместен пересмотр подбора повязок и режима перевязок. [35]

Таблица 6. Красные флаги безопасности

Пошаговый алгоритм выбора

Шаг 1. Оценить тип раны, глубину, признаки инфекции и факторы риска замедленного заживления. Использовать рамку T-I-M-E для структурирования решения. [37]

Шаг 2. Для чистых неосложнённых острых ран выполнить ирригацию, нанести тонкий слой петролатума, закрыть неадгезивной повязкой и обеспечить защиту от травмирования. Перевязки выполнять по влажности и комфорту, обычно ежедневно в первые дни. [38]

Шаг 3. При подозрении на локальную поверхностную инфекцию рассмотреть антисептические решения с доказанной безопасностью и назначение целевых антибиотиков только при подтверждённой необходимости. Избегать безрецептурных комбинаций с высокой аллергенностью. [39]

Шаг 4. Для хронических язв корректировать причину, готовить раневое ложе, подбирать повязки по балансу влаги. Антибиотики назначать только при симптомах инфекции. При необходимости рассмотреть кадексомер-йод и другие антисептики. [40]

Шаг 5. Пересматривать тактику, если через 2-3 дня нет улучшения, усиливается боль, растёт покраснение за пределы раны, повышается температура или появляется зловонный экссудат. Эти признаки требуют повторной оценки и, возможно, системной терапии. [41]

Таблица 7. «Быстрое дерево решений» по мазям

Ответы на частые вопросы

Нужно ли мазать «на всякий случай» антибактериальной мазью?
Нет, при чистых острых ранах это не снижает риск инфекций и повышает риск аллергии. Предпочтение у петролатума и правильной повязки. [43]

Помогают ли «серебряные» кремы лучше, чем современные повязки?
Для крема с сульфадиазином серебра показано замедление эпителизации по сравнению с рядом современных решений, поэтому он утрачивает роль первой линии. [44]

Когда уместен йод?
При подозрении на биоплёнку и хронических мокнущих ранах, особенно в форме кадексомер-йода. Важно учитывать концентрацию, площадь и длительность применения. [45]

Чем доказательно хорош петролатум?
Ускоряет эпителизацию, поддерживает влажную среду, сопоставим по профилактике инфекций, при этом существенно меньше аллергизирует. [46]

Какой главный ориентир при выборе?
Оценка типа раны и признаков инфекции плюс рамка T-I-M-E: ткань, воспаление и инфекция, влага, край. [47]

Таблица 8. «Что делать дома» при неосложнённой ране

Ключевой вывод

Для большинства неосложнённых острых открытых ран достаточно ирригации, петролатума тонким слоем и правильной повязки. Антибактериальные мази не применяются рутинно, а при хронических ранах без клинических признаков инфекции антибиотики не показаны. В особых ситуациях уместны современные антисептические решения и повязки, а выбор определяется оценкой по рамке T-I-M-E и клиническими признаками инфекции. [49]