Методы исследования крови

Несмотря на бесспорную важность данных, полученных с помощью специальных методов, общепринятые методы клинического обследования больного также могут дать ценные сведения.

Жалобы

У большей части больных жалобы носят неспецифический характер и сводятся чаще к общей слабости, головным болям, одышке, болям в области живота, кровоточивости. Нередко отмечаются повышение температуры тела (от субфебрилитета до лихорадки, сопровождающейся ознобами, потами), потеря аппетита и похудание (также распространенные симптомы многих заболеваний различных органов и систем). Выраженная анемия - характерное проявление повышенной кровопотери при заболевании крови, но нередко следствие повторных кровотечений при язвенной болезни желудка, геморрое, гинекологической патологии.

Похудание, часто сочетающееся с потерей аппетита, особенно выражено при злокачественных заболеваниях крови (лейкозы, лимфомы). Иногда отмечается своеобразное изменение (извращение) вкуса и обоняния - например, пристрастие к употреблению мела, угля, запаху бензина, что наблюдается у больных с железодефицитной анемией (хлороз).

Лихорадка - частое проявление как самих гематологических заболеваний, так и их инфекционных осложнений. Субфебрилитет затяжного характера наблюдается при различных анемиях, высокая лихорадка - типичный признак острого лейкоза и лимфогранулематоза. Обычно лихорадку такого происхождения сопровождают профузные поты, ознобы, похудание, выраженные общая слабость и недомогание.

Жалобы на кровоточивость, проявляющуюся геморрагическими высыпаниями на коже, кровотечениями из носа, желудочно-кишечными и маточными кровотечениями, достаточно типичны при заболеваниях крови.

Значительное увеличение печени и селезенки может проявляться болями, растяжением капсулы, особенно если увеличение органа происходит быстро.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Анамнез заболевания

При изучении анамнеза заболевания очень важно выяснить возможные причины болезни. В связи с этим следует иметь в виду, что нередко изменения крови носят вторичный характер и являются одним из признаков заболевания других органов и систем. Особое внимание обращают на возможные гематологические эффекты принимавшихся ранее лекарственных препаратов, в том числе по собственной инициативе пациента - при широко распространенном самолечении анальгетиками, слабительными, транквилизаторами.

При уточнении семейного анамнеза важно выяснить наличие у родственников больного желтухи, анемии, желчнокаменной болезни (наследственный гемолиз), при кровоточивости следует {спрашивать об аналогичных проявлениях у близких родственников, важно установить факт смерти братьев и сестер в раннем детстве. Распространенность заболевания среди родственников-мужчин в разных поколениях особенно характерна для гемофилии.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Физические методы исследования крови

Физическое исследование проводится в полном объеме, включая элементы общего осмотра и изучение отдельных органов и систем.

Кожа и слизистые оболочки могут быть изменены в связи с непосредственным изменением свойств крови, протекающей через капилляры, а также отложением в коже пигментов.

Бледность бывает обусловлена анемизацией, а покраснение кожи - эритроцитозом, хотя преходящая бледность может быть связана с воздействием холода, а эритематозный цвет лица - с частым употреблением алкоголя, действием как низкой, так и высокой температуры и т. д. Более надежный признак анемии и эритроцитоза - бледный цвет слизистых оболочек и ногтевых лож. Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек нередко бывает при гемолизе.

Петехии и экхимозы - кровоизлияния на коже вследствие васкулита или нарушений свертывания крови.

Следы расчесов, связанные с зудом, характерны для лимфогранулематоза.

Изменение формы ногтей, их утолщение, появление исчерченности - признаки дефицита железа.

Появление язв на слизистой оболочке рта характерно для агранулоцитоза. При лейкозах возможны инфильтрация десен, их гиперемия, кровоточивость. Язык со сглаженными сосочками встречается при железодефицитной и пернициозной анемиях.

Лимфатические узлы часто вовлекаются в патологический процесс. Целесообразно последовательное ощупывание лимфатических узлов, начиная с затылочных, затем пальпируют поднижнечелюстные, подподбородочные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые. Пальпация должна проводиться мягкими круговыми движениями кончиков пальцев. Обращают внимание на их величину, консистенцию, болезненность. Увеличение шейных и надключичных узлов может носить регионарный характер (чаще при тонзиллите и наличии кариозных зубов). Узлы, расположенные в области грудной клетки у корней легких, могут выявляться рентгенологически, а в брюшной полости - с помощью компьютерной томографии или ультразвукового исследования. Увеличение лимфатических узлов характерно для лейкозов, прежде всего хронического лимфолейкоза, а также лимфогранулематоза.

Изменения костей встречаются достаточно часто. Боли в костях могут быть как генерализованными (при лейкозах), так и локализованными (при миеломной болезни и метастазах в кости). Целесообразно проводить ощупывание поверхности костей для выявления возможных очагов заболеваний.

Увеличение печени обнаруживают с помощью как физических (пальпация, перкуссия), так и инструментальных методов (ультразвуковое исследование и компьютерная томография). Гепатомегалия выявляется при лейкозах, гемолизе.

Исследование селезенки имеет очень важное значение. Наиболее надежным методом выявления увеличенной селезенки является ее пальпация. Перкуторно увеличение этого органа менее доказательно (см. главу, посвященную заболеваниям печени). В норме селезенка не прощупывается. Обращают внимание на величину селезенки, ее консистенцию, болезненность. При выраженной спленомегалии нижний полюс может далеко выступать из-под левой реберной дуги. Иногда целесообразно прощупывать селезенку в положении как на правом боку, так и на спине.

В левом верхнем квадранте живота может прощупываться образование, связанное с другими органами (почка, левая доля печени, поджелудочная железа, толстая кишка). Иногда отличить их от селезенки бывает сложно, и в этих случаях следует использовать ультразвуковое исследование и другие инструментальные методы для идентификации пальпируемого образования.

При заболеваниях крови часто поражается нервная система, особенно при дефиците витамина В12, лейкозах и геморрагических диатезах.

Дополнительные методы исследования

При заболеваниях кроветворной системы используют следующие специальные методы исследования: общий клинический анализ крови, исследование пунктатов костного мозга, лимфатического узла, селезенки. Используют гистологические, цитохимические, цитогенетические, рентгенологические, ультразвуковые, радиоизотопные методы исследования.

При общем анализе крови определяют содержание гемоглобина, число эритроцитов, другие показатели, часто лейкоцитов, тромбоцитов, подсчитывают лейкоцитарную формулу, определяют СОЭ. Этот анализ может быть дополнен определением числа ретикулоцитов.

Обычно исследуют капиллярную кровь, получаемую при уколе в мякоть IV пальца левой руки, или кровь из локтевой вены. При этом используют иглы-скарификаторы, которые затем моют и стерилизуют кипячением или помещая на 2 ч в сушильный шкаф при температуре 180 °С.

Кожу в месте укола протирают ватным тампоном, смоченным спиртом, затем эфиром. Укол лучше производить на глубину 2-3 мм.

Кровь желательно брать утром натощак. Однако при необходимости анализ крови может быть проведен в любое время суток.

Методы определения уровня гемоглобина, подсчета эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, а также лейкоцитарной формулы рассматриваются подробно в специальных изданиях, включающих и описание современных способов подсчета этих частиц с помощью специальных электронных счетчиков («Целлоскоп», «Культер»).

Несмотря на огромную важность исследования периферической крови, необходимо подчеркнуть, что результаты общего анализа крови следует оценивать только в совокупности со всеми другими клиническими данными, особенно при динамическом наблюдении за больным.

Увеличение в крови числа эритроцитов (эритроцитоз) может быть кратковременным (например, при большой физической нагрузке, в условиях горной местности) или носить более длительный характер (хроническая легочная недостаточность, врожденные пороки сердца, эритремия, опухоли почки). Обычно и в том, и в другом случае отмечается увеличение содержания гемоглобина.

Число эритроцитов и уровень гемоглобина уменьшаются при анемиях (особенно быстро при выраженном гемолизе, кровотечениях), а также при острых и хронических инфекциях (грипп, сепсис и т.д.), хронической почечной недостаточности и, конечно, под воздействием различных лекарственных средств (левомицетин, цитостатики и др.). При ряде указанных ситуаций отмечаются изменение числа ретикулоцитов; их уменьшение при апластической, железодефицитной и мегалобластной анемиях, лейкозах; их увеличение при гемолизе, острой постгеморрагической анемии; представляет клинический интерес появление значительного ретикулоцитоза при динамическом наблюдении спустя несколько дней после назначения витамина В₁₂ в случае пернициозной анемии (ретикулоцитарный криз на 7-10-й день лечения).

Признаком недостаточного созревания эритроцитов служит появление в эритроцитах так называемой базофильной зернистости, что особенно характерно для анемии, связанной со свинцовой интоксикацией. При нарушениях эритропоэза в периферической крови могут обнаруживаться содержащие ядра клетки красного ростка - нормобласты.

Большое клиническое значение имеют такие чаще встречающиеся морфологические изменения эритроцитов крови, как наличие эритроцитов разной величины (анизоцитоз), что может сочетаться с изменениями их формы (пойкилоцитоз), преобладание эритроцитов малых микроцитоз) или больших (макроцитоз) размеров (соответственно менее 6 мкм или более 8 мкм при нормальном среднем диаметре эритроцита 7,2 мкм). Определение диаметра эритроцитов позволяет производить графическую регистрацию распределения эритроцитов по величине в виде так называемой кривой Прайса-Джонса, на которой особенно наглядно выявляется микро- и макроцитоз. Обычно при этих состояниях отмечается изменение содержания гемоглобина в эритроцитах, определяемое по цветовому показателю (или, что становится более распространенным, по весовому содержанию гемоглобина в эритроцитах - отношению содержания гемоглобина в 1 л крови к числу эритроцитов в этом же объеме, при этом в норме в одном эритроците содержится 27-33 нг гемоглобина). При микроцитозе выявляется снижение, при макроцитозе - увеличение содержания гемоглобина в одном эритроците. Так, наиболее распространенная железодефицитная анемия обычно сопровождается микроцитозом и сниженным содержанием гемоглобина в одном эритроците.

Важно определять соотношение между объемом эритроцитов и объемом плазмы - этот показатель получил название гематокритного числа, или гематокрита. Созданы специальные центрифуги, в которые помещают гематокритную трубку. В результате исследования определяют, какую часть крови составляют эритроциты. Электронно-автоматическим методом с помощью аппаратов «Культер» и «Целлоскоп» гематокрит измеряется одновременно с подсчетом среднего объема эритроцита и общего объема эритроцитов, после чего, зная объем крови, определяется гематокрит. При сгущении крови (при рвоте, поносе, других ситуациях с большой потерей жидкости) объем эритроцитов увеличивается за счет уменьшения объема плазмы.

Большое клиническое значение имеют результаты исследования лейкоцитов - общее количество лейкоцитов и процентное содержание отдельных их форм.

Уже само по себе изменение общего числа лейкоцитов как в сторону увеличения (лейкоцитоз), так и в сторону уменьшения (лейкоцитопения, лейкопения) может быть важным диагностическим признаком, ценность которого возрастает при повторных исследованиях крови (нарастание этих изменений, безусловно, свидетельствует о прогрессировании процесса). Но особенно велико значение сочетанного с этим исследования лейкограммы - лейкоцитарной формулы (процентного содержания в периферической крови отдельных форм лейкоцитов), поскольку именно лейкоциты раньше и быстрее других элементов крови реагируют на внешние и внутренние изменения. Лейкоцитоз характерен для острых бактериальных инфекций. При этом сдвиг формулы влево - увеличение содержания молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных), появление юных нейтрофилов указывает на раннюю стадию процесса. Высоким нейтрофильным лейкоцитозом отличаются локализованные воспалительные процессы (абсцессы легких и т.д.), в том числе с развитием некроза ткани (ожоги, инфаркт миокарда), злокачественные опухоли в период распада, а также ревматизм, эндогенные и экзогенные интоксикации (уремия, диабетический ацидоз, отравления грибами и т.п.), лекарственные воздействия (кортикостероиды). Особо следует назвать миелопролиферативные заболевания (хронический миелолейкоз, эритремия), при которых, кроме лейкоцитоза, имеются также изменения лейкоцитарной формулы. Лейкемоидные реакции напоминают изменения крови при лейкозах (значительный лейкоцитоз с «омоложением» формулы), но при этом носят реактивный характер, будучи связаны, например, с опухолями.

Эозинофилия встречается при аллергии (бронхиальная астма, лекарственная непереносимость), паразитарных инвазиях (трихинеллез, аскаридоз и т. д.), заболеваниях кожи (псориаз, пузырчатка), опухолях, других заболеваниях (узелковый периартериит); базофилия - при миелолейкозе, эритремии; при редкой болезни - мастоцитозе имеется инфильтрация этими клетками различных органов; моноцитоз наблюдается при инфекционном эндокардите, туберкулезе, системных заболеваниях (системная волчанка, ревматоидный артрит).

Лимфоцитоз характерен для вирусных и хронических бактериальных инфекций, лимфатического лейкоза, лимфом.

Лейкопения - характерный признак некоторых инфекций (прежде всего вирусных), воздействия ионизирующей радиации, многих лекарственных средств (прежде всего иммунодепрессантов), аплазии костного мозга, аутоиммунных системных заболеваний (системная красная волчанка и др.), перераспределения и секвестрации лейкоцитов в органах (анафилактический шок, синдром Фелти, спленомегалия различного происхождения). Особо следует назвать агранулоцитоз, который может быть миелотоксическим (радиация, цитостатические средства) и иммунным (системная красная волчанка, лекарственные поражения).

Качественные изменения лейкоцитов имеют меньшее клиническое значение. Токсическая грануляция нейтрофилов наблюдается при тяжелых инфекциях и токсикозах. LE-клеточный феномен наблюдается при системной красной волчанке и включает в себя появление «волчаночных клеток» (LE-клеток) - нейтрофильных лейкоцитов, включающих фагоцитарный гомогенный ядерный материал. Кроме того, появляются гематоксилиновые тела (ядерный материал) и «розетки» - образования из нейтрофилов, кольцом окружающих ядерный материал.

СОЭ в наибольшей степени зависит от белкового состава плазмы крови, особенно от содержания фибриногена, иммуноглобулинов. При этом степень ускорения зависит от взаимоотношения в содержании некоторых белков. Особенно заметно СОЭ увеличивается при появлении в плазме белков - парапротеинов, что характерно, например для миеломной болезни. В настоящее время парапротеины можно идентифицировать.

Влияют на СОЭ также рН плазмы (при ацидозе снижается, при алкалозе повышается), при анемии СОЭ повышается, при эритроцитозе - замедляется.

Исследование костного мозга широко используется в клинической практике. Материал для его изучения получают при пункции губчатых костей, обычно грудины в области верхней трети тела (стернальная пункция), подвздошной кости (трепанобиопсия). Необходимость этих исследований возникает при разнообразных ситуациях: анемия, природа которой осталась неясной (несмотря на различные неинвазивные исследования); лейкозы, панцитопении, опухолевый процесс (для исключения или подтверждения метастазов).

Цитохимическое исследование лейкоцитов используется для идентификации, в частности, опухолевых поражений крови. Особое значение имеют различия гранул в некоторых типах гранулоцитов на разных этапах их дифференцировки, что особенно эффективно выявляется с помощью моноклональных антител к белкам мембран, которые позволяют легче различить субпопуляции лимфоцитов. Исследуют кровь больных на содержание в лейкоцитах пероксидазы, щелочной фосфатазы, эстераз и ряда других ферментов.

Цитогенетическое исследование проводится для выявления аномалии количества и морфологии хромосом клеток. Так, хорошо известно появление филадельфийской хромосомы при хроническом миелолейкозе.

Исследование геморрагического синдрома бывает также важно, поскольку нарушения свертывания крови с развитием кровоточивости могут быть связаны с недостатком числа тромбоцитов, изменением свертываемости вследствие нарушения содержания в крови гуморальных факторов свертывания, патологической «ломкостью» сосудов.

Клинические проявления геморрагического синдрома позволяют иногда предположить его причины. Так, петехии (мелкие кровоизлияния на коже) чаще связаны с недостатком числа тромбоцитов или повреждением сосудистой стенки, большие подкожные кровоизлияния (экхимозы) позволяют предположить нарушение свертываемости крови вследствие болезни печени, гемартрозы указывают на гемофилию.

Сочетание мелких петехий и экхимозов возможно в связи с наличием сосудистого поражения, скорее всего иммунокомплексной природы.

Телеангиэктазии на губах и слизистых оболочках могут объяснить кровохарканье, кишечное кровотечение, гематурию.

В процессах свертывания крови важную роль играют циркулирующие в крови тромбоциты, которые образуются из костномозговых мегакариоцитов.

Подсчет количества тромбоцитов производится в мазке крови на 1000 эритроцитов. Зная число эритроцитов в 1 мкл крови, выявляют и число тромбоцитов. Используются также электронно-автоматические счетчики типа «Целлоскоп» и «Культер».

Уменьшение числа тромбоцитов (тромбоцитопения) и обусловленная этим кровоточивость развиваются значительно чаще тромбоцитоза и встречаются при болезни Верльгофа, аутоиммунных, лекарственных, радиационных воздействиях.

Состояние тромбоцитарно-микроциркуляторного гемостаза отражают такие показатели, как длительность кровотечения по Дуке I и ретракция кровяного сгустка.

Резистентность капилляров оценивается с помощью «симптома щипка»: на месте щипка появляется кровоизлияние. Аналогичное значение имеет «симптом жгута»: на плечо накладывается манжетка тонометра на 3 мин при давлении 50 мм рт. ст., при положительном симптоме появляется значительное количество петехий.

С помощью специальных приборов возможно изучение таких свойств тромбоцитов, как агрегация и адгезия.

Коагуляционный гемостаз характеризуется интегральным показателем коагуляции - временем свертывания цельной крови. Клиническое значение имеет также определение тромбинового и протромбинового времени, протромбинового индекса, ряда других показателей.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]