Микроларингоскопия

В настоящее время для визуального исследования гортани широко используется микроларингоскопия, метод точного распознавания и дифференциальной диагностики, а также микроларингохирургических вмешательств при различных заболеваниях гортани. Как отмечает директор оториноларингологической больницы Марбургского университета им. Филипс (Германия) проф. д-р Оскар Клейнзассер (O. Kleinsasser), этот метод зарекомендовал себя при выявлении злокачественных опухолей гортани на ранней стадии. По утверждению О. Клейнзассера, микроларингоскопия и микроларингохирургия предполагают наличие у исполнителя соответствующих знаний и умений, а также немалого практического опыта для успешного и безопасного их применения. Эти исследования и операции проводятся не так легко, как зачастую полагают врачи с недостаточным опытом и операторскими способностями. Поэтому число необратимых повреждении гортани вследствие неправильных вмешательств и сегодня еще достаточно велико.

Для проведения микроларингоскопии применяются различные ларингоскопы. Так, рутинным методом диагностики в настоящее время является так называемая луповая ларингоскопия, при которой используется телеларингоскоп с цилиндрическими линзами, обеспечивающими не только отличное освещение гортани и гортаноглотки, но и получение слегка увеличенного изображения.

Более удобными для осмотра труднодоступных участков гортани является волоконно-оптический ринофаринголарингоскоп. Этот инструмент рекомендуют применять, в частности, при расстройствах функций гортани. Специальные дополнительные окуляры на операционном микроскопе, особенно при использовании так называемой секционной оптики, позволяют вести параллельное наблюдение за ходом операции и документировать ее ход при помощи видеокамеры или фотоаппарата, снабженного автоматическим экспонометром. Освещение гортани осуществляется только галогеновой лампой («холодным» светом) операционного микроскопа либо с помощью управляемого микрокомпьютером импульсного осветительного прибора.

Показания к микроларингоскопии

Показаниями к микроларингоскопии служат сомнительные случаи при диагностике предопухолевых состояний гортани и необходимость взятия биопсии, а также для хирургического устранения дефектов, нарушающих голосовую функцию. Микроларингоскопия и тем более прямая ларингоскопия противопоказаны у больных с тяжелыми нарушениями сердечной деятельности и кровообращения (брадиаритмия, послеинфарктное состояние), при которых каждый наркоз связан с повышенным риском. Микроларингоскопия практически невыполнима при значительных патологических изменениях в области ШОП, не позволяющих контрактуре или тризме, препятствующих открыванию рта и введению ларингоскопа в гортань.

Применение микроларингоскопии требует проведения эндотрахеального наркоза с использованием интубационного катетера малого калибра. Струйная ИВЛ показана лишь в особо стесненных анатомических условиях.

Методика проведения микроларингоскопии предусматривает ряд этапов, включающих следующие позиции.

Придание больному правильного положения

О. Клензассер рекомендует следующий способ укладки пациента: пациент должев лежать на горизонтальном столе на спине; не следует применять препятствующие движений головы чашеобразные подголовники, а голова не должна свисать. После интубации трахеи и вставления защитных накладок для зубов наклоняют голову полностью релаксированиого пациента как можно дальше в дорсальном направлении. Только убедившись в том, что губы и язык пациента не ущемлены, вводя ларингоскоп коническим концом вперед, вплоть до голосовой щели, следуя интубационному катетеру. Интубационный катетер должен находится дорсальнее ларингоскопа, в заднее «комиссуре», при манипуляциях в области этой комиссуры он должен находится в переднее комиссуре. Ларингоскоп следует продвигать осторожно, избегая рычажных движений. При оптимальной установке ларингоскопа обеспечивается неограниченный обзор голосовых складок от передней комиссуры до голосовых отростков черпаловидных хрящей. При установке ларингоскопа с нагрудной опорой следует избегать чрезмерного давления ларингоскопа на гортань. Чтобы добиться лучшего обзора ее полости, следует попросить ассистента потеснить гортань кзади. Для детального осмотра боковое поверхности гортани можно таким же способе» сместить ее в сторону.

При особо трудном доступе, например, длинных зубах, выраженной верхней прогнатии, ригидности затылочных мышц, ларингоскоп вводят в гортань слегка наискось от угла рта, поворачивая наклоненную в дорсальном направлении голову пациента влево или вправо.

После фиксации ларингоскопа в желаемой позиции извлекают световод и устанавливают операционный микроскоп в рабочее положение. После отсасывания слизи осматривают полость гортани при разных увеличениях. До начала оперативного вмешательства производят фотодокументирование выявленных патологических изменений через операционный микроскоп.

Видеомикроларингоскопия

Все более широкое распространения в последние годы получает метод видеомикроларингоскопия как наиболее качественный при диагностике различных эндоларингеальных заболеваний и микрохирургии гортани. Впервые микрохирургия гортани с применением видеомикроларингоскопии была введена в практику в 1989 г. Принцип этого метода заключается в применении миниатюрной видеокамеры, позволяющей визуализировать под разными углами зрения на экране монитора эндоскопическую картину гортани и производить хирургические вмешательства, руководствуясь «картинкой», получаемой на экране в значительно увеличенном виде, что при известных навыках значительно облегчает проводимые манипуляции и повышает эффективность операции. Как отмечает проф. Дж. Томэссии, один из пионеров микрохирургии гортани, при видеомикроларингоскопии обеспечиваются лучшие условия для осмотра передней комиссуры гортани и ее вестибулярного отдела, при этом создаются возможности прекрасного обзора этого полого органа даже у лиц, у которых осмотр затруднен из-за ряда непреодолимых обстоятельств: короткая шея, тучность, детский возраст и др. Кроме того, при видеомикроларингоскопии возможна фото- и видеодокументация эндоскопической картины гортани и проводимого хирургического вмешательства, обеспечивающие высококачественные наглядные материалы как учебные пособия. Использование экрана монитора во время хирургического вмешательства позволяет руководить ходом операции, что представляется чрезвычайно важным для обучения молодых специалистов.